УДК 616.12-089

© Андреев А.В., Никифоров В.А., 2013

Поступила 30.01.2013 г.

А.В. АНДРЕЕВ,

В.А. НИКИФОРОВ

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ

(обзор литературы)

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Прогресс в технике искусственного кровообращения позволил значительно улучшить результат прямой хирургической реваскуляризации миокарда. Однако, несмотря на это, побочные эффекты и осложнения остаются весьма существенными. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения позволяет в значительной мере ослабить побочные осложнения оперативного вмешательства, такие как синдром системной воспалительной реакции, послеоперационные кровотечения, полиорганная недостаточность. Но в данном случае реваскуляризации миокарда при позиционировании сердца и крупных сосудов с целью более удобной визуализации может наблюдаться выраженная гемодинамическая нестабильность и, как следствие, неполная реваскуляризация и конверсия в аортокоронарном шунтировании с искусственным кровообращением. В результате предложено множество различных методик аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с применением вспомогательного кровообращения. Цель данного обзора — анализ опыта различных авторов в проведении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с применением гемодинамической поддержки.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, вспомогательное кровообращение.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) — наряду с транслюминальной баллонной ангиопластикой и стентированием метод реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Впервые была выполнена в 1962 году в городе Кливленд по методике с остановкой сердца и применением вспомогательного кровообращения.

Искусственное кровообращение (ИК) — процедура, связанная с выраженной контактной активацией свёртывания крови, прямой механической травмой крови и инициацией системной воспалительной реакции [5, 14, 15]. Именно эти три патофизиологических процесса обусловливают большую часть всех осложнений после сердечно-сосудистых операций.

Спектр осложнений достаточно широк и затрагивает все органы и системы. Так, среди неврологических осложнений могут быть как лёгкая когнитивная дисфункция, так и тяжёлый неврологический дефицит в виде апаллического синдрома. Этиология послеоперационной острой почечной недостаточности не ограничивается нестабильностью гемодинамики и ДВС-синдромом, а дополняется внутрисосудистым гемолизом и дисфункцией эндотелия вследствие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Отдельно следует выделить острую послеоперационную сердечную недостаточность как следствие кардиоплегии [5, 14, 15]. К факторам риска относят продлённое пережатие аорты, снижение сократительной способности миокарда, одновременное вмешательство на клапанах сердца или на аорте, повторную операцию или операцию на фоне острой ишемии миокарда. Отсутствие лимфодренажа и длительный аноксический период способствуют снижению комплайенса миокарда и развитию сