УДК 616.33-089.87-06+616.149-008.341.1

© Катанов Е.С., Цыльков Л.В., 2013

Поступила 25.04.2013 г.

Е.С. КАТАНОВ,

Л.В. ЦЫЛЬКОВ

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА НА ФОНЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Статья посвящена проблеме хирургического лечения язвенной болезни и острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших на фоне заболеваний, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Приведены литературные данные об этиологии, патогенезе, клинике и лечении данной патологии. Проанализирован опыт хирургического лечения больных с «гепатогенными» язвами на базе клиники. Всем больным выполнена резекция желудка по Бильрот-2. Обсуждаются технические особенности и сложности оперативных вмешательств.

Ключевые слова: резекция желудка, портальная гипертензия, гепатогенные язвы, язвенная болезнь.

Введение. За последнее десятилетие значительно выросла заболеваемость циррозом печени. Одним из осложнений цирроза печени с портальной гипертензией являются так называемые «гепатогенные» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Термин «гепатогенные» язвы предложен Jahn в 1946 году [2]. Эти язвы плохо поддаются консервативной терапии, имеют высокую склонность к осложнениям. Так, 12-15 % кровотечений из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта у больных циррозом обусловлено не разрывом варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а гепатогенной язвой [1]. Послеоперационная летальность в этой группе пациентов доходит до 66%. По имеющимся прогнозам ВОЗ, число больных циррозом печени в ближайшие годы будет неуклонно увеличиваться. Это связано с ростом заболеваемости вирусными, токсическими и алкогольными гепатитами. Следовательно, вопросы выбора тактики, методов консервативного и хирургического лечения гепатогенных язв приобретают особую актуальность.

По современным представлениям, в патогенезе язвообразования при циррозе печени принимают участие кислотно-пептический фактор, дуоденогастральный рефлюкс, микроциркуляторные расстройства в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, застой венозной крови и функциональная недостаточность печени [3]. Клинические проявления гепатогенных язв, как правило, скудные и маскируются симптомами основного заболевания. Умеренные периодические боли в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка могут быть или трактуются как признаки цирроза печени. Возникшее кровотечение значительно отягощает течение заболевания и ухудшает прогноз. Объективные сложности возникают при эндоскопической диагностике источника кровотечения. Тяжелое состояние больного, варикозно расширенные вены с эрозиями слизистой пищевода, наличие крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, затрудняющей осмотр, приводят к тому, что язва может остаться незамеченной.

В разработке методов консервативной терапии за последние годы достигнуты определенные успехи [2]. Спорными остаются вопросы тактики, сроки, методы и объем оперативного лечения. Результат хирургического вмешательства зависит в первую очередь от функционального состояния печени. Операция и анестезиологическое пособие из-за повышенной нагрузки на печень провоцируют развитие или утяжеляют уже имеющуюся печеночную недостаточность. Выполнение лапаротомии даже у больного циррозом печени с компенсированной ее функцией может оказаться причиной развития печеночной недос­таточности (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Обязательной является предоперационная подготовка с целью повышения резервных возможностей гепатоцитов. При кровотечении ведущим фактором становится прогрессирующая гипоксия печени. Сроки предоперационной интенсивной терапии вынужденно сокращаются. Увеличить время на подготовку больного к операции позволяют различные виды временного эндоскопического гемостаза. При продолжающемся и высоком риске рецидива кровотечения только ранняя операция позволяет улучшить результаты лечения.

Цель оперативного вмешательства при гепатогенных язвах — ликвидация язвенного процесса и снижение портального давления. Портальная гипертензия — одна из ведущих причин язвообразования и причина кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При язвенном кровотечении одни авторы предлагают ограничиться ликвидацией его источника, а операции на портальной системе выполнять на следующем этапе, другие настаивают на одномоментном вмешательстве, подчеркивая опасность возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в послеоперационном периоде. В любом случае необходим индивидуальный подход, ведущим критерием в выборе объема операции остается тяжесть состояния больного.

Единого мнения по поводу выбора объема хирургического лечения при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне портальной гипертензии нет. Исходя из нарушения функционального состояния печени признана необходимость выполнения минимально травматичного оперативного вмешательства с сохранением печеночного крово­тока [4].

