УДК 616.99-07

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 14.07.2013 г.

В.Н. ВИКТОРОВ, Н.Е. КОЗЛОВА,

Т.Г. ДЕНИСОВА, Р.А. САЛЕЕВ

РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЗА РУБЕЖОМ

(обзор литературы)

Институт усовершенствования врачей,

Городская стоматологическая поликлиника, Чебоксары

Детская стоматологическая поликлиника №63, Москва

Казанский государственный медицинский университет, Казань

Мировая практика оказания стоматологической помощи населения идет по пути участия пациентов в оплате стоматологических услуг. В большинстве европейских стран национальные системы стоматологической помощи состоят из трех компонентов: частного, общественного и страхового. Медицинское страхование за рубежом зарождалось в недрах социального страхования и частной медицины, было тесно связано с политическими, социальными и экономическими условиями. В экономически развитых странах мира две модели медицинского страхования: бисмаркская и бевериджская. Программы обязательного страхования 28 стран мира включают в различных объемах предоставление стоматологических услуг, в основном профилактических и лечение неосложненного кариеса. В странах Западной Европы стали широко внедряться в медицину и здравоохранение нормы гарантии качества, разработанные в соответствии с нормами ISO 9001 и 9002. Внедрению качественного менеджмента в стоматологических клиниках всемерно содействуют профессиональные врачебные объединения.

Ключевые слова: мировая практика развития стоматологической службы, медицинское страхование, гарантия качества стоматологических услуг, совершенствование системы управления стоматологической помощью.

Развитие национальных программ здравоохранения и медицинского страхования в различных странах диалектически взаимосвязано с политическими, социальными и экономическими условиями, сложившимися в этих странах. Программы различаются по основным источникам финансирования и формам собственности (государственные, общественные, частные), условиям страхования, содержанию оказываемых в рамках данной системы медицинских услуг, организационным формам их предоставления и другим параметрам. Развитие медицинского страхования за рубежом происходило эволюционным путем, оно зарождалось в недрах социального страхования и частной медицины, было тесно связано с развитием промышленности, экономики, демократии и отражало процесс гуманизации общества и государства. Законодательная основа социального страхования сложилась в прошлом столетии и имела ряд закономерностей. Постепенно совершенствовались законодательные акты, нормативно-правовые документы и методические указания, регламентирующие технологию медицинского страхования [1].

Страховые фонды формировались из различных источников: платежей предпринимателей, взносов застрахованных, дотаций государства. По мере расширения социальных гарантий и роста дотаций из бюджета государство стремилось контролировать и регулировать процесс страхования. Именно это явилось основой создания государственного здравоохранения и государственного страхования. Взносы в фонды социального страхования осуществляются на основе системы налогообложения. Управление фондами контролируется государственными структурами. Отличие формирования бюджетных и соцстраховских фондов состоит в их целевой направленности. Страховые фонды нацелены на определенный круг лиц, участвующих в страховой программе. В результате взносы поступают из трех основных источников: государства, предпринимателей, работающих (эти взносы идут непосредственно на нужды здравоохранения и используются целенаправленно).

Целевой характер финансирования позволяет более гибко реагировать на изменение общественных потребностей, внося соответствующие коррективы в целевую систему налогообложения на медицинское страхование. Другим преимуществом системы медицинского страхования является децентрализация управления финансами, что способствует укреплению ресурсной базы здравоохранения на местах [2, 4].

Модели медицинского страхования, сложившиеся в экономически развитых странах мира, можно классифицировать на две группы: бисмаркскую, бевериджскую.

Первую модель страхования предложил Бисмарк Отто Шенхаузен первый рейхсканцлер Германии, принявший серию законов, послуживших основой системы социального страхования, частью которой было обязательное медицинское страхование. Страны, имеющие в основе здравоохранения систему медицинского страхования, такие как Германия, Бельгия, Франция, Нидерланды, Япония, относятся к бисмаркской модели, они стремятся регулировать конкуренцию, унифицировать схемы страхования, сдерживать расходы. Бисмаркская система имеет ряд существенных недостатков, которые на протяжении многих лет трудно поддаются коррекции и обусловлены общественно-экономическими и политическими условиями в стране. Так, K. Kirchgassler (1990) указывал на неравенства в социальном положении и уровне здоровья различных групп населения [3].

