УДК 161.126

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 10.07.2013 г.

А.А. СЕМЕНОВА, О.Н. ТАРАСОВА,

О.В. СИДОРОВА, Н.П. ВАСИЛЬЕВА

АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТОВ, ПРОЛЕЧЕННЫХ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ № 2

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары

Изучены случаи инфекционного эндокардита у пациентов, находившихся на стационарном лечении, особенности этиологии и течения заболевания, эффективности антибактериальной терапии и частота необходимости оперативного лечения.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, клапанная недостаточность, антибактериальная терапия.

Введение. Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупных артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.

В XXI веке проблема ИЭ сохраняет свою актуальность. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ по-прежнему остается нозологической формой, характеризующейся нарастающей частотой и высокой летальностью.

По данным отечественных авторов, заболеваемость ИЭ составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год [1, 2].

Несмотря на достижения современной медицины, появление высокоэффективных антимикробных препаратов широкого спектра действия, ИЭ остается тяжелым, жизнеугрожающим заболеванием с большим числом осложнений и высоким уровнем летальности. При отсутствии лечения смертность при ИЭ достигает 100%.

Около 85% случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками и энтерококками [3, 4].

Клинические проявления ИЭ представляют различные сочетания симптомов [3, 4]:

— бактериемии и системного воспаления;

— вальвулита (поражения клапанов сердца);

— периферических эмболий;

— иммунокомплексных поражений сосудов и внутренних органов.

Общепризнанные критерии диагностики инфекционного эндокардита разработаны Службой эндокардита Университета Duke [5,6].

В основе лечения ИЭ лежит антибактериальная терапия продолжительностью не менее 4-6 недель с использованием максимальных суточных доз препаратов. В связи с формирующей клапанной недостаточностью зачастую пациентам с ИЭ требуется хирургическое лечение, заключающееся, как правило, в протезировании разрушенного клапана.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения клинических случаев ИЭ пациентов, пролеченных в условиях кардиологического отделения № 2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер».

Материалы и методы. Для представления результатов исследования использовались параметры описательной статистики: число наблюдений (n), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), относительные величины (P,%).

Результаты. Нами был проведен ретроспективный анализ 45 историй болезни пациентов с ИЭ с 2009 по 2012 год. Средний возраст пролеченных больных составил 49,1±1,9 лет. Из них 44,5% (n=20) — женщины, 55,5% (n=25) — мужчины.

Самому молодому пациенту с ИЭ на момент поступления в стационар было 23 года, самому пожилому 71 год.

При анализе социальных факторов риска ИЭ было выявлено, что 17,8% (n=8) пациентов с ИЭ были инъекционными наркоманами и в 85,7% (n=7) случаев имели поражение трикуспидального клапана с формированием тяжелой трикуспидальной недостаточности 3-4-й степени, 31,1% (n=14) пациентов имели в анамнезе злоупотребление алкоголем, 68,9% (n=31) больных относились к категории неработающего населения.

35,6% (n=16) случаев эндокардита развились на первоначально интактных сердечных клапанах, 64,4% (n=29) носили характер вторичных и развивались как правило у пациентов с ревматическим поражением клапанного аппарата сердца. В 20% (n=9) случаев имел место протезный эндокардит, в 88,9% (n=8) — обусловленный неадекватным контролем международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях.

В 26,6% (n=12) случаев заболевание протекало в острой форме, в остальных случаях (73, 3% (n=33)) в подострой форме.

Клиническая картина пролеченных пациентов складывалась в 100% из явлений сердечной недостаточности и лихорадочного синдрома. Средние цифры измеренной у пациентов температуры составили 38,6±0,2 ºC. Длительность лихорадочного периода в среднем составила 63,9±10,38 дней. 6,7% (n=3) больных имели II функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности, 55,6% (n=25) имели III ФК, 37,8% (n=17) — IV ФК. Кожные проявления ИЭ имели место лишь у двух пролеченных пациентов, что составило 4,4 %.

При лабораторной диагностике обращало на себя внимание наличие сдвигов в общем анализе крови у большинства пациентов, средний уровень гемоглобина при этом составил 101±5,6 г/л, лейкоцитов 11,2±8,9*109/л, повышенной скорости оседания эритроцитов 36±9,2 мм/ч. В биохимическом анализе крови наблюдалось характерное для данной категории пациентов повышение уровня сывороточного креатинина, который составил в среднем 133,9±13,27 мкмоль/л, средние показатели содержания трансаминаз находились в следующих пределах: пределах АлАТ 46,1±15,5 Ед/л, АсАТ 41,3±9,6 Ед/л.

