УДК 617.3

© Николаев Н.С., Андреева В.Э., 2013

Поступила 11.03.2013 г.

Н.С. НИКОЛАЕВ,

В.Э. АНДРЕЕВА

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ»

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования, Чебоксары

Рассматривается опыт организации ранней послеоперационной реабилитации в центре высоких медицинских технологий по профилю «Травматология и ортопедия», особое внимание уделяется применению комплексного подхода к построению системы восстановительного лечения.

Ключевые слова: реабилитация, высокотехнологичная медицинская помощь, травматология, ортопедия, эндопротезирование.

Термин «реабилитация» по определению ВОЗ, это комплекс мероприятий, направленных на максимальное восстановление и приспособление к существующим дефектам в рамках конкретного заболевания.

Учитывая сложившуюся систему реабилитационной помощи и возрастающую потребность населения в оперативном лечении заболеваний костно-мышечной системы, необходима организация ранней реабилитации по специальным методикам под контролем специалистов-реабилитологов. Научно доказано, что высокотехнологичное реабилитационное лечение на 40% ускоряет процесс восстановления движений [2].

При открытии Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (далее — Центра) в штатном расписании не было предусмотрено физиотерапевтического или отделения восстановительного лечения, были лишь выделены отдельные ставки: врача-физиотерапевта, 4 инструкторов по ЛФК и 4 средних медицинских работников по массажу.

Учитывая важность и необходимость для пациентов, перенесших операцию на костно-суставной системе, полноценных послеоперационных реабилитационных мероприятий, в Центре проводится комплекс организационно-методических мероприятий для оптимизации лечебно-реабилитационного процесса. Уже к концу первого года работы Центра (2009 г.) отделение восстановительного лечения выделено в отдельную структурную единицу. На сегодняшний день в штате отделения: заведующий — врач-физиотерапевт, 1 врач ЛФК, 4 медицинские сестры по физиотерапии, 4 медицинские сестры по массажу, 6 инструкторов по лечебной физкультуре.

При открытии Центр располагал лишь аппаратами для пассивной разработки всех суставов, физиотерапевтическим оборудованием. Через три года отделение восстановительного лечения представлено оснащенными специализированными кабинетами при травматолого-ортопедических отделениях, реабилитационным залом, оборудованным тренажерами для индивидуальных и групповых занятий кинезотерапией, гидромассажной ванной. Лечебно-реабилитационные технологии включают в себя механотерапию на аппаратах для пассивной разработки всех суставов, динамических тренажерах (лестницах). Для снижения последствий дефицита двигательной активности имеется профессиональный тренажер для сочетанной тренировки и разработки нижних и верхних конечностей с функциональной электростимуляцией.

В 2012 г. в практику восстановительного лечения внедрено новое медицинское оборудование. Это принципиально новые высокоэффективные технологические решения — системы, построенные на принципе биологической обратной связи, роботы-тренажеры. Тренажер для механотерапии применяется для выполнения циклических вращательных движений как верхними, так и нижними конечностями, различных по характеру мышечного сокращения, темпу выполнения и продолжительности с использованием параметров биоуправления.

Многофункциональный комплекс включает в себя биомеханическую диагностику и коррекциию нарушений движений с разработкой алгоритма восстановления координации движений, равновесия и навыков ходьбы и повседневных социально-необходимых движений.

Лечебная физкультура проводится, в том числе, с использованием диагностически-лечебного комплекса для разработки индивидуальных реабилитационных программ с биологической обратной связью, выработкой навыков профессиональных и повседневных действий: имитация подъема тяжестей, тяговое устройство, имитация различных профессиональных действий.

Роботизированный реабилитационный комплекс помогает восстановить навыки ходьбы при различных нарушениях опорно-двигательной функции, вызванных церебральными, нейрогенными, позвоночными, мышечными и костными нарушениями. Данный комплекс комбинирует функциональную локомоторную терапию с мотивацией и оценкой состояния пациента посредством расширенных инструментов обратной связи и виртуальной реальности.

Физиотерапия проводится с использованием всех имеющихся преформированных физических факторов (аппараты с перемежающим электростатическим полем, для локальной криотерапии и лимфодренажа и др.).

Все занятия и процедуры индивидуальны. Для пациентов, находящихся на стационарном лечении, до операции и в первые сутки после операции процедуры проводятся в палатах, непосредственно у постели. Начиная с четвертых-пятых суток после оперативного вмешательства, когда пациент начинает самостоятельно ходить, процедуры проводятся в реабилитационном зале.

В центре разработан стандартизированный комплекс восстановительного лечения в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. В день госпитализации все пациенты осматриваются врачом отделения восстановительного лечения и инструктором лечебной физкультуры для планирования индивидуальных реабилитационных мероприятий в до- и послеоперационном периоде. В стандартных случаях протокол процедур и занятий выглядит следующим образом.