Созданию следующей модели страхования послужили предложения лорда Уильяма Бевериджа, провозглашенные в 1942 г. и реализованные в Великобритании в 1947 г. Для данной модели характерно формирование регулируемого государством страхования (Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и др.). Доля участия государства в финансировании здравоохранения отличается в отдельных странах и в некоторых из них, например, Канаде, Италии, Швеции, составляет более половины. К этой же группе стран «бюджетно-социального страхования» относятся также Финляндия, Испания. В результате изменений в здравоохранении различных стран можно увидеть, что постепенно стираются границы между бисмаркской и бевериджской моделями медицинского страхования [7, 15].

Различия в доступности медицинской помощи, уровнях охвата населения медицинским страхованием, условиях предоставления медицинских услуг и видах программ страхования весьма существенны. Обязательное социальное страхование в Германии — самая старая система страхования. С момента своего возникновения система обязательного медицинского страхования в Германии (страхование через больничные кассы) претерпела значительные изменения, однако основные ее положения действуют и сейчас. Система взаимоотношений между врачами-стоматологами и больничными кассами и другими страховщиками основывается на договорах, которые заключают ежегодно органы самоуправления врачей-стоматологов — Союзы страховых врачей-стоматологов и правления страховых организаций. Союзы врачей-стоматологов федеральных земель и их федеральный союз определяют трудоемкость каждой стоматологической манипуляции в баллах. Общее количество баллов, т.е. их сумма, отражающая трудоемкость и затратность всех выполняемых в стране стоматологических мероприятий, остается, как правило, неизменной, а введение новых манипуляций в перечень влечет за собой уменьшение количества оценочных баллов у других манипуляций либо исключение из списка устаревших манипуляций, если таковые имеются. Ежегодные тарифные соглашения между союзами врачей и страховыми организациями определяют стоимость одного балла [8, 11].

Программы обязательного страхования 28 стран мира (Германии, Англии, Италии, Бельгии, Соединенных штатов Америки, Голландии, Финляндии и др.) включают в различных объемах предоставление стоматологических услуг, в основном профилактических и лечение неосложненного кариеса. Так, в Германии действуют две системы медицинского страхования: обязательное и частное (добровольное), соответственно имеется два перечня манипуляций и видов оказания стоматологической помощи с оценочными показателями трудоемкости и затратности. Перечень для обязательного медицинского страхования содержится в Тарифном соглашении (Bewertungsmasstab fuer die vertragsaerztlichen Leistungen). Общий перечень манипуляций, оплачиваемых за счет личных средств граждан или частного страхования, приведен в Положении о тарифах врачей-стоматологов (Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte — GOZ) Федерального союза врачей-стоматологов, утвержденном правительством ФРГ. В соответствии с формулировками указанных перечней ведется врачебная документация врачей-стоматологов. В настоящее время за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) — больничных касс Германии оказывается полный спектр видов стоматологической ортопедической помощи. Перечень манипуляций включает 31 позицию по протезированию (без учета других стоматологических манипуляций, например, методов обследования, контрольных мероприятий, анестезии, пародонтологического исследования и т.д.). Перечень стоматологических ортопедических манипуляций, оплачиваемых частным страхованием и пациентами, включает расширенный спектр видов протезирования, в том числе дорогостоящее протезирование на имплантатах, ортодонтические аппараты и пр., и составляет 57 позиций, т.е. практически все применяемые виды и способы протезирования [5, 14].

Таким образом, основной перечень манипуляций включает максимальный набор этих манипуляций и процедур, базовый перечень для обязательного медицинского страхования содержит манипуляции, отобранные с учетом наиболее благоприятного соотношения функциональности и экономичности. По сравнению с частным страхованием применение различных видов протезов при ОМС ограничено более строгими критериями показаний к применению. Нормативные акты, касающиеся оказания стоматологической помощи в рамках ОМС, регламентируют обязательную стоматологическую ортопедическую помощь в ФРГ:

— строго определенный перечень видов протезирования;

— экономичность протезирования, стоимость врачебных манипуляций и расходных материалов;

— строгие показания к применению отдельных видов протезов и методов протезирования.

Принципы выбора методов и видов протезирования, оплачиваемого за счет ОМС, включают в первую очередь соблюдение принципа «необходимой достаточности» с учетом фактора трудоемкости изготовления протеза врачом-стоматологом, гарантируют застрахованным гражданам достаточную, целесообразную, экономически оправданную и эффективную медицинскую стоматологическую помощь, отвечающую современному уровню. Различные стоматологические манипуляции, выполняемые врачом-стоматологом, оцениваются по различным системам тарифных баллов пропорционально: балл ОМС относится к баллу частного медицинского страхования (ЧМС) примерно как 1:10 [13].

Система оказания стоматологической помощи в Швейцарии сходна с немецкой, включает больничные кассы, добровольное страхование здоровья, страхование от несчастных случаев и по инвалидности. Больничные кассы в разных случаях, определенных законодательно, несут полные или частичные затраты по оказанию стоматологической ортопедической помощи. Определенным категориям населения затраты на необходимое стоматологическое лечение компенсируются (частично или полностью) за счет социального страхования. По сравнению с Германией и Швейцарией объем оказания стоматологической помощи в Чехии значительно меньше, причем число врачебных манипуляций и мероприятий, оплачиваемых в этой стране за счет ОМС, постоянно сокращается, особенно это касается ортопедической стоматологии и сводится к самым необходимым и жизненно важным. Стоматологическое протезирование в Чехии в настоящее время за счет ОМС не оплачивается [9].

Система медицинского обслуживания в Канаде реализуется преимущественно через государственное финансирование и систему медицинского страхования. Однако стоматологические услуги в Канаде отнесены к платным. В Канаде 75 % населения старше 15 лет регулярно посещают стоматолога, хотя этот показатель варьирует в зависимости от дохода семьи [10].

Во всех странах мира стоматологическая помощь связана с большими финансовыми затратами. Так, в США расходы на лечение зубов составили в 2008 г. более 29 млрд долларов, болезни зубов вылились в 6,4 млн дня нетрудоспособности, 14,3 дней ограниченной трудоспособности, что составило в общей сложности 20,9 млн потерянных рабочих дней. Во многих странах службы всеобщего медицинского страхования не оплачивают лечение зубов в связи с его высокой стоимостью. Посещения стоматолога для профилактического осмотра, санация полости рта и лечение ограничены по финансовым причинам. В США с 1991 г. по 2008 г. годовое количество посещений стоматолога на душу населения выросло с 1,7 до 2,3. В зависимости от дохода семьи это показатель варьировал от 1,4 в группе населения с самым низким доходом до 3,3 — с самым высоким [6, 12].

Таким образом, можно констатировать, что мировая практика оказания стоматологической помощи населения идет по пути участия пациентов в оплате стоматологических услуг.

В большинстве европейских стран национальные системы стоматологической помощи состоят из трех компонентов: частного, общественного и страхового.

Реформы, начатые в конце прошлого века в Нидерландах, в Великобритании, затем в Германии, Швеции, были направлены на внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействие между субъектами общественного здравоохранения [WHO, 2009]. Эта идеология сыграла также важную роль в реформировании здравоохранения в Испании, Италии, Израиле, Финляндии, Новой Зеландии. Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финансирования здравоохранения сводилась к трем ключевым положениям:

1) разграничение функций покупателей и производителей медицинских услуг;

2) конкуренция производителей;

3) конкуренция покупателей.

В конце 80-х гг. были разработаны нормы гарантии качества, которые теперь применяются при сертификации систем гарантии качества. Гарантия качества в соответствии с нормами ISO 9001 и 9002 должна обеспечить соответствующее доверие между производителем товаров и услуг и клиентом. С середины 90-х гг. эта система в странах Западной Европы стала широко внедряться в медицину и здравоохранение. Так, в ФРГ сейчас проходит процесс сертификации клиник по показателям внедрения качественного менеджмента. Такие клиники получают преимущества при заключении контрактов с учреждениями ОМС — больничными кассами. Внедрению качественного менеджмента в стоматологических клиниках всемерно содействуют профессиональные врачебные объединения, которые видят в нем возможность снижения числа претензий, предъявляемых к врачам-стоматологам.

Во многих развитых странах получила очень широкое развитие Система сбалансированных показателей (The Balanced Score-BSC) как эффективный метод управления современными организациями. Система сбалансированных показателей является инструментом, позволяющим полномасштабно увязать стратегию предприятия с оперативным производственным процессом, кроме того, данная система дает возможность принимать более объективные решения в области распределения ресурсов. Разработка BSC была начата в 1990 г. Именно в это время Norlan Norton Institute (исследовательский центр всемирно известной аудиторско-консалтинговой компании KPMG) начал изучение проблемы эффективности управления и поиск инструментов, которые могли бы обеспечить ее повышение. Указанное исследование (1990 г.) было возглавлено ректором Norlan Norton Institute Дэвидом Нортоном, который в настоящее время занимает пост руководителя Balanced Scorecard Collaborative (организация, которая занимается разработкой и внедрением BSC), и Робертом Капланом — профессором Harvard Business School, который был привлечен как научный консультант проекта. Участниками данного исследования являлись менеджеры крупнейших компаний, осуществляющих свою деятельность в различных областях экономики, например, в области высоких технологий, производства товаров народного потребления, сфере услуг. В результате совместной деятельности, в ходе длительных дискуссий была выработана основа модели, именуемая The Balanced Scorecard. Разработанная система была опробована на некоторых предприятиях, принимавших участие в проекте. Разработчиками сделан вывод, что система сбалансированных показателей обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с более традиционными концепциями, которые используются для комплексной оценки эффективности деятельности предприятия. Система сбалансированных показателей охватывает важнейшие аспекты деятельности организации — потребительский аспект; аспект, характеризующий внутренние производственные процессы; финансовый аспект и аспект, характеризующий обучение и перспективы роста сотрудников (Kaplan&Norton, 2006). Из указанных определений видно, что система сбалансированных показателей является принципиально новой технологией управления, которая позволяет наиболее объективно оценить эффективность деятельности организации и полномасштабно увязать стратегию производства товаров и услуг с оперативной деятельностью.

Таким образом, подход к управлению стоматологическими организациями как в России, так и за рубежом подразумевает выделение как минимум двух принципиальных проблем: совершенствование собственно стоматологической медицинской помощи; совершенствование системы управления стоматологической помощью.

Совершенствование стоматологической медицинской помощи неразрывно связано с внедрением новых стоматологических медицинских технологий, повышением профессиональной подготовки медицинского персонала стоматологических организаций и повышением качества стоматологической помощи, контролируемого через систему стандартов в стоматологии.

Совершенствование системы управления стоматологической помощью населению связано с внедрением прогрессивных технологий управления, способных предоставить необходимую информацию для анализа деятельности стоматологической организации в четырех основных аспектах: «медицинская помощь», «персонал», «пациенты» и «финансы». Выбор управленческого решения сопряжен с выбором инновационных медицинских технологий, отвечающих медико-экономическим и социальным критериям.

Процесс совершенствования стоматологической помощи и управления им носит постоянный характер, оставляя все новые возможности для научного поиска методов его решения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Advancing oral health in America. — Washington: National Academies Press, 2011. — 248 p.

2. Air Force physician and dentist multiyear special pay: current status and potential reforms / E.G. Keating [et al.]. — Santa Monica: RAND Project Air Force, 2009. — 122 p.

3. Bonehill J. A. Managing health and safety in the dental practice: a practical guide / J. Bonehill. — Chichester, West Sussex: Blackwell Pub., 2010. — 264 p.

4. Chattopadhyay A. Oral health disparities in the United States / A. Chattopadhyay // Dental Clinics of North America. — 2008. — Vol. 52, № 2. — P. 297-318.

5. Clinical problem solving in dentistry / ed. E. W. Odell. — 3-rd ed. — Edinburgh; N. Y.: Churchill Livingstone, 2010. — 324 p. (Clinical problem solving in dentistry series). (Клинические проблемы в стоматологии)

6. Colangelo G.A. Innovations to improve oral health care access / G.A. Colangelo // Dental Clinics of North America. — 2009. — Vol. 53, № 3. — P. 591-608.