При анализе микробиологической диагностики ИЭ лишь в 6,7% случаев (n=3) были высеяны различные виды стафиллококков, в остальных 93,3% (n=42) посевы микрофлоры на стерильность были многократно отрицательными, что обусловлено наличием предшествующей антибактериальной терапии заболевания в условиях городских и районных больниц.

Эхокардиографические показатели у пациентов с ИЭ соответствовали формирующейся степени недостаточности клапанов сердца. При анализе степени недостаточности клапана нами было обнаружено, что большинство пациентов 62,2% (n=28) в результате ИЭ формировало III-IV степень клапанной недостаточности, 37,8% (n=17) — I-II степень.

Рассматривая вопросы терапии ИЭ, необходимо отметить, что 22,2% пациентов (10 человек) были пролечены с положительным клиническим эффектом от терапии комбинацией препаратов ванкомицин + тиенам, в остальных случаях использовались антибиотики широкого спектра действия других групп. Необходимо отметить, что в связи с тем, что в наше отделение поступают пациенты, предварительно леченные уже не одной группой и комбинацией антибактериальных препаратов, нам зачастую приходится использовать антибиотики резервного ряда из группы оксазолидинонов (линезолидов) и липопептидов (даптомицин).

С каждым из пациентов мы решали вопросы оперативного лечения ИЭ. Для этого нами формировалась мультидисциплинарная команда с участием кардиохирурга, анестезиолога, кардиолога и перфузиолога. 66,7% (n=30) пролеченных нами больных подготовлено на оперативное лечение эндокардита в условиях БУ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксары или направлены на высокотехнологичную помощь в федеральные клиники РФ. 17,3% (n=8) пациентов не могли быть прооперированы из-за тяжести состояния, наличия выраженной полиорганной недостаточности, 15,6% (n=7) не имели показаний на оперативное лечение.

Выводы:

Анализ социальных факторов ИЭ демонстрирует нам превалирование неработающих групп населения, с высокой долей лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими средствами, что делает данное заболевание социально значимым.

Основную массу пациентов, пролеченных в нашем отделении, составляют лица с развившимися тяжелыми клапанными пороками, требующими хирургической коррекции в условиях искусственного кровообращения.

Большая частота протезных эндокардитов связана с неадекватным контролем международного нормализованного отношения в амбулаторных условиях, что закономерно требует ужесточения контроля за протезированными больными со стороны участковых терапевтов и проведения дополнительных образовательных проектов для пациентов.

Длительные сроки лихорадочного периода указывают на позднее обращение пациентов к врачу общей практики и неадекватную антибактериальную терапию по месту жительства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит / Б.С. Белов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2000. — № 3(2). — С. 12-25.

2. Брусина Е.Б. Инфекционный эндокардит — эволюция болезни / Е.Б. Брусина [и др.] // Терапевтический архив. — 2000. — № 9. — С.47-53.

3. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 901 с.

4. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 269 с.

5. Li J.S. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis/ J.S. Li [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 30 — P. 633-638.

6. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart. J. — 2009 — Vol. 30 — № 19 — P. 2369-413.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Семенова Анна Александровна

заведующая кардиологическим отделением №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук

Васильева Нина Прокопьевна

доцент кафедры госпитальной терапии №1 с курсом фтизиатрии ФГБУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Тарасова Ольга Николаевна

врач-кардиолог кардиологического отделения №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Сидорова Ольга Владимировна

врач-кардиолог кардиологического отделения №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 29А

Тел. +7 (8352) 62-82-98, 55-30-69

E-mail: salgarii@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Anna Aleksandrovna Semenova

head of cardiology department No. 2 at BI «The Republican Cardiology Dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia, PhD of Medicine

Nina Prokopievna Vasilyeva

associate professor of hospital therapy chair No.1 with phthisiology course at the FSBEI HPE «The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», PhD of Medicine

Olga Nikolaevna Tarasova

cardiologist of cardiology department No. 2 at «BI «The Republican Cardiology Dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Olga Vladimirovna Sidorova

cardiologist of cardiology department No. 2 at «BI «The Republican Cardiology Dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Address for correspondence:

428020, the Chuvash Republic, Cheboksary, F. Gladkov str., 29A

Tel. +7 (8352) 62-82-98, 55-30-69

E-mail: salgarii@mail.ru

A.A. SEMENOVA, O.N. TARASOVA,

O.V. SIDOROVA, N.P. VASILYEVA

ANALYSIS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS CASES

IN THE PATIENTS TREATED IN THE CARDIOLOGY DEPARTMENT NO. 2

The Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary

The following have discussed in the article: the infective endocarditis cases in the hospitalized patients, features of etiology and course of the disease, the effectiveness of antibiotic therapy and the frequency of need for surgical therapy.

Keywords: infectious endocarditis, valve insufficiency, antibacterial therapy.