УДК 616.098-578.825.13

© Коллектив авторов, 2012

Поступила 28.01.2012 г.

В.В. СМЕРДОВА, Л.М. КАРЗАКОВА,

А.В. ЛУШИН, Р.Н. СОРОКИНА,

О.К. ВЕДИНА, Т.Б. СЕРДЦЕВА,

И.В. ЧУПАХИНА, Л.И. СМЕРДОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Центральная городская больница,

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

В статье описан клинический случай, демонстрирующий сложности диагностики ВИЧ-инфекции. В связи с тем, что иммунопатогенетическим признаком ВИЧ-инфекции является дефицит Т-звена иммунной системы (снижение СD4+- Т-лимфоцитов и CD4/CD8), пациентам с относительной и абсолютной лимфоцитопенией необходимо исследовать иммунный статус, а при снижении СД4+-Т-лимфоцитов — обследовать их на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, данный случай показывает эффективность антивирусной терапии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, иммунная система, трудности диагностики.

ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся поражением иммунной системы (ИС), в финале которого развивается системный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция охватила все регионы мира. В России ее регистрируют с 1985 г. Первые пациенты с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации были иностранцы — выходцы из Африки, а с 1987 г. эта инфекция выявляется среди наших соотечественников. В настоящее время в Чувашии количество ВИЧ- инфицированных — 1073 человека, в стадии СПИД — 29, умерло от СПИДа — 61.

Инфицированность ВИЧ определяется путем комплексной оценки эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев, каждый из которых имеет ту или иную степень значимости при постановке диагноза [1, 2]. К эпидемиологическим критериям, имеющим важное значение при ВИЧ-инфекции, относится переливание крови или пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного донора. К критериям высокой достоверности ВИЧ-инфекции относят так называемые СПИД-индикаторные заболевания (кандидоз пищевода; внелегочный криптококкоз, длящийся более 1 месяца, цитомегаловирусное поражение органов; инфекции, вызванные вирусом простого герпеса; саркома Капоши у пациента моложе 60 лет; первичная лимфома у пациента моложе 60 лет; инфекция, диссеминированная микобактериями M. avium или M. Lansasisit; пневмоцистная пневмония; токсоплазмоз мозга у пациента старше 1 месяца; прогрессирующая многоочаговая энцефалопатия). Лабораторным критерием высокой достоверности ВИЧ-инфекции является выделение ВИЧ из биоматериала пациента. К критериям большой достоверности в РФ относят [1,2]:

1) обнаружение антител к диагностически значимым белкам (gp 160, gp 41, gp 120);

2) обнаружение генного материала или антигенов ВИЧ (в том числе с помощью ПЦР);

3) уровень СD4+-лимфоцитов менее 0,2×109/л.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 295 от 30 октября 1995 г., клиническими показаниями к обследованию на ВИЧ-инфекцию являются [3]:

· лихорадка более 1 месяца;

· увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 месяца;

· диарея, длящаяся более 1 месяца;

· необъяснимая потеря массы тела на 10% и более;

· затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;

· затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

· подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;

· ворсистая лейкоплакия языка;

· рецидивирующая пиодермия;

· хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии.

Диагностика ВИЧ-инфекции на ранних стадиях вызывает серьезные трудности. Иллюстрацией этого является собственный случай из практики. Особенностью данного случая является отсутствие эпидемиологических критериев высокой достоверности ВИЧ-инфекции. Больная Ж., 1966 г.р., пришла к врачу по приглашению на диспансерный осмотр. Активно жалоб не предъявляла. Считала себя больной с мая 2011 г., когда впервые, на фоне приема антибиотика в cвязи с повышением температуры тела, ознобом, головной болью, появились высыпания на коже в виде крапивницы. После приема антигистаминных препаратов и системных гликокортикостероидов (ГКС) высыпания исчезли. В общем анализе крови (ОАК) было уменьшено количество лимфоцитов до 15% (абс. число — 0,73×109/л при нижней границе нормы 1,2×109/л). В июле вновь была госпитализирована с жалобами на общую слабость, сердцебиение, одышку при малейшей физической нагрузке, снижение массы тела на 5 кг в течение последнего месяца. В покое ЧДД 19 в мин, ЧСС — 147 в мин, повышена температура тела до 37,6оС. В ОАК: СОЭ — 62 мм/ч, лейкоциты — 9,8-6,3-4,0×109/л, лимфоциты — 15-13-10% (абсолютное число — 1,5-0,82-0,4×109/л). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки от 29. 07.2011 г. в легких определялись очаговые тени по всем полям, справа в верхнем легочном поле — полости распада. В крови обнаружено повышение титра антистрептококковых антител — антистрептолизинов-О до 590-600 МЕ/мл (при норме до 200 МЕ/мл). Было проведено два курса антибактериальной терапии с использованием цефтазидима, метронидазола, ампициллина. Для дообследования и лечения 3.08.2011 г. переведена в пульмонологическое отделение ГУЗ «Республиканская клиническая больница» с диагнозом: Внебольничная двухсторонняя пневмония, вероятно, бактериальной этиологии, тяжелое течение с деструкцией легочной ткани. ОДН II.

