УДК 616.329-089.86-08

© Трофимов Д.Н., 2013

Поступила 11.03.2013 г.

Д.Н. ТРОФИМОВ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Республиканский клинический онкологический диспансер,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Рассмотрены новые методы лечения и реабилитации больных с рубцовыми стенозами пищеводных анастомозов. Приведены реабилитационные меры, основанные на использовании эндоскопии.

Ключевые слова: реабилитация, рубцовые стенозы пищеводных анастомозов, эндоскопические методы.

Цель исследования. Разработка и внедрение новых методов лечения и реабилитации больных с рубцовыми стенозами пищеводных анастомозов.

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной онкологии является профилактика и лечение послеоперационных рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стенозов пищеводных анастомозов, частота которых колеблется в пределах 9-33 %. Эти тяжелые осложнения имеют свои клинические и патогенетические особенности. Рубцовые сужения пищевода и пищеводных анастомозов приводят к нарушению питания пациентов, водно-электролитного баланса, к астенизации и потере возможности восстановления трудоспособности. Становится актуальной проблема реабилитации таких больных. Высокий уровень развития эндоскопии позволяет широко использовать при проведении реабилитационных мер современные эндоскопические методы диагностики и лечения стриктур пищеводных анастомозов [3, 4].

Материал и методы. С целью восстановления проходимости пищевода для нормализации питания и водно-электролитного баланса нами проводятся реабилитационные меры, основанные на использовании эндоскопии:

1. С целью выбора наиболее эффективных реабилитационных мероприятий проводится диагностическая видеоэзофагогастроскопия при помощи назального эндоскопа с целью определения степени анастомозита и рубцового сужения пищеводных анастомозов. Ультратонкий назальный эндоскоп позволяет изучить состояние слизистой не только выше анастомоза, но и в самом анастомозе и ниже его. При эндоскопическом осмотре проводится дифференциальная диагностика анастомозита по типу воспаления:

а) альтеративные — эрозии, язвы, очаговые некрозы;

б) экссудативные — отек, инфильтрация, выпот фибрина;

в) пролиферативные — грануляции, рубцовые тяжи, рубцовые сужения.

2. Противовоспалительная терапия анастомозитов проводится патогенетически: при альтеративных процессах — стимуляция эпителизации, при экссудативных — назначение адсорбентов, обволакивающих средств, при пролиферативных — локальное электрохирургическое воздействие. Ее необходимость обусловлена тем, что анастомозит в виде фибрина, эрозий, грануляций, рубцовых тяжей при должной санации купируется к четвертому месяцу. В дальнейшем слизистая оболочка анастомоза эпителизируется, ее клетки восстанавливают способность продуцировать слизь, она становится сочной, лаковой, и с этого момента, несмотря на сдавление, сращения губ анастомоза и рубцевания не происходит. Следовательно, в ранний послеоперационный период необходимо постоянное динамическое наблюдение и лечение пациента.

3. Бужирование анастомозов проводится полыми бужами, в зависимости от степени сужения, размерами 27-39 Fr. За область сужения при помощи эндоскопа проводится ультратонкий проводник и затем, по проводнику, проводится буж. В отличие от слепого бужирования или бужирования под рентгенконтролем, эндоскопическое бужирование позволяет более точно подобрать размер бужа и затем оценить результат. При этом бужирование под эндоскопическим контролем позволяет избежать многих осложнений.

4. Дилятация стенозированного анастомоза гидробаллонными дилятаторами позволяет расширить просвет суженного анастомоза до значительных размеров — до 2 см. Баллонный дилятатор представляет собой катетер с раздуваемым баллоном на дистальном конце, давление в баллоне достигает при этом 2 атмосфер. В сложенном состоянии баллонный дилятатор проводится через инструментальный канал эндоскопа. Давление подводится к проксимальному концу устройства через специальный шприц, снабженный манометром.

5. Эндоскопическая дилятация рубцовых сужений пищеводных анастомозов заключается в нанесении микронасечек на слизистую оболочку суженного участка анастомоза при помощи диатермической петли, подводимой через фиброгастроскоп. Насечки наносятся по окружности анастомоза до двух-трех за один сеанс, глубина насечки не более 1-1,5 мм, экспозиция 1-2 секунды. Важным условием является поверхностный характер насечек, что обеспечивает заживление ран первичной эпителизацией. При неглубоких насечках сохраняются питающие сосуды, что предупреждает рестенозирование и позволяет избежать перфорации. На курс лечения требуется в среднем 3-4 манипуляционных сеанса в зависимости от исходного диаметра анастомоза. Интервал между сеансами составляет 3-4 дня, в период которого необходимо проводить стимуляцию эпителизации насечек путем орошения раствором 5% азотно-кислого серебра, приема облепихового масла, спиртовой настойки сосновых почек. При правильном проведении дилятации за время между сеансами наступает эпителизация насечек. К концу лечения диаметр анастомоза достигает 10-12 мм, он становится свободно проходимым для пищевого комка и гастроскопа и, вместе с тем, предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита [2].