В первые сутки после операции по эндопротезированию под руководством инструктора проводятся занятия лечебной физкультуры: дыхательная гимнастика, активные движения в неоперированной конечности, сгибание стоп в голеностопных суставах.

В течение дня пациент самостоятельно выполняет рекомендованные упражнения до 5-10 раз в день. Также проводится массаж, по показаниям — вибромассаж грудной клетки, пневмокомпрессия нижних конечностей, физиотерапия.

На вторые сутки после операции: непрерывная пассивная разработка суставов посредством механотерапии, по 15-30 мин 1-2 раза в день, ходьба на костылях с инструктором по ЛФК с дозированной нагрузкой на больную ногу, активные движения в оперированном суставе до 5-8 раз в день, изометрические сокращения (напряжения) мышц бедер и ягодиц до 5 раз в день, присаживание в постели с использованием прикроватной рамы, повороты на здоровую сторону с валиком до 3-5 раз в день, присаживание на край кровати, переход в положение «сидя» с опущенными ногами до 3-5 раз в день, переход в положение «стоя» с дополнительной опорой до 3-5 раз в день, ходьба в палате с инструктором.

С третьих суток пациенту рекомендуется самостоятельная ходьба с дополнительной опорой на костыли (ходунки) по 10-20 минут до 5 раз в день с увеличением дистанции до 100 м к пятому дню после операции.

На седьмые сутки после операции начинается обучение ходьбе по лестнице, поворот на живот.

Для повышения ответственности и мотивации пациента к самостоятельному восстановлению функции проблемного сустава «Индивидуальная карта пациента в ранний послеоперационный период после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей» все время пребывания в стационаре хранится у пациента. Пациент самостоятельно отмечает в карте количество выполненных им процедур.

При проведении интенсивной реабилитации в ранние сроки после операции по указанной схеме проводится контроль за: уровнем гемоглобина (не ниже 80 г/л), показателями коагулограммы (уровень тромбоцитов — не ниже 120х109 г/л, фибриногена крови, протромбинового и тромбинового времени, АЧТВ), данными дуплексного исследования вен нижних конечностей, температурой, соматическим состоянием.

Для профилактики тромбоза перед операцией проводится эластическая компрессия неоперированной нижней конечности, сразу после операции проводится эластическая компрессия обеих нижних конечностей на весь период госпитализации. С целью исключения острого окклюзивного флотирующего тромбоза всем пациентам на первые-вторые сутки после операции (при переводе из отделения анестезиологии-реанимации) выполняется дуплексное исследование вен нижних конечностей с захватом подвздошного и бедренного компонентов. При выявлении тромбоза для обсуждения дальнейшей тактики ведения пациентов назначается консультация врача-ангиохирурга. В большинстве случаев физиотерапевтическое лечение при этом отменяется, физическая нагрузка уменьшается (палатный режим), пассивная механотерапия не отменяется, сроки восстановления не меняются. Темпы восстановительного лечения уменьшаются при подъеме температуры до фебрильных значений и ухудшении соматического статуса пациента.

Учитывая, что большинство пациентов не имеют полного представления об операции и этапах восстановления двигательной активности после операций на опорно-двигательной системе, в Центре разработаны информационные материалы для пациентов: памятки для пациентов («Эндопротезирование тазобедренного сустава», «Эндопротезирование коленного сустава»); информационные стенды («Комплекс упражнений для тазобедренного сустава — для выполнения дома», «Комплекс упражнений для коленного сустава — для выполнения дома», «Комплекс упражнений при сколиозе»); видеоролики («Комплекс лечебной гимнастики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей», «Программа реабилитации после артроскопической операции коленного сустава», «Программа реабилитации после операций на плечевом суставе»), которые транслируются по видеосвязи Центра на телевизионные экраны, установленные в каждой палате стационарных отделений.

Для обеспечения этапности проводимого высокотехнологичного лечения после оперативного лечения пациенты из Центра переводятся в реабилитационное отделение многопрофильного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары. Решение об организации отделения реабилитации для пациентов после оперативного лечения было принято еще на этапе строительства Центра. В период с 2006 по 2008 г. в Чувашской Республике проведена реструктуризация травматолого-ортопедической службы, одно из травматологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары перепрофилировано в отделение реабилитации на 60 коек, оснащенное современным реабилитационным медицинским оборудованием, включая аппараты механо- и кинезотерапии.

Эффективная ранняя реабилитация, внедрение протоколов ведения пациентов после оперативного вмешательства, обеспечивающие хорошую адаптацию пациентов к новым биомеханическим условиям движения, позволило сократить среднее время пребывания в стационаре с 10,6 дня в 2009 г. до 8,8 дня в 2012 г.