В этот период в ОАК абсолютное количество лимфоцитов составляло 0,7-0,2×109/л. В мокроте обнаружены споры и мицелий грибов рода кандида. При компьютерном томографическом (КТ) исследовании органов грудной клетки от 04.08.2011 г. определялись по всем легочным полям обоих легких разнокалиберные полиморфные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла», неравномерное уплотнение легочного интерстиция, плевропневмофиброз. На спирограмме — значительное нарушение бронхиальной проходимости на фоне крайне резкого снижения жизненной емкости легких. На фоне приема системных ГКС (солу-медрол № 3, полькортолон), антибактериальных препаратов (цефтриабол), противогрибковых препаратов (румикоз), АЦЦ, парацетамола, кислородных ингаляций состояние улучшилось. По КТ отмечена положительная динамика: уменьшение уплотнения легочного интерстиция. Больная выписана 31.08.2011 г. с диагнозом: Экзогенный аллергический альвеолит. Осл. ДН I-II ст. Орофарингеальный кандидомикоз. Рекомендовано продолжить прием 30 мг преднизолона в сутки с последующей консультацией главного пульмонолога Чувашской Республики.

Одышка стала вновь беспокоить на 3-й неделе после выписки, а через 4 дня после прекращения приема преднизолона резко усилилась, появились давящие боли за грудиной без иррадиации, невозможность вдохнуть полной грудью, общая слабость. Доставлена в МБУЗ «Центральная городская больница» в тяжелом состоянии: ЧДД 36 в мин, цианоз губ, влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧСС — 135 в мин. Больная пониженного питания. Температура тела нормальная. Лимфоузлы не пальпируются. Назначены ГКС в/в и 30 мг преднизолона в сутки внутрь, антибиотики. Улучшения не наблюдалось: одышка в покое сохранялась, усиливалась при малейшей физической нагрузке. Сатурация О2 — 75%. Количество лимфоцитов в периферической крови составляло 0,2-0,5×109/л. Учитывая орофарингеальный кандидоз, неэффективность кортикостероидной и антибактериальной терапии, нарастающие явления дыхательной недостаточности, лимфопению, назначены анализы крови на ВИЧ-инфекцию, вирусы герпеса типов 1, 2, 6, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, лабораторные маркеры системных аутоиммунных заболеваний. В двух анализах крови на ВИЧ-инфекцию методом ИФА 28.09.2011 г. и 04.10.2011 г. обнаружены антитела к ВИЧ — gp 120, gp 41. Кроме того, в крови определялись антитела Ig М, Ig G к ЦМВ, вирусу простого герпеса 1-2-го типов, к хламидии трахоматис (ИФА); в крови и соскобе со слизистой зева обнаружены ДНК цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр (методом ПЦР). По иммунограмме у больной — резкий дефицит СD4+лимфоцитов — 0,01×109/л, СД4/СД8-0,13 (при норме >1,0).

В комплексное лечение больной добавлена антицитомегаловирусная терапия: цимевин (ганцикловир 5 мг/кг веса массы 2 раза в сутки в/в капельно), продолжена противогрибковая терапия (флуконазол заменен на ирунин 400 мг/сут.). С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначен бисептол по 480 мг 2 раза в сутки. На фоне лечения на 10-й день развилась лейкопения до 0,8×109/л, в связи с чем бисептол отменен, проведено переливание одногруппной свежезамороженной плазмы, назначен деринат. Высокоактивная антиретровирусная терапия отложена до стабилизации состояния.

На 21.10.2011 г. состояние больной улучшилось: одышка уменьшилась, ЧДД 28-26 в мин, SаO2 — 90%. С 25.10.2011 г. начата антиретровирусная терапия: стаг 0,03 по 1 табл. 2 раза в сутки, этивир 0,15 по 1 табл. 2 раза в сутки, реатаз 0,15 по 2 капс. 1 раза в сутки, ритонавир 0,1 по 1 капс. в день. Через 14 дней пациентка выписана с диагнозом: ВИЧ-инфекция 4В (СПИД) ст., фаза прогрессирования с АРВ-терапией. Дефицит массы тела более 20%. Кандидоз ротовой полости. Цитомегаловирусная пневмония, тяжелое течение. ПЦР ДНК ЦМВИ+ДНIII.

Через два месяца после выписки из стационара состояние пациентки улучшилось: уменьшилась общая слабость, одышка, она стала выходить на улицу. В апреле 2012 г. методом ПЦР в крови была выявлена РНК ВИЧ-1. Содержание СD4+-лимфоцитов в крови увеличилось до 0,353×109/л, СD4/ CD8-до 0,43. В мае 2012 г. была рекомендована новая схема антиретровирусной терапии: комбинация ретанавира, комбивира и инвиразы. На 23.10.2012 г. состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 20 кг/м2 , то есть дефицита массы тела нет. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. В крови абсолютное содержание CD4+-лимфоцитов составило 0,55×109/л. РНК ВИЧ-1 и ДНК ЦМВ в крови не обнаружены.