6. Применение всех перечисленных методов в 5-10% случаев заканчивается рецидивом стеноза, что существенно затрудняет реабилитацию больного. Восстановление проходимости стенозированного анастомоза возможно путем установки биодеградирующих (рассасывающихся) саморасширяющихся стентов. В настоящее время биодеградирующий пищеводный стент SX-ELLA производится как медицинская конструкция индивидуального исполнения. Стент изготовлен из монофиламентной нити полидиоксанона, широко используемой в хирургии в качестве рассасывающегося шовного материала. Рассасывание биодеградирующего стента происходит к четвертому месяцу с момента установки. Проходимость пищевода сохраняется и после растворения стента [3, 4]

7. Диспансеризация. Патогенетические факторы возникновения рубцового сужения анастомозов, такие как анастомозит, перианастомозит, клапанный механизм сдавления и спастический компонент стеноза, особенно сильно выражены и активны в первые 4-6 месяцев после операций. В более поздние сроки, при условии диспансеризации — проведения динамического наблюдения и лечения, их патогенетический эффект значительно снижается. В частности, восстанавливается слизистая анастомоза и ее секретирующая способность, уменьшается активность перианастомозита вследствие герметизации анастомоза, снижается активность спастических явлений. Из этого следует, что активное выявление и лечение анастомозита и рубцового сужения следует проводить с 1-го до 6-го месяца по определенному графику. Первый осмотр следует производить к концу первого месяца, второй — к концу второго месяца, затем — через 4, затем 6 месяцев после операции. В последующем осмотр следует проводить по онкологическим принципам — 1 раз в три месяца [2]

Заключение. В ходе реабилитации онкологических больных, перенесших радикальные операции по поводу рака пищевода и желудка, в настоящее время активно применяются современные эндоскопические методы диагностики и лечения стриктур пищеводных анастомозов. Наш опыт показывает, что в процессе диспансерного наблюдения больных, наряду с традиционно используемым консервативным лечением, бужированием и баллонной дилятацией стриктур анастомозов, следует шире внедрять методы эндоскопической дилятации и стентирование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Трофимов Д.Н. Осложнения гастрэктомии, современные тенденции в диагностике и лечении / Д.Н. Трофимов, Ю.А. Игонин, И.Ю. Долгов // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение ПФО. — 2006, № 1. — С. 110-112.

2. Трофимов Д.Н. Эндохирургическое лечение и диспансеризация больных с рубцовыми сужениями пищеводно-кишечных анастомозов. авторореф. дис. … канд. мед. наук / Д.Н. трофимов. — Саранск. — МорГУ, 1997. — 12 с.

3. Goldin E. A new biodegradable and self-expanding stent for benign esophageal strictures [abstract] / E. Goldin [et al.] // Gastrointest Endosc. — 1996; 43:294.

4. Fry S.W. Management of a refractory benign esophageal stricture with a new biodegradable stent / S.W. Fry, D.E. Fleischer // Gastrintest Endosc. — 1997; 45:179-182.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Трофимов Дмитрий Николаевич

заведующий эндоскопическим отделением БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер», доцент кафедры хирургии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Trofimov Dmitriy Nikolaevich

head of endoscopic department BI «The Republican Clinical Oncologic Dispensary», associate professor of surgery chair at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors Training Institute» HCSD Ministry, PhD of Medicine

Address for correspondence:

Krasnaya sq. 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Теl: +7(8352) 62-66-37; Fax: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

D.N. TROFIMOV

ENDOSCOPIC METHODS OF REHABILITATION OF THE PATIENTS

WITH CICATRICIAL STENOSIS OF THE ESOPHAGEAL SHUNTS

The Republican Clinical Oncologic Dispensary,

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The article deals with new methods of therapy and rehabilitation of the patients with cicatricial stenosis of the esophageal anastomosis, the presented rehabilitation methods are based on endoscopy.

Key words: rehabilitation, cicatricial stenosis of the esophageal shunts, endoscopic methods