Мощность и оснащение отделения реабилитации в учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары не отвечают потребностям и возрастающим объемам высокотехнологичной медицинской помощи в Центре, а в субъектах Российской Федерации в настоящее время далеко не во всех больницах имеются специализированные реабилитационные отделения и центры, где осуществлялось бы комплексное восстановление нарушенных двигательных функций в послеоперационном периоде. Санаторно-курортное лечение на ранних сроках послеоперационного лечения не показано, специализированные школы здоровья для таких пациентов отсутствуют. При отсутствии научно обоснованных методов в амбулаторной практике функциональный уровень восстановления закономерно снижается.

Кроме того, большая часть пациентов поступает на оперативное лечение в запущенной стадии заболевания, что удлиняет последующие сроки реабилитации и время восстановления функции оперированного сустава до 6-9 месяцев. Данной категории пациентов необходимо 2—3-кратное восстановительное лечение в указанный период для достижения стойких положительных результатов оперативного лечения. В 2011 г. на повторное реабилитационное лечение в БУ «Городская клиническая больница № 1» в сроки до 6 месяцев после операции поступили 430 человек (33,8%).

Учитывая вышеперечисленные факторы, при клиниках, подобных Центру, необходимы реабилитационные отделения, оснащенные высокотехнологичным реабилитационным оборудованием, применяющие принципиально новые, научно обоснованные методы медико-социальной реабилитации: системы, построенные по принципу биологической обратной связи (БОС), позволяющие оценивать физическое состояние с проведением функциональных тестов с дальнейшим составлением индивидуальных программ лечения; роботы-тренажеры, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, медикаментозные средства.

После прохождения комплексной индивидуальной реабилитации пациенты смогут избежать риск осложнений, повысить качество восстановления двигательной функции в оперированном суставе, преодолеть психологические барьеры в социальной среде, а также ощутить себя нужными в обществе.

После эндопротезирования суставов пациенты находятся на инвалидности в течение еще одного-полутора лет. Организация системы эффективного реабилитационного лечения после эндопротезирования суставов или реконструктивной операции на костях конечности или позвоночнике позволит снять статус инвалида с пациента в более ранние сроки и тем самым снизить материально-денежную нагрузку на бюджет региона и страны в целом.

Организация реабилитационного отделения с полным спектром восстановительных и реабилитационных процедур, после оперативных вмешательств, как на этапе госпитализации, так и на амбулаторном этапе, после выписки из стационара, позволяет:

— повысить эффективность лечения пациентов, восстановив утраченный объем движений и привычный образ жизни в максимально короткие сроки;

— сократить среднюю длительность пребывания в Центре на 2-3 дня, что увеличит объем высокотехнологичной медицинской помощи до 6 тыс. операций в год;

— снизить затраты на лечение одного пациента на 40-50%, что, учитывая высокую затратность медицинских услуг в федеральном учреждении, приведет к более эффективному использованию ресурсов и средств федерального бюджета.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Макарова М.Р. Ранняя реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / М.Р. Макарова, А.Б. Серебряков // Доктор.Ру. — 2009. — № 7. — С. 26-32.

2. Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава /В.В.Кирьянова, [и др.] // Вестник Авиценны. — 2009. — № 3. — С. 45-52.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Николаев Николай Станиславович

главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Чебоксары), кандидат медицинских наук, отличник здравоохранения

Андреева Вера Эдуардовна

заместитель главного врача по организационно-методической работе ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Чебоксары)

Адрес для переписки:

428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 33

Тел.+7 (8352) 30-58-65

E-mail:fc@orthoscheb.com

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Nikolaeva Nikolay Stanislavovish

PhD of Medicine, chief doctor FSBI «The Federal centre of traumatology, orthopedics and arthroplasty» Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Cheboksary)

Andreeva Vera Eduardovna

chief doctor’s deputy of organizational work at the FSBI «The Federal centre of traumatology, orthopedics and arthroplasty» Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Cheboksary)

Correspondence address

Gladkova str., 33, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Теl.: +7 (8352) 30-56-03,

E-mail: fc@orthoscheb.com

N.S. NIKOLAEV,

V.E. ANDREEVA

ORGANIZATION EXPERIENCE OF REHABILITATION IN HIGH TECHNOLOGIC MEDICAL CARE IN THE FIELD OF «TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS»

The Federal centre of traumatology, orthopedics and arthroplasty, Cheboksary

The article is devoted to the organization experience of early post operative rehabilitation in the centre of high medical technologies in the field of «traumatology and orthopedics», special attention is paid to complex approach to construction of rehabilitation system.

Key words: rehabilitation, high technologic medical care, traumatology, orthopedics and arthroplasty