УДК 616.14(470.344)

© А.Н. Воробьев, В.С. Тишанский, 2013

Поступила 28.02.2013 г

А.Н. ВОРОБЬЕВ,

В.С. ТИШАНСКИЙ

ОСОБЕННОСТИ ВЕНЕЧНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Региональный сосудистый центр, Чебоксары

Представлены исследования особенностей коронарного кровоснабжения, аномалии строения и отхождения венечных сосудов, их распространение в различных возрастных группах, частота распределения среди мужчин и женщин по результатам коронароангиографии 2944 жителей Чувашской Республики (2009-2012 гг.).

Ключевые слова: коронароангиография, венечное кровоснабжение, аневризма, мышечный «мостик», артериовенозная фистула, аплазия, гипоплазия.

Введение. Ежегодное увеличение количества коронароангиографии (КАГ) пациентам с нестабильными состояниями ишемической болезни сердца способствовало накоплению большой базы данных о состоянии, анатомии, особенностях строения, аномалиях коронарного русла. Коронароангиография по-прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца, так как это единственный метод, позволяющий определить детали анатомического строения всего коронарного русла и являющийся референтным по отношению к другим методам исследования [1].

КАГ — рентгеновский метод изображения коронарных артерий при селективном введении контрастного вещества в устье коронарной артерии [1].

Анатомические особенности строения коронарного русла, аномалии строения, аномалии отхождения сосудов от синусов аорты дают более полное представление о венечном кровоснабжении сердца данного пациента, что способствует облегчению диагностики (КАГ), пониманию патогенеза патологического состояния, выбору тактики лечения, реваскуляризации.

Цель исследования: изучение анатомических особенностей строения коронарного русла, аномалий строения, отхождения, определение типов кровоснабжения миокарда, их распределения в различных возрастных группах, встречаемости среди мужчин и женщин.

Материалы и методы исследования. Материалами для исследования послужили данные 2944 коронароангиограмм, проведенных в 2009-2012 гг. КАГ проводилась стандартным методом в стандартных проекциях на ангиографической установке INNOVA 3100 IQ (GE Medical Systems S.C.S., Франция). При исследовании определялся тип кровоснабжения миокарда, наличие анатомических особенностей коронарного русла (аневризмы, мышечные «мостики», гемодинамически значимые изгибы), аномалии строения и отхождения сосудов (аплазия, гипоплазия, артериовенозные фистулы).

Результаты и обсуждения. При определении типа кровоснабжения миокарда ориентируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка. Правый тип (70-85% случаев) — отхождение задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) от правой коронарной артерии (ПКА) к нижней части межжелудочковой перегородки (МЖП) и одной или нескольких заднебоковых ветвей (ЗБВ) к заднебоковой стенке левого желудочка. Левый тип (15-20%) — отхождение ЗМЖВ и ЗБВ от огибающей артерии (ОА) левой коронарной артерии (ЛКА). Сбалансированный тип (10-15%) — отхождение ЗМЖВ как от ПКА, так и от ОА ЛКА, ЗБВ от ПКА или ОА. При сбалансированном типе за счет ЛКА кровоснабжается весь левый желудочек, обе ее папиллярные мышцы и ½ или 1/3 передней части МЖП. ПКА питает задние ½ или 1/3 МЖП и правый желудочек. При левом типе, кроме указанных сегментов, за счет ЛКА кровоснабжаются весь левый желудочек и часть правого желудочка [1, 2].

Проанализировав КАГ 2944 пациентов, выявили: правый тип встречается в 60,7% случаев (1787), сбалансированный тип — в 24,6% (721), левый тип — в 14,7% (436).

