УДК 616.24-002.5-07(470.344)

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 25.01.2013 г.

И.Я. МАРГОЛИС,

Л.И. МАРТЬЯНОВА,

Г.В. ХАРИТОНОВА,

Л.В. АФАНАСЬЕВА,

А.Н. СЧЕТЧИКОВ

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 40-ЛЕТНЕГО ОПЫТА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО КОНТРОЛЯ ЗА ДИАГНОСТИКОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ЧУВАШИИ

Республиканский противотуберкулезный диспансер, Чебоксары

Представлены сравнительные результаты централизованного контроля за диагностикой туберкулеза органов дыхания, выявленного в Чувашии в 1966-1968 годах и 40 лет спустя. Показано, что за этот период число лиц с неподтвержденным диагнозом «активный туберкулез» снизилось с 9,8 до 5,3% в связи с повышением качества диагностики. При этом в связи с возросшими диагностическими возможностями и широким применением торакоскопической биопсии легких и плевры с гистологической верификацией диагноза в соответствии с принципами доказательной медицины гипердиагностика активности процесса снизилась более чем в 2 раза, а доля нетуберкулезных заболеваний, наоборот, увеличилась в 1,3 раза.

Ключевые слова: централизованный контроль, диагностика туберкулеза, ошибки диагностики, неактивный туберкулез, нетуберкулезные заболевания.

Введение. Централизованный контроль за диагностикой туберкулеза в Чувашской АССР был впервые внедрен в 1965 году. Из-за отсутствия в сельской местности врачей-фтизиатров отчеты по туберкулезу до 1955 года составляли только на городское население. В Республиканском противотуберкулезном диспансере (РПТД) работу по учету заболеваемости туберкулезом по совместительству выполняла бухгалтер, которая механически подсчитывала присланные извещения на выявленных больных. С 1957 года в РПТД зарождается методическая работа: на 0,5 ставки начала работать врач-методист и медицинский статистик. При сомнениях в диагнозе туберкулеза впервые с мест начинают запрашивать дополнительную информацию. В 1964 году в РПТД открылся методический кабинет, преобразованный в дальнейшем в организационно-методический отдел, в котором в настоящее время по штату имеются три врачебные должности и шесть медицинских статистиков. По приказу главного врача РПТД в 1965 году была создана Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК) из ведущих специалистов диспансера (фтизиатр, рентгенолог, хирург, педиатр). По мере необходимости к работе в ЦВКК привлекались узкие специалисты. В методический кабинет диспансера вместе с извещением (ф. № 281) на каждого больного активным туберкулезом органов дыхания начали присылать рентгенограмму органов грудной клетки и краткую выписку из истории болезни с указанием данных анамнеза, клиники, лабораторных исследований крови, мочи, мокроты. На заседаниях ЦВКК все документы подвергались тщательному изучению и во всех неясных случаях назначались дополнительные исследования, лечение ex juvantibus c последующим изучением клинико-рентгенологической картины в динамике [1].

Цель исследования: изучить результаты централизованного контроля за диагностикой туберкулеза органов дыхания в республике за 1966-1968 годы и за 2008-2010 годы и сравнить их.

Материалы и методы. Материалами для настоящего исследования послужили сведения из медицинских документов (извещения на больного активным туберкулезом ф. № 281, выписки из истории болезни, амбулаторные карты, истории болезни), рассмотренные на заседаниях ЦВКК РПТД, интерпретация рентгенограмм, линейных и компьютерных томограмм органов грудной полости, сведения о больных, доложенных лично лечащими врачами стационаров и участковыми фтизиатрами.

При малых формах туберкулеза легких, без бацилловыделения, учитывалась динамика процесса на фоне назначенной пробной химиотерапии путем повторных рентгеновских исследований.

Диагнозы выставлены в соответствии с МКБ-10.

Статистическая обработка полученных данных проведена по программе «Statistica for Windous 6.0». При статистической обработке вычислены относительные величины.

Значимость различий между группами определяли для относительных величин по z-критерию. Критический уровень значимости (р) в статистическом исследовании установлен равным 0,05.