7. Commissioning NHS dentistry in England: Issues for decision-makers managing the new contract with finite resources / R.D. Holmes [et. al.] // Health Policy. — 2009. — Vol. 91, № 1. — P. 79-88.

8. Dental students’ motivations and perceptions of dental professional career in India / A. Aggarwal [et al.] // Journal of Dental Education. — 2012. — Vol. 76, № 11. — P. 1532-1539.

9. Bird D.L. Torres and Ehrlich modern dental assisting / D.L. Bird, D.S. Robinson. — 9-th ed. — St. Louis, Mo.: Saunders Elsevier, 2009. — 1109 s.

10. Edelstein B.L. Update on disparities in oral health and access to dental care for America’s children / B.L. Edelstein, C.H. Chinn // Academic Pediatrics. — 2009. — Vol. 9, № 6. — P. 415-419.

11. Fricton J. Using teledentistry to improve access to dental care for the underserved / J. Fricton, H. Chen // Dental Clinics of North America. — 2009. — Vol. 53, № 3. — P. 537-548.

12. Garcia I. A view of the future: Dentistry and oral health in America / I. Garcia, L.A. Tabak // Journal of the American Dental Association. — 2009. — Vol. 140, Suppl. 1. — P. 44S-48S.

13. Gordan V.V. Translating research into everyday clinical practice: Lessons learned from a USA dental practice-based research network / V.V. Gordan // Dental Materials. — 2013. — Vol. 29, № 1. — P. 3-9.

14. Hakim R.B. State of dental care among medicaid-enrolled children in the United States / R.B. Hakim, J.D. Babish, A. C. Davis // Pediatrics. — 2012. — Vol. 130, № 1. — P. 5-14.

15. Ikenwilo D. A difference-in-differences analysis of the effect of free dental check-ups in Scotland / D. Ikenwilo // Social Science & Medicine. — 2013. — Vol. 83. — P. 10-18.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Викторов Владимир Николаевич

главный врач АУ «Городская стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития Чувашии, президент ОО «Ассоциация стоматологов Чувашской Республики»

Козлова Наталия Евгеньевна

врач-ортодонт ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №63», г. Москва

Денисова Тамара Геннадьевна

проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Салеев Ринат Ахмедуллович

декан стоматологического факультета «Казанский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор, главный врач стоматологической поликлиники

Адрес для переписки:

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

Тел.: +7 (843) 236-04-41

E-mail: tomadenisova@rambler.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Vladimir Nikolayevich Viktorov

chief doctor AI «Municipal Dental Clinic» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia, president of the NGO «Dentists’ Association of the Chuvash Republic»

Natalia Evgenyevna Kozlova

orthodontist SBHCI «Children Dental Clinic No.63», Moscow

Tamara Gennadyevna Denisova

vice-rector for scientific research AI Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» HealthCare and Social Development Ministry, MD, professor

Rinat Ahmedullovich Saleev

dean of Dentistry Faculty «Kazan State Medical University», MD, professor, Chief doctor of Dental Clinic

Address for correspondence:

420012, Kazan, ul. Butlerova str., 49

Tel.: +7 (843) 236-04-41

E-mail: tomadenisova@rambler.ru

V.N. VICTOROV, N.E. KOZLOVA

T.G. DENISOVA, R.A. SALEEV

DEVELOPMENT OF DENTAL SERVICES ABROAD

(review)

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

Municipal Dental Clinic, Cheboksary

Children Dental Clinic No.63, Moscow

Kazan State Medical University, Kazan

In the world dental services are not free for the patients. In the majority of the European countries the national dental healthcare systems consists of three components: private, public and insurance. Medical insurance origins from social insurance and private medicine that was connected with the political, social and economic conditions. In economically developed countries there are two models of medical insurance: Bismarck and Beveridge models. The obligatory insurance programmes in 28 countries include different amount of provided dental services, basically prevention and treatment of tooth caries. In the Western Europe healthcare system the following has been introduced: quality standards developed in accordance with ISO 9001 and 9002 standards. Worldwide professional associations of doctors contribute to introduction of quality management into dental clinics.

Keywords: the world dental services, medical insurance, guarantee of dental care quality, improvement of dental care management.