Правый тип. Средний возраст пациентов составил 59,8±7,8 года, мужчин — 59,6±7,7, женщин — 61,6±6,4 года. Доля мужчин составила 80% (1430), женщин — 20% (357). Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту пациентов с правым типом кровоснабжения миокарда, n=1787

Сбалансированный тип. Средний возраст пациентов составил 58,7±9,1 года, мужчин — 56,2±8,2, женщин — 64,7±8,1 года. Доля мужчин составила 69,3% (570), женщин — 30,7% (221). Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение по полу и возрасту пациентов

с сбалансированным типом кровоснабжения миокарда, n=721

Левый тип. Средний возраст составил 60,3±11 года, мужчин — 59,4±10,4, женщин — 63,7±12,5 года. Доля мужчин составила 79% (344), женщин — 21% (92). Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение по полу и возрасту левого типа кровоснабжения миокарда (n=436).

Особенности анатомического строения венечных артерий

Аневризматическое расширение коронарной артерии составило 0,62% (18) от проведенных КАГ, преобладали лица мужского пола — 89% (16), женщины — 11% (2). Средний возраст составил 61,5±10,6 года. Наблюдались преимущественно аневризмы ПМЖВ, ПКА.

Гемодинамически значимые (с сужением просвета артерии более 50%) изгибы коронарного русла наблюдались в 0,56% случаев (16). Доля мужчин — 56% (16), женщин — 44% (7). Средний возраст составил 55,6±7,7 года. Наблюдались изгибы в стволе ЛКА и ПМЖВ, с преобладанием последнего.

Мышечные «мостики». Мышечными «мостиками» миокарда называется аномалия расположения коронарных артерий, при которой сосуд частично локализуется в толще миокарда, а не непосредственно под эпикардом. Иногда используются другие названия этой аномалии: интрамуральный ход коронарной артерии, «ныряющая» коронарная артерия, глубоко «ныряющий ход» коронарной артерии [3]. В норме коронарные артерии располагаются субэпикардиально и окружены рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой эпикарда, изредка погружаясь в миокард с образованием небольших мышечных «мостиков» длиной 1-2 см. Миокардиальные мостики встречаются в 5% человеческих сердец, чаще по ходу ПМЖВ. Ангиографически они видны как преходящее сужение сегмента коронарной артерии в систолу и возврат в диастолу к исходному диаметру. Систолическое сокращение артерии вызвано сокращением вышележащих миофибрилл [3].

При исследовании мышечные «мостики» наблюдались в 3,65% случаев (107). Преобладали лица мужского пола — 81,4% (87), женщины составили 18,6% (20). Средний возраст пациентов — 56,3±10,1 года. Средняя длина участка систолического сдавления сосуда достигла 15,2±2,7 мм. В своей группе гемодинамически значимое систолическое сдавление (сужение просвета артерии более 50%) наблюдалось в 64% случаев (69). Систолическое сдавление просвета артерии более 70% выявлено в 12% случаев (13). Распределение степени систолического сдавления просвета артерии по возрасту представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение систолического сдавления просвета артерии по возрасту

Аномалии строения и отхождения коронарных артерий

Гипоплазия ПКА: В 8-10% случаев ПКА гипоплазирована и не доходит до области креста сердца, разветвляясь в области острого края сердца, при этом ЗМЖВ, ЗБВ и артерия АВ узла (ААВУ) являются ветвями ОА от ЛКА [2].

В нашем исследовании частота встречаемости гипоплазии ПКА среди проведенных КАГ равна 6,4% (189), распространенность среди людей с левым типом коронарного кровоснабжения — 43%. Средний возраст составил 59,6±11, мужчин — 59,8±11,3, женщин — 58±10,3. Доля мужчин составила 89% (169), женщин — 11% (20). Распространенность гипоплазии ПКА в различных возрастных группах представлена в табл. 5.

Таблица 5

Распространенность гипоплазии ПКА в различных возрастных группах, n=189

Аплазия ПКА: 0,00034% от проведенных КАГ (1 случай, мужчина, 61 год).

Артериовенозная фистула — это врожденный прекапиллярный анастомоз между коронарной артерией и камерой сердца, коронарным синусом, верхней полой веной или легочной артерией [4].