Обсуждение. В данном случае трудности в диагностике СПИДа связаны с отсутствием эпидемиологических и клинических критериев его диагностики: длительной немотивированной лихорадки, диареи, лимфаденопатии. Потеря массы тела составила более 11 кг (более 20%), но, со слов пациентки, она потеряла в весе лишь 5 кг, а в выписках из истории болезни масса тела не была указана, что снизило значимость этого признака для диагностики.

При изучении истории болезни обращает на себя внимание относительная и абсолютная лимфопения, которая выявлялась многократно при обследовании пациентки в стационаре. Хотя лимфопения не указана в перечне показаний к обследованию на ВИЧ/СПИД [3], именно этот признак в сочетании с тяжелым состоянием явился причиной исследования крови на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, назначение используемой в настоящее время антиретровирусной и притивомегаловирусной терапии, даже на этапе манифестации ВИЧ-инфекции, у наблюдаемой нами пациентки привело не только к клинической, но и к вирусологической ремиссии.

Известно, что рецептором для ВИЧ является антиген СD+4, расположенный на мембране Т-лимфоцитов. Фиксация ВИЧ-антигенов на СD4-клетках вызывает разрушение этой популяции клеток. Иммунопатогенетические признаки ВИЧ-инфекции: дефицит Т-звена иммунной системы (ИС) — снижение СD4+-, а затем и CD8+Т-лимфоцитов; недостаток компонентов комплемента и фагоцитов. Возникающая вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов гипериммуноглобулинемия способствует образованию иммунных комплексов и развитию иммунокомплексного повреждения органов. В связи с иммунодефицитом по Т-системе у пациентки возникли инфекции вирусной, грибковой, бактериальной, пртозойной этиологии, а также аутоиммунное поражение легких — вторичный фиброзирующий альвеолит.

Переход от II стадии (острой фазы), которая проявилась гриппоподобными симптомами и высыпаниями на коже в мае 2011 г., к развернутому СПИДу (IVВ ст.) был очень коротким — 2-3 месяца, чему могло способствовать назначение системных ГКС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / В.В. Покровский [и др.]. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 488 с.

2. ВИЧ-инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: практическое руководство / сост. В.А. Табаков. — Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. — 144 с.

3. О введении в действие правил проведения обязательного освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское обследование на ВИЧ: приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 30 октября 1995 г. № 295.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Смердова Валентина Васильевна

доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Карзакова Луиза Михайловна

заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Лушин Артур Викторович

доцент кафедры экстремальной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Сорокина Рона Николаевна

врач-терапевт БУ «Центральная городская больница»

Ведина Ольга Константиновна

врач-терапевт БУ «Центральная городская больница»

Сердцева Татьяна Борисовна

врач-пульмонолог БУ «Центральная городская больница»

Чупахина Ирина Владимировна

врач-эндоскопист БУ «Центральная городская больница»

Смердов Леонид Иванович

врач-рентгенолог БУ «Республиканская клиническая больница»

Адрес для переписки:

428000, Чувашская республика, г. Чебоксары, пр. Ленина, д. 47

Тел. +7 (8352) 23-46-39

E-mail: luizak58@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Smerdova Valentina Vasilyevna

PhD. of Medicine, associate professor at the chair of hospital therapy No. 2 at the FSBEI HPE «The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Karzakova Luiza Mihailovna

Doctor of Medicine, professor head of the chair of hospital therapy No. 2 at the FSBEI HPE «The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Lushin Artur Viktorovich

PhD. of Medicine, associate professor at the chair of emergent medicine at the FSBEI HPE «The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Sorokina Rona Nikolayevna

physician at BI «the Central municipal hospital»

Vedina Olga Konstantinovna

physician at BI «the Central municipal hospital»

Serdtseva Tatyana Borisovna

pulmonologist at BI «the Central municipal hospital»

Chupahina Irina Vladimirovna

endoscopist at BI «the Central municipal hospital»

Smerdov Leonid Ivanovich

radiologist at BI «the Central municipal hospital»

Address for correspondence:

Lenin str., 47, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: +7 (8352) 23-46-39

E-mail: luizak58@mail.ru

V.V. SMERDOVA, L.M. KARZAKOVA,

A.V. LUSHIN, R.N. SOROKINA,

O.K. VEDINA, T.B. SERDTSEVA,

I.V. CHUPAHINA, L.I. SMERDOV

CLINICAL IMPLICATIONS OF HIV INFECTION:

DIFFICULTIES OF DIAGNOSTICS

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

The Central municipal hospital,

The Republican clinical hospital, Cheboksary

The article is devoted to a clinical case, proving the difficulties of HIV-infection diagnostics. Due to the fact that Immunopathogenetic sign of HIV infection is the lack of a T-link immune system (reduction of CD4 + — and T lymphocytes CD4/CD8), it is necessary to investigate the immune status of the patients with absolute and relative lymphocytopenia, and in case of CD4 + T-lymphocyte reducing the patients should be tested on HIV infection. Moreover, this case shows the efficacy of antiviral therapy.

Key words: HIV infection, immune system, difficulties of HIV-infection diagnostics.