УДК 616.9-053.2-085

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 26.08.2013

И.Е. ИВАНОВА, Т.Н. КАРПОВА,

И.Н. СЕРГЕЕВА, И.Н. КОЗЛОВА

ОЦЕНКА РАЦИОНАЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЗОДА ОРЗ У ЧАСТО И ЭПИЗОДИЧЕСКИ БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

Институт усовершенствования врачей,

Медицинский центр «София»,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

На основании изучения заболеваемости респираторными инфекциями 80 детей, начавших посещение детского дошкольного учреждения, выделены группы часто и эпизодически болеющих детей и проанализированы факторы риска рекуррентных инфекций и рациональность лечения эпизода острых респираторных заболеваний. Даны рекомендации по подготовке детей к началу посещения детских дошкольных учреждений.

Ключевые слова: дети, часто и эпизодически болеющие, острые респираторные заболевания, рациональное лечение.

Актуальность. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок дошкольного возраста переносит острые респираторные заболевания (ОРЗ) от 6 до 8 раз в год [11]. Детей, подверженных более частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД) [1]. ЧБД — это не нозологическая форма и не диагноз, а условная группа диспансерного наблюдения, включающая детей, подверженных частым респираторным инфекциям, возникающим из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма ребенка без стойких органических нарушений в них [9, 10, 15]. По данным разных авторов, ЧБД составляют от 15 до 75% детской популяции [3, 6, 12]. К группе ЧБД относятся 30-40% детей дошкольного и младшего школьного возраста, на их долю приходится 60-70% всех случаев заболеваний детей [4]. Особенно часты респираторные инфекции у детей, впервые поступающих в ДДУ, среди которых группа ЧБД в первый год посещения коллектива достигает 40-50%. В последующие годы это число снижается, и к третьему году контакта их доля составляет 5-10% [3].

В литературе описано множество факторов риска, способствующих развитию частых респираторных заболеваний у детей. Их условно подразделяют на экзогенные (раннее начало посещения дошкольного учреждения, низкий уровень санитарной культуры, нерациональное питание и режим дня, стресс, неблагоприятные экологические факторы промышленного и бытового характера, полипрагмазия и др.) и эндогенные (неблагоприятное течение анте-, интра- и постнатального периодов, конституциональные особенности и генетическая предрасположенность, поздний старт иммунной системы и др.) [4, 14]. Однако если ребенок не имел рекуррентных ОРЗ до начала посещения детского сада или яслей, участковому педиатру достаточно сложно среди многообразия факторов риска различных заболеваний выделить у пациента еще и риск по группе ЧБД. Поэтому необходимо предоставить врачу более удобный и короткий перечень анамнестических сведений для выявления предрасположенности к частым инфекциям органов дыхания у ребенка еще на этапе подготовки к поступлению в детский коллектив [8].

Сегодня у населения достаточно четко сформировался стереотип — «врач всегда должен назначить какое-либо лекарство, а иначе зачем вообще врач нужен». Нередко практические врачи успешно поддерживают данный стереотип, сводя все взаимоотношение с пациентом к щедрой выписке разнообразных лекарственных средств. Такой подход приводит к тому, что население, и в частности дети, потребляет огромное количество лекарственных препаратов [5, 7]. Это, наряду с широкой доступностью самих лекарств, отпускаемых без рецептов, способствует крайне нерациональной терапии заболеваний, нередко полипрагмазии со значительными финансово-экономическими потерями и негативным влиянием на здоровье населения [14].

Цель исследования: оценить адекватность назначения этиопатогенетической и симптоматической терапии у детей из групп ЧБД и эпизодически болеющих детей (ЭБД) и на основании преморбидного фона выделить группу риска по формированию частой заболеваемости ОРЗ до начала посещения ДДУ.

В исследовании участвовали 80 пациентов 2-4 лет, которые впервые в этом возрасте начали посещать ДДУ. Среди них мальчиков было 40, девочек — 40, средний возраст детей — 3,1±0,74 года. Из исследования исключены дети с хроническими заболеваниями и значительными нарушениями физического развития (3-5 группы здоровья). Исследование проводилось в городах Чебоксары и Ядрин, амбулаторные карты были отобраны методом слепой выборки.

Из историй развития детей (ф. 112/у) через год после начала посещения ДДУ выкопировывались все эпизоды респираторных заболеваний, определялась длительность каждого эпизода, фиксировались лекарственные препараты, назначаемые больным детям, а также было проанализировано анте-, интра- и постнатальное развитие ребенка.