В нашем исследовании артериовенозные фистулы со сбросом крови в полость левого желудочка наблюдались в 0,62% случаев (18), преобладали лица мужского пола — 89% (16), женщин было 11% (2). Средний возраст составил 55±9,5 года. В одном случае наблюдался сброс кровотока из ПМЖВ в легочную артерию. У мужчины 54 лет наблюдались множественные фистулы со сбросом крови из ПМЖВ, 1ДВ, ИА, ВТК 1, ПКА в полость левого желудочка. У мужчины 62 лет наблюдались сочетанные особенности коронарного русла: АВ фистула из 1ДВ (1-я диагональная ветвь), аневризматическое расширение огибающей артерии, 2 ВТК (ветвь тупого края), гипоплазии ПКА с ее аневризматическим расширением.

Аневризматическое расширение коронарной артерии выявлено в 0,62% (18) от проведенных КАГ, преобладали лица мужского пола — 89% (16), женщин было 11% (2). Средний возраст составил 61,5±10,6 года. Наблюдались преимущественно аневризмы ПМЖВ, ПКА.

Аномальное отхождение ПМЖВ и ОА отдельными стволами составило 0,85% случаев (25). Преобладали лица мужского пола — 83% (21), женщины составили 17% (4). Средний возраст — 52±6 года. В 12 случаях (48%) сочеталось с гипоплазией ПКА равномерно как у мужчин, так и женщин. В 2 случаях (мужчины 55, 50 лет) ОА отходила общим устьем с ПКА от правого синуса Вальсальвы, при этом ОА была гипоплазирована.

Заключение. Проанализировав 2944 коронароангиограммы жителей Чувашской Республики, выявили преобладание правого типа кровоснабжения миокарда (60,7%). Наряду с этим наблюдалась высокая встречаемость пациентов со сбалансированным типом кровоснабжения по отношению к общей популяции (24,6% против 10-15%). Установлена высокая частота диагностирования анатомических особенностей коронарного русла, аномалий коронарного кровоснабжения среди лиц мужского пола в возрастной группе 50-69 лет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. — Т. 3. — Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. — С. 18-59.

2. Бокерия Л.А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. — С. 91-138.

3. Bose D. High-Resolution Imaging of Myocardial Bridging / D. Bose, S. Philipp // New England Journal of Medicine. — 2008. — № 4. — P. 358-392.

4. Conti C . R . Coronary angiography. Cardiac catheterization and angiography / C.R. Conti, D.C. Levin, W. Grossman. — Philadelphia: Lea & Febiger, 1980. — P. 147-169.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Воробьев Артемий Николаевич

врач-хирург отделения рентгенохирургических методов лечения и диагностики Регионального сосудистого центра БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии

Тишанский Валерий Станиславович

заведующий отделением ренгенохирургических методов лечения и диагностики, руководитель Регионального сосудистого центра БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, врач-хирург

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9

Тел.: +7(8352)58-29-68

E-mail: artemca19881988@rambler.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Artemiy Nikolaevich Vorobyev

Physician, surgeon of X-ray surgical methods of treatment and diagnostics department at the Regional Vascular Center of BI «the Republican Clinical Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic

Valeriy Stanislavovich Tishanskiy

head of X-ray surgical methods of treatment and diagnostics department, head of the Regional Vascular Center of BI «the Republican Clinical Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, physician, surgeon

Correspondence address:

Moskovsky av., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: +7(8352)58-29-68

E-mail: artemca19881988@rambler.ru

A.N. VOROBYEV,

V.S. TISHANSKIY

THE FEATURES OF CORONAL BLOOD SUPPLY

OF POPULATION OF THE CHUVASH REPUBLIC

The Regional Vascular Center, Cheboksary

The article presents the study of coronary blood supply’s peculiarities, structure’s abnormalities and coronal vessels’ discharges, its distribution in various age groups, its frequency in men and women according to the coronary angiography results of 2944 residents of the Chuvash Republic within 2009-2012.

Key words: coronary angiography, coronal blood supply, aneurism, muscular «bridge», arteriovenous fistula, aplasia, hypoplasia.