УДК 616.831-005-06-085

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 11.03.2013 г.

В.В. ИВАНОВА,

Т.И. ОХТЯРОВА,

А.П. МАТРЁНИН

ПРОБЛЕМА РАННЕГО ЭТАПА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА В СИСТЕМЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Рассмотрены принципы и методы восстановления речевых функций у больных афазией. Подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов.

Ключевые слова: афазия, дизартрия, нарушение глотания, мультидисциплинарная бригада, раннее восстановительное обучение (ранняя реабилитация).

Проблема восстановления нарушенных речевых функций всё больше привлекает внимание специалистов различного профиля — неврологов, логопедов, психологов, лингвистов и других исследователей. Интерес к этой проблеме продиктован её социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления трудоспособности этого контингента больных и их трудоустройства. Число пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения неуклонно растет и выходит на первое место по заболеваемости в России. Инсультам подвержены пациенты и молодого возраста, что приводит к их длительной нетрудоспособности. Около 30% пациентов, перенесших инсульт, умирает, из оставшихся в живых примерно 40% имеют нарушение высших психических функций, в том числе речи, сочетающиеся, как правило, с психическими расстройствами и двигательными нарушениями, что в большинстве случаев приводит к тяжелой инвалидизации. В связи с этим в России постоянно растёт число сосудистых центров, клинических отделений реабилитации, научных центров, занятых исследовательскими и практическими проблемами организации и восстановительной терапии больных с речевыми нарушениями.

В последнюю декаду ХХ века в клинической неврологии были обоснованы новые подходы к лечению пациентов в острой стадии мозгового инсульта. Специальные исследования неврологов Великобритании показали целесообразность и полезность использования ранней двигательной и речевой активности пациентов уже в острой стадии мозгового инсульта [4]. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления, о чём писали ранее Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, И.Я. Плотникова. Поэтому рационально-педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Особенности состояния больных с афазией на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач: они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые способствуют характеру речевого расстройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

В настоящее время в отечественной афазиологии существует несколько направлений восстановления высших психических функций. Наиболее разработанной системой восстановительного обучения при афазии мы считаем принципы и методы восстановления высших психических функций, разработанные Э.С. Бейн и Л.С. Цветковой в Санкт-Петербургской школе афазиологов-логопедов, работавших под руководством Н.Н. Трауготт. Значительный вклад в вопросы афазиологии также внесли В.М. Шкловский и Т.Г. Визель, представители московской школы.

В настоящее время направленное восстановительное обучение больных с афазией основывается на представлении о системном строении речевых функций. Приёмы восстановительной терапии дифференцируются в зависимости от сущности нарушения речи (расстройства деятельности того или иного анализатора или их взаимодействия). Внешне сходные проявления какого-либо дефекта могут иметь различную природу, в зависимости от формы афазии, и требовать поэтому различных восстановительных приёмов. При моторных афазиях необходимо, прежде всего, восстановление двигательно-кинестетического анализа и синтеза речевых элементов, а при сенсорных афазиях — развитие устойчивого и дифференцированного восприятия речи. Большое значение в работе с больными, страдающими афазией (особенно в начальных стадиях восстановления), имеет снятие тормозного фона, растормаживание речевых функций. Афазии сочетаются с агнозиями, апраксиями и другими нарушениями высших корковых функций.

Необходимо подчеркнуть громадное компенсаторное значение состояния чтения и письма. Больной с моторной афазией часто произносит звуки, слова и их сочетания лишь после того, как написал или прочитал их про себя. У людей, знавших до болезни несколько языков, следует в первую очередь восстанавливать родной язык, как наиболее привычный больному с детства.

Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура, восстановительное обучение, электорофонопедическая стимуляция мышц гортани на аппарате VocaStim и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации всех специалистов. В настоящее время в рамках реализации сосудистой программы подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов. Мультидисциплинарный подход включает специализированные знания каждого специалиста, входящего в мультидисциплинарную бригаду, взаимодействие между специалистами при оценке больного, совместную постановку реабилитационных целей, планированное вмешательство для достижения поставленной цели. Мультидисциплинарная бригада — это команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь поставленных реабилитационных целей. Таким образом, комплексный подход осуществляется во взаимодействии логопедов и врачей — нейрореабилитологов, кардиологов, психологов, нейропсихологов, психиатров — психотерапевтов, инструкторов и врачей по лечебной физкультуре, врачей по кинезотерапии, социальных работников, диетологов, ортопедов и медицинских сестер.

Реабилитационная бригада — это центральное звено в ведении инвалидизированных пациентов. Нет ни одной специальности, которая сама по себе могла бы обеспечить полный объем необходимого лечения [4].

По результатам наших наблюдений и данным отечественных и зарубежных авторов (М.Е. Шохор-Троцкой, Т.Г. Визель, Л.Г. Столярова и др.) можно утверждать, что максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом, программой реабилитации, соответствуют характеру и степени нарушения речи.

В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда заключаются в установлении контакта с больным, в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций, изучении эмоционально-волевой сферы. В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом. В своей работе мы используем современные образовательные технологии, применяем методы аудио-визуальной стимуляции с учетом поликультурности региона.

К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 месяцев), когда ведется работа с конкретной формой афазии [5].

К методикам раннего этапа восстановления относятся:

— стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии);

— растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);

— методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) — стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;

— методики стимулирования глобального чтения и письма [3, 5].

На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе.

Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента. В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1-2 мес.), так и в поликлинике. Через каждые 2-3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1-2 мес.). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2-3 года.