Для статистической обработки данных использовались методы параметрического анализа, вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели: средняя арифметическая и ее стандартная ошибка, средняя арифметическая и ее стандартное отклонение, для относительных величин определили долю (р, %). Различия дискретных признаков, представленных в виде частоты события (% больных к общему числу наблюдений), оценивали с помощью критерия z с поправкой Йейтса на непрерывность. Анализ динамики изучаемых признаков проводился на основе частот их проявлений в исследуемых группах в виде вычисления частоты признаков в % с их ошибками (р ± m) с последующей проверкой статистической достоверности различий значений с помощью критерия t Стьюдента. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. Оценка заболеваемости детей ОРЗ в течение первого года посещения ДДУ показала, что в среднем каждый ребенок перенес 4,9 эпизода, и общая заболеваемость составила 4938‰. Среди всех случаев ОРЗ по клинической картине 57,5% имели вирусную этиологию, у 42,5% детей предполагались бактериальные проявления и осложнения (отиты, тонзиллофарингиты, аденоидиты, пневмония, инфекция мочевой системы).

Как показали наши исследования, в первый год начала посещения ДДУ каждый третий ребенок начинал болеть реккурентными ОРЗ, причем мальчики в 45%, девочки — в 25% случаев наблюдения (p< 0,01). На основании критериев В.Ю. Альбицкого, А.А. Баранова [1] все дети были разделены на 2 группы — ЭБД и ЧБД (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половые особенности ЭБД и ЧБД, абс (%)

Как видно из табл. 1, в группе ЧБД преобладали мальчики, средний возраст детей при поступлении в ДДУ не имеет достоверных различий по группам.

Изучение анамнеза в группах сравнения показало, что наиболее достоверными эндогенными факторами у ЧБД были: отягощенный акушерский анамнез у матери; наличие у нее заболеваний эндокринной системы и носительство мамой возбудителей TORCH-инфекций; клинически значимая внутриутробная инфекция у ребенка; недостаточная прибавка в массе и развитие гипотрофии на первом году жизни; неблагополучие социального анамнеза (вредные привычки родителей, незарегистрированный брак) (табл. 2).

Таблица 2

Особенности анамнеза у ЭБД и ЧБД, %

Анализ лечения эпизода ОРЗ у детей, начавших посещение ДДУ, выявил то, что в 63,7% случаев заболевания назначалась антибактериальная терапия, причем не всегда обоснованно, иммуномодулирующие препараты использовались у 83,7% пациентов, что с учетом возраста детей (3-4-й год жизни) не является рациональным, жаропонижающие средства применялись в 42,4% случаев, как правило, при лихорадке средней степени тяжести, что также нельзя считать оптимальным.

При сравнении лечебной тактики у ЭБД и ЧБД (табл. 3) оказалось, что медикаментозная нагрузка была достоверно выше у ЧБД, причем при назначении жаропонижающих средств в 2,4 раза, антибактериальных препаратов — в 1,8 раза, иммуномодуляторы получали все дети, впоследствие вошедшие в группу ЧБД, и 71% ЭБД. При этом также установлено, что длительность курса антибактериальной терапии у ЧБД была достоверно дольше (p < 0,05), а количество курсов антибиотиков в течение года — в 3 раза больше. При этом средняя продолжительность эпизода 1 заболевания в исследуемых группах не отличалась.

Таблица 3

Сравнение медикаментозной нагрузки при лечении эпизода ОРЗ

у ЭБД и ЧБД

Особую настороженность вызывает бесконтрольное и практически тотальное назначение иммуномодулирующих препаратов детям с ОРЗ. Дети из группы ЧБД получили их в 100% случаев, причем по несколько курсов за год. Среди эпизодически болеющих указанные лекарственные средства назначались в 71% эпизодов ОРЗ, и в среднем в этой группе на одного ребенка пришлось 1,5 курса иммуномодуляторов.

Наиболее часто из иммуномодуляторов дети получали препараты интерферонов в свечевой форме (табл. 4), лейкоцитарный интерферон назначался 15% детей, несмотря на то, что, согласно современным данным, он является плохо очищенным препаратом с низким содержанием активного вещества и, следовательно, недостаточно эффективным [2]. Около половины детей получали индукторы интерферона, среди которых большой популярностью пользовался анаферон детский. Гораздо реже применялись бактериальные лизаты, в то время, как согласно современным исследованиям [12], они являются препаратами первого выбора при бактериальных заболеваниях или вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями (среди обследованных детей эта группа составила 42,5%).