Результаты исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительные результаты централизованного контроля за диагностикой туберкулеза органов дыхания у больных, выявленных в 1966-1968 и 2008-2010 гг., %

Из табл. 1 видно, что активный туберкулез в 1966-1968 гг. был ошибочно установлен у 9,8% пациентов. На переоценку активности туберкулезного процесса приходится 5,1% ошибок. Гипердиагностику активности процесса чаще всего допускали при очаговом туберкулезе (10,2%). Среди больных с диагнозом «туберкулема легких, неактивные изменения» выявлены 8% пациентов, с диагнозом «бронхоаденит» — 6,8%. При других формах легочного туберкулеза неактивные процессы составляли от 1,3 до 2,8%. У 2,2% больных за туберкулез были приняты нетуберкулезные заболевания.

Наибольшая доля среди всех неспецифических заболеваний приходится на ограниченный и диффузный пневмосклероз (47,5%), неспецифическую пневмонию (26,2%), опухоли (16,4%).

Пневмосклероз чаще всего принимали за очаговый и диссеминированный туберкулез, пневмонию — за инфильтративно-пневмонический туберкулез, кисты — за фиброзно-кавернозный туберкулез, опухоли — за туберкулез плевры. У 2,5% лиц патологических изменений в легких не обнаружено.

Наиболее часто подобные ошибки встречались при диагнозе «бронхоаденит» (16,4%), «первичный туберкулезный комплекс» (9,0%). За активный туберкулез органов дыхания были приняты нормальный легочной рисунок на мягком снимке, артефакты, тени мягких тканей, неизмененный корень легкого при неправильной установке пациента.

Диагностические ошибки чаще встречались у детей и подростков, нежели у взрослых (14,1, 11,1, 9,3% соответственно).

Характер ошибок в разных возрастных группах был неодинаков.

У взрослых наибольший их процент приходился на гипердиагностику активности процесса, второе место занимали ошибки за счет нетуберкулезных заболеваний и третье — вследствие неправильной трактовки нормального легочного рисунка.

У детей наблюдались обратные соотношения. Введение централизованного контроля за диагностикой туберкулеза привело к значительному снижению процента ошибочных диагнозов.

В 1968 году по сравнению с 1966 годом доля диагностических ошибок у подростков снизилась в 10 раз, у взрослых — в 3 раза, у детей — в 1,4 раза (р <0,001) .

Среди детей не наблюдалось ошибок за счет отнесения к туберкулезу неспецифических заболеваний, реже стали допускать ошибки вследствие неправильной трактовки нормального легочного рисунка.

Снизилась также доля гипердиагностики активности туберкулеза у взрослых с 6,9% в 1966 году до 1,9% в 1968 году.

Таким образом, централизованный контроль позволяет значительно повысить качество диагностической работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников [5, 6].

В настоящее время на заседаниях ЦВКК лечащие врачи стационаров и участковые фтизиатры лично представляют медицинские документы на выявленных больных туберкулезом для взятия их на учет. Такой систематический контакт врачей-фтизиатров с ведущими специалистами РПТД, безусловно, способствует их взаимному обучению.

Большую помощь в проведении дифференциальной диагностики и определении активности туберкулеза, особенно при малых его формах, оказывает фтизиопульмодиагностическое отделение на 30 коек, открытое в РПТД в 2000 году, расширенное в настоящее время до 50 коек.

За последние десятилетия в повседневную практику были внедрены такие современные методы исследования, как цифровая рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, ускоренная детекция микобактерий туберкулеза (МБТ) в биологических материалах на жидких питательных средах «BACTEC 960» (США), полимеразноцепная реакция для определения ДН МБТ в биологических жидкостях, «ДИАСКИНТЕСТ» для определения активности специфического процесса.

За последние годы широкое распространение получила биоптическая диагностика заболеваний легких и плевры в связи с внедрением методов тораскопической хирургии с гистологической верификацией диагноза [3].

Однако, несмотря на возросшие диагностические возможности, определение активности специфического процесса при малых формах туберкулеза легких остается трудной задачей. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых отсутствует рентгенофлюорографический архив за последние 2-3 года и становится невозможным ретроспективный анализ рентгеновской документации.