По данным наших наблюдений пациенты с речевыми нарушениями составляют около 44,7% от общего числа пациентов за период наблюдений с 2008 по 2011 гг. Несмотря на изменения числа таких пациентов (89 больных в 2008 г., 422 — в 2009, 624 и 735 пациентов в 2010 и 2011 гг. соответственно), показатели соотношения пациентов по формам речевых нарушений относительно устойчивые. Наиболее распространенным нарушением речи является дизартрия, в симтомокомплекс которой входит нарушение глотания. По результатам наших обследований, дизартрия наблюдается у 61,42% от числа пациентов с нарушениями речи. Наиболее распространенными нарушениями являются минимальные дизартрические расстройства (30,67%), смешанные формы дизартрии наблюдаются у 26,45% пациентов. Менее распространенными «в чистом виде» являются бульбарные и псевдобульбарные формы дизартрии (9,96% и 6,96% соответственно). С.П. Маркин указывает, что дизартрия развивается в 13,4% случаев и чаще встречается одновременно с нарушением глотания [2]. По данным разных авторов, нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение [1].

Наши наблюдения показывают, что афазические расстройства наблюдаются у 34,44% пациентов с речевыми нарушениями, что приблизительно совпадает с данными С.П. Маркина (у 39,5% развивается афазия) [2]. Сочетанные нарушения, включающие афазию и дизартрию, встречаются у 13,34% от числа пациентов с нарушениями речи. По данным И.В. Дамулина, нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й недели инсульта).

Пациенты с комплексными формами афазии, по нашим наблюдениям, преобладают среди афазических расстройств (14%). Наименее распространенной формой афазии является семантическая афазия (1,34%). Афферентная моторная афазия отмечалась у 2,15% больных. Несколько чаще наблюдалась динамическая афазия (2,77%). Пациенты, страдающие сенсорной (акустико-гностической) афазией, составляют 2,82% от числа пациентов с речевыми нарушениями. Акустико-амнестическая афазия встречалась у 3,37% больных. Чаще остальных форм (6,33%) наблюдалась эфферентная моторная афазия.

При выписке из стационара и завершения этапа восстановительного обучения нами использовались 4 оценки результатов восстановительного обучения (по Э.С. Бейн):

1. «Со значительным улучшением»: доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с очень редкими ошибками в письме (13,41%).

2. «С улучшением»: возможность общения с помощью фраз, составление несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление письма и чтения, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия текстов на слух. Число пациентов носит преобладающий характер и составляет 50,83%.

3. «С незначительным улучшением»: появилась возможность общения с помощью отдельных слов, улучшилось понимание речи, восстановилось в той или иной степени чтение и письмо (20,97%).

4. «Без изменений»: отсутствие положительной динамики в состоянии речевых функций (14,78%).

Таким образом, своевременно проведенное восстановительное обучение при соблюдении ряда условий (по В.М. Шкловскому): 1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) интенсивность; 4) длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического процесса; 6) дифференциальная и синдромальная диагностика нарушенных ВПФ; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и ВПФ; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологических, социально бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания, создаёт предпосылки для максимального восстановления речевых функций, что возможно только при взаимодействии всех специалистов мультидисциплинарной бригады.

Итак, логопедическая работа при афазии — длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества пациента и его ближайшего окружения с врачом, логопедом и другими специалистами мультибригады, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. В связи с этим важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Винничук С.М. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в остром периоде мозгового инсульта / С.М. Виинчук // Здоровье Украины. — 2008. — Июль.

2. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С.П. Маркин // Неврология. — 2010. — №1.

3. Марковская Е.П. Современные аспекты речевой реабилитации при афазии / Е.П. Марковская // Медицинские новости. — 2008. — №12.

4. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: метод. пособие. Ч. 3. Логопедия. Глотание / О.В. Камаева и др.. — С.-Петербург. — 2003. — 25 с

5. Шохор-Троцкая М.К. Коррекция сложных речевых расстройств / М.К. Шохор-Троцкая. — М., 2000.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Иванова Вера Владимировна

главный невролог Министерства здравоохранения Чувашской Республики, заведующая неврологическим отделением для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) — неврологическое отделение №2 БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии

Охтярова Татьяна Ильинична

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница», Сурдофониатрический центр фонопедии

Матрёнин Андрей Петрович

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница

Адрес для переписки:

428018, Чувашская республика, г. Чебоксары, просп. Московский, д.9

Тел.: +7(8352) 58-16-11

E-mail: iprkb@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Ivanova Vera Vladimirovna

chief neurologist of the HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, the head of neurology department for the therapy of acute cerebrovascular diseases (strokes) — neurological department № 2 BI «Republican Clinical Hospital,» the HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Ohtyarova Tatiana Ilinichna

speech therapist at the BI «Republican Clinical Hospital» Center of Speech therapy

Matrenin Anrey Petrovich

speech therapist at the BI «Republican Clinical Hospital»

Correspondence address:

Moskovskiy pr., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Теl.: +7(8352) 58-16-11

E-mail: iprkb@medinform.su

V.V. IVANOVA,

T.I. OHTIYAROVA,

A.P. MATRENIN

EARLY STAGES OF SPEECH RESTORATION AFTER STROKE IN THE SYSTEM MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Republican Clinical Hospital, Cheboksary

The article deals with the principles and methods of speech restoration in the patients with aphasia, focusing on the importance of a multidisciplinary approach to the patients’ rehabilitation.

Key words: aphasia, dysarthria, impaired swallowing, a multidisciplinary team, early rehabilitation training (early rehabilitation)