Предложено несколько вариантов операций:

— деваскуляризация проксимальной половины желудка по малой кривизне с перевязкой сосудов, идущих ко дну желудка по большой кривизне и скелетизацией абдоминального отдела пищевода; при локализации язвы в желудке выполняют клиновидное иссечение субкардиальной язвы или циркулярную резекцию по Риделю, при язве двенадцатиперстной кишки производят ее иссечение с пилородуоденопластикой (Зайцев В. и соавт.);

— резекция желудка, а при тяжелом состоянии больного — стволовая ваготомия с прошиванием или иссечением язвы (Халметов Б.Т.);

— органные анастомозы с ваготомией и дренирующими операциями (Гонджилашвили Г.В. и соавт.);

— при кровотечении — прошивание аррозированного сосуда в язве (Ханевич М.Д. и соавт.).

— проксимальная селективная ваготомия при язве двенадцатиперстной кишки или экономная резекция желудка при желудочной язве в сочетании с применением разобщающих азигопортальных операций (модификация операции Sugiura) (Шалимов А.А. и соавт.).

Материалы и методы. С 2009 по 2011 год под нашим наблюдением в отделениях хирургии, гепатологии и реанимации БУ «Городская клиническая больница № 1» находились 27 больных с гепатогенными язвами, осложненными кровотечением. Двое из них, с декомпенсированным циррозом и клиникой желудочно-кишечного кровотечения, поступили в крайне тяжелом состоянии на фоне длительного злоупотребления алкоголем и умерли через несколько часов после госпитализации в реанимационное отделение. У 22 больных кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями, рубцевание язв подтверждено при динамическом эндоскопическом исследовании. Трое пациентов из этой группы умерли: двое на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности, один — в остром периоде инфаркта миокарда.

Оперировано трое больных, один из них дважды, с одним летальным исходом. Всем больным была выполнена резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. У одного пациента это была повторная операция после прошивания кровоточащего сосуда в язве.

Одним из сложных технических моментов резекции желудка по Бильрот-2 является этап ушивания культи двенадцатиперстной кишки, от него нередко зависит успех всей операции в целом. В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, акцентирующих внимание на особенностях ушивания дуоденальной культи при резекции желудка на фоне портальной гипертензии. Между тем в данной ситуации могут возникать значительные трудности, требующие нестандартных подходов. Хирургу во время операции приходится сталкиваться не только со спаечно-рубцовым периульцерозным процессом, но и с инфильтрацией, отеком тканей двенадцатиперстной кишки, повышенной кровоточивостью расширенных и легкоранимых венозных сосудов. Утолщенная стенка кишки с трудом поддается погружению, швы склонны к прорезыванию, их надежность сомнительна.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной И. 47 лет, поступил в реанимационное отделение БУ «Городская клиническая больница № 1» г. Чебоксары 24.01.2011 г. с явлениями желудочно-кишечного кровотечения. Болеет 3 дня. Жалобы на выраженную общую слабость, тошноту, многократную рвоту кровью, многократный черный жидкий стул. Язвеннного анамнеза нет, имеются указания на длительное злоупотребление алкоголем. При осмотре: бледность кожных покровов, тахикардия до 105 ударов в минуту, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. В общем анализе крови гемоглобин снижен до 43 г/л. При экстренной ФЭГДС выявлены варикозно расширенные вены пищевода 1-2 ст., эрозивный эзофагит, дефект слизистой антрального отдела желудка по малой кривизне с фиксированным сгустком крови и продолжающимся паренхиматозным кровотечением. При УЗИ органов брюшной полости — диффузные изменения и увеличение печени, спленомегалия. В реанимационном отделении начата интенсивная инфузионно-трансфузионная, гемостатическая, гепатотропная, антисекреторная терапия. 25.01.2011 г. — по назогастральному зонду подтекание свежей крови. Предложена экстренная операция, от которой больной категорически отказался. ФЭГДС от 25.01.2011 г. — варикозное расширение вен пищевода 2-3 ст., магистральный тип, на задней стенке двенадцатиперстной кишки язвенный дефект 1,2 на 1,0 см, глубиной до 0,2 см, под сгустком, из-под которого подтекает кровь. Эндоскопический гемостаз. Состояние больного прогрессивно ухудшалось — по зонду свежая кровь, пульс — до 110 в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/60 мм рт.ст., гемоглобин на фоне переливания эритроцитарной массы 52 г/л. Получено согласие больного на операцию. 25.01.2011 г. операция. Ввиду крайне тяжелого состояния больного были выполнены гастродуоденотомия, прошивание острой язвы двенадцатиперстной кишки, перевязка правой желудочной артерии, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым. Появились признаки печеночной недостаточности, коагулопатии. 30.01.2011 г. — кровотечение по дренажам брюшной полости. Проведена операция — релапаротомия, остановка кровотечения, тампонада подпеченочного пространства. В динамике нарастала печеночная недостаточность, появился асцит, развилась тотальная левосторонняя пневмония. 9.02.2011 г. появились перитонеальные симптомы. Больной по жизненным показаниям взят на операцию. Выполнена релапаротомия, выявлена недостаточность гастродуоденотомических швов. Решено выполнить резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2. В области двенадцатиперстной кишки выраженный спаечный процесс, инфильтрат, стенка ее резко отечна, инфильтрирована, толщина стенки до 0,8 см, венозная сеть расширена, выраженная кровоточивость тканей. Культя ушита по разработанной на кафедре методике. Культя желудка анастомозирована с тонкой кишкой по Гофмейстеру-Финстереру, дренирована брюшная полость. В послеоперационном периоде состояние больного оставалось крайне тяжелым. Перистальтика появилась на 2-е сутки после операции, на 3-и сутки — стул после стимуляции. Дренажи из брюшной полости удалены поэтапно, на 8-е сутки после операции. В динамике нарастали печеночная, легочно-сердечная недостаточность, энцефалопатия смешанного генеза, нарушения гемостаза. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, 21.02.2011 г. наступил летальный исход. Основная причина смерти — активный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, с гепатоцеллюлярной недостаточностью, желтухой, геморрагическим синдромом, отек легких, мозга, дистрофические изменения внутрненних органов. При патологоанатомическом исследованиии признаков перитонита не было, культя двенадцатиперстной кишки состоятельна.