Без наблюдения таких пациентов в 0 — А группе диспансерного учета (ГДУ) с проведением курса специфической тест-терапии обойтись невозможно [2, 5]. В связи с реализацией в республике с 2002 года Программы «Организация раннего выявления и лечения больных туберкулезом в Чувашской Республике» при участии ВОЗ на ЦВКК РПТД была возложена задача не только о регистрации больных активным туберкулезом, но и о назначении лечения всем больным туберкулезом, в том числе выявленным в учреждениях пенитенциарной системы. Каждому больному назначали индивидуальные оптимальные схемы антибактериальной терапии в зависимости от массы тела, возраста и результатов теста на лекарственную чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

При изменении массы тела и определении устойчивости МБТ к ПТП в процессе лечения больных повторно представляли на ЦВКК РПТД и централизованно вносили коррективы в схемы лечения.

В 2008-2010 годах на ЦВКК было представлено для взятия на учет с активным туберкулезом органов дыхания 2796 человек, из них у 67 пациентов (2,4%) диагноз «активный туберкулез» не подтвержден, у 81 больного (2,9%) выявлены нетуберкулезные заболевания.

Из табл. 1 видно, что доля неподтвержденного активного туберкулеза за эти годы снизилась с 9,8 до 5,3 % ( р < 0,001), при этом переоценка активности процесса снизилась более чем в 2 раза, с 5,1 до 2,4% (р<0,001), доля нетуберкулезных заболеваний увеличилась в 1,3 раза (р< 0,05).

Случаев принятия за активный туберкулез артефактов, теней мягких тканей за 2008-2010 годы не было. Среди лиц с неподтвержденным активным туберкулезом органов дыхания, выявленных в 2008-2010 годах, по нашим данным, преобладает городское население, мужчины в возрасте до 50 лет [7].

В табл. 2 представлены данные о неактивном туберкулезе, выявленном в 2008-2010 годах.

Таблица 2

Неактивный туберкулез органов дыхания, выявленный

при централизованном контроле в 2008 — 2010 годах

Из табл. 2 видно, что из всех форм туберкулеза органов дыхания, признанных неактивными, очаговая форма составляет 88,0%.

В двух случаях при резекциях легкого по поводу туберкулемы выдано гистологическое заключение: туберкулема в фазе обызвествления, в трех аналогичных случаях операций по поводу туберкулемы пациенты на момент операции состояли в третьей ГДУ и по приказу Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21 марта 2003 года должны оставаться под наблюдением в той же ГДУ [5].

Во всех остальных случаях туберкулез был признан неактивным по формальным признакам, так как истек срок наблюдения в активных ГДУ у прибывших больных.

В табл. 3 представлены данные о нетуберкулезных заболеваниях, выявленных при централизованном контроле в 2008-2010 годах.

Таблица 3

Нетуберкулезные заболевания, выявленные при централизованном контроле за диагностикой туберкулеза органов дыхания в Чувашской Республике

в 2008 — 2010 годах

__________________

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ВТС — видеоторакоскопия

ВАТС — видеоассистированная торакоскопия

Из табл. 3 видно, что среди всех нетуберкулезных заболеваний на первом месте стоит пневмония, на втором — рак легкого, затем неспецифический плеврит, обострение ХОБЛ, саркоидоз легких. Вместе они составляют 81,6% всех нетуберкулезных заболеваний.

Выводы

1. При централизованном контроле за диагностикой туберкулеза органов дыхания в Чувашской Республике в 2008-2010 годах по сравнению с 1966-1968 годами доля лиц с неподтвержденным диагнозом «активный туберкулез» снизилась с 9,8 до 5,3% за счет повышения качества диагностики. При этом ошибки вследствие гипердиагностики активности процесса снизились более чем в два раза, а процент нетуберкулезных заболеваний, наоборот, увеличился в 1,3 раза за счет широкого использования биоптической диагностики с гистологической верификацией диагноза.

2. В результате централизованного контроля удается предупредить необоснованное завышение заболеваемости, неоправданное длительное назначение антибактериальных препаратов значительному числу лиц, не нуждавшихся в лечении (9,8% в 1966-1968 годах, 5,3% в 2008-2010 годах).

3. У больных с подтвержденным диагнозом «активный туберкулез» уточнены формы и фазы процесса и внесены коррективы в структуру форм туберкулеза.

4. Всем больным с активным туберкулезом назначены индивидуальные оптимальные схемы антибактериальной терапии, в которые при необходимости централизованно вносятся соответствующие коррективы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Централизованный контроль за диагностикой вновь выявленных больных туберкулезом легких в городской и сельской местности / М.П. Жукова [и др.]; под ред. проф. Е.А. Гинзбурга // Организация борьбы с туберкулезом в республиках и областях Поволжья: тр. науч.-практ. конф. фтизиатров Поволжья. — Чебоксары: Чуваш. кн. изд-во, 1971. — С. 18-21.

2. Коломиец В. Очаговый туберкулез легких / В.Коломиец // Мед. газ. — 2011. — 15 апр. — С. 8-9; 2011. — 20 апр. — С. 9.

3. Хирургические методы в диагностике туберкулеза и других заболеваний органов дыхания / А.А. Малов [и др.] // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 5. — С. 38-39.

4. Организация раннего выявления и лечения больных туберкулезом в Чувашской Республике на 2002-2004 годы: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики № 363 от 15 июля 2002 года о внедрении программы Всемирной организации здравоохранения.

5. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21 марта 2003 года.

6. Шилова М.В. Система централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями: метод. рекомендации / М.В. Шилова. — М., 1979.

7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2008 году: монография/ М.В. Шилова. — М., 2009. — 160 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Марголис Иосиф Яковлевич

рентгенолог высшей квалификационной категории КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, заслуженный врач Чувашской Республики

Мартьянова Лилия Ивановна

заведующая отделением лучевой диагностики, врач-рентгенолог первой квалификационной категории КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Харитонова Галина Васильевна

Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Афанасьева Лира Викентьевна

заслуженный врач Чувашской Республики, заместитель главного врача по поликлинической работе, фтизиатр высшей квалификационной категории КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Счетчиков Александр Николаевич

заведующий организационно-методическим отделом, врач высшей квалификационной категории по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Пирогова, д. 4 «в»

Тел./факс +7 (8352) 58-57-49

E-mail: iptub@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Margolis Joseph Yakovlev ich

radiologist of higher category at SI «the Republican TB dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia, Honoured Doctor of the Chuvash Republic

Martyanova Lilia Ivanovna

Head of radiologic department, radiologist of first category at the SI «the Republican TB dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Kharitonova Galina Vasilyevna

radiologist of higher category at SI «the Republican TB dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Afanasyeva Lira Vikentievna

Honoured Doctor of the Chuvash Republic, the Chief Doctor’s Deputy of polyclinic work, phthisiatrician of higher category at SI «the Republican TB dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Schetchikov Alexander Nikolayevich

Head of organizational and methodological department, doctor of the higher category in «HealthCare Organization and Public Health» at SI «the Republican TB dispensary» HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Address for correspondence:

Pirogov str., 4 «B», Cheboksary, the Chuvash Republic, 428015

Tel.: +7 (8352) 58-57-49

E-mail: iptub@medinform.su

I.Y. MARGOLIS, L.I. MARTYANOVA,

G.V. KHARITONOVA, L.V. AFANASYEVA,

A.N. SCHETCHIKOV

COMPARATIVE RESULTS OF 40-YEAR EXPERIENCE OF CENTRALIZED CONTROL OF PULMANORY TB DIAGNOSIS IN CHUVASHIA

The Republican TB Dispensary , Cheboksary

Here are the comparative results of centralized control of pulmanory TB, detected in Chuvashia during 1966-1968 and 40 years later. It has been proved that the number of the people with unconfirmed diagnosis of active TB has reduced from 9,8 upto 5,3% due to better diagnosis. Thanks to the increased diagnostic capabilities, and extensive use of thoracoscopic biopsy of the lung and pleura with histological verification of diagnosis, in accordance with the principles of evidence-based medicine overdiagnosis process activity has decreased more than 2 times and the proportion of non-tuberculous diseases, on the contrary has increased for 1 , 3 times.

Key words: centralized control, TB diagnostics, diagnostic errors, inactive tuberculosis, non-tuberculous diseases