Таблица 4

Частота назначения иммуномодуляторов из различных групп детям с эпизодом ОРЗ

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что врачу-педиатру и родителям необходимо на основании анамнестических данных и оценки общего состояния ребенка (группа здоровья, физического развития) выделить детей с риском повышенной респираторной заболеваемости и основное внимание сосредоточить на целенаправленной подготовке этих пациентов к началу посещения детского коллектива, включающую нормализацию режима дня, питания, профилактику пищевых дефицитов (витаминов, йода, железа, цинка и др.), закаливание, исключение хронических и острых стрессовых ситуаций, улучшение условий проживания (температурный и влажностный режим в квартире, недопущение пассивного курения и т.п.), лечение очагов хронической инфекции, паразитозов, вакцинопрофилактику гриппа.

Врачам-педиатрам также необходимо рационализировать тактику лечения эпизода ОРЗ, избегая полипрагмазии и необоснованных назначений лекарственных препаратов, особенно из группы иммуномодуляторов и антибиотиков, которые сами по себе могут быть факторами неблагоприятного воздействия на формирующуюся иммунную систему ребенка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, И.А. Камаев. — Н. Новгород, 2003. — 174 с.

2. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты / Ф.И. Ершов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 312 с.

3. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей / А.Л. Заплатников // Лечащий врач. — 2006. — № 9. — С. 50-56.

4. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей: учеб. пособие / Н.А. Коровина [и др.]. — М., 2007. — 72 с.

5. Ключников С.О. Некоторые особенности терапии часто болеющих детей / С.О. Ключников// Педиатрия. Приложение к Consilium medicum. — 2012. — № 1. — С. 48-51.

6. Краснов М.В. Часто болеющие дети: как защитить ребенка? / М.В. Краснов, В.М. Краснов// Вопросы современной педиатрии. — 2010. — № 3. — С. 161-164.

7. Лихорадка при острых респираторных заболеваниях: тактика родителей больного ребенка / И.Е. Иванова и [др.]// Здравоохранение Чувашии. — 2012. — № 1. — С. 19-25.

8. Профилактическая педиатрия: руководство для врачей/ под ред. А.А. Баранова. — М.: Союз педиатров России, 2012. — 692 с.

9. Реабилитация часто болеющих детей в амбулаторных условиях: учеб. пособие для врачей / сост. И.Е. Иванова. — Чебоксары: АУ Чувашии «ИУВ», 2011. — 74 с.

10. Самсыгина Г.А. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе / Г.А. Самсыгина, Г.С. Коваль // Педиатрия. — 2010. — Т. 89, № 3. — С. 137-145.

11. Самсыгина Г.А. Современное лечение острых респираторных заболеваний у детей / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. — 2013. — № 3. — С. 38-42.

12. Смирнова Г.И. Часто болеющие дети — профилактика и реабилитация / Г.И. Смирнова; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. — М., 2012. — 126 с.

13. Часто болеющие дети: что еще кроме инфекций? / Д.Ю. Овсянников [и др.] // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — № 1. — С. 74-86.

14. Щеплягина Л.А. Новые технологии в лечении острых респираторных заболеваний у детей: лекция / Л.А. Щеплягина, Г.В. Римарчук, И.В. Круглова. — М., 2009. — 28 с.

15. Bossuyt X. Coexistence of (Partial) Immune Defects and Risk of Recurrent ftespiratory Infections / X. Bossuyt [et al.] // Clinical Chemistry. — 2007. — № 53. — Р. 124-130.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Карпова Татьяна Николаевна

интерн курса анестезиологии и реаниматологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Сергеева Ирина Николаевна

врач имуннолог-аллерголог ООО «Медицинский центр «София»

Козлова Инна Николаевна

интерн кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor

Tatiana Nikolaevna Karpova

intern of Anesthesiology and Critical care department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Irina Nikolaevna Sergeeva

immunologist, allergologist at the LLC «Medical Center Sofia»

Inna Nikolaevna Kozlova

intern of Pediatrics department at the FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37, fax: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

I.E. IVANOVA, T.N. KARPOVA,

I.N. SERGEEVA, I.N. KOZLOVA

ASSESSMENT OF THERAPY EFFICIENCY

OF RRI CHILDREN AND OCCASIONALLY ILL CHILDREN FROM U.R.I.

The Postgraduate Doctors’ Training Institute,

The Medical Center «Sofia»,

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov , Cheboksary

The article presents the analysis of respiratory infections’ incidence rate in 80 children who have started attending kindergarten. They were grouped into RRI children and occasionally ill children. The following has been analyzed: risk factors of recurrent infections and efficiency of therapy of respiratory diseases. As a result the authors give some recommendations on children’s preparation for attending kindergartens.

Key words: RRI children and occasionally ill children, respiratory diseases, proper therapy.