Заключение. Таким образом, одним из осложнений цирроза печени являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки язвенного процесса имеют особенности, обусловленные наличием функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Вопросы тактики и хирургического лечения гепатогенных язв, в том числе осложненных кровотечением, требуют дальнейшего изучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Плеханов В.И. Сравнительная оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, проведенных на фоне портальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.И. Плеханов. — Астрахань, 2004. — 14 с.

2. Успанова Г. Гастродуоденальные язвы при портальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. Успанова. — В.Новгород, 2006. 16 с.

3. Ханевич М.Д. Лечебная тактика при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / М.Д. Ханевич, А.П. Кошевой // Анналы хирург. гепатол. — 1998. — № 3. — С. 168-169.

4. Шалимов A.A. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени / А.А. Шалимов, А.В. Берсенев, В.Н. Короткий. — Киев, 1988. — 135 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Катанов Евгений Степанович

заведующий кафедрой общей и детской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук

Цыльков Лев Викторович

ассистент кафедры общей и детской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 45

Тел.: +7 (8352) 41-48-52;

E-mail: katanove@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Evgeniy Stepanovich Katanov

head of General and Pediatric Surgery department of Medical faculty at the FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine

Lev Viktorovich Tsylkov

assistant of General and Pediatric Surgery department of Medical faculty at the FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address:

Moskovsky av., 45, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 41-48-52

E-mail: katanove@mail.ru

E.S. KATANOV,

L.V. TSYLKOV

TECHNICAL FEATURES OF GASTRIC RESECTION

ON THE BACKGROUND OF PORTAL HYPERTENSION

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The article covers the problem of surgical treatment of peptic ulcers and acute gastric ulcers and duodenal ulcers resulted from diseases associated with portal hypertension. Literature data on the etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment of this pathology has been presented. The experience of surgical therapy of the patients with «hepatogenous» ulcers within the clinic was analyzed. Billroth’s II gastric resection was performed on all the patients. Technical features and difficulties of surgical therapy are discussed.

Key words: gastric resection, portal hypertension, hepatogenous ulcers, peptic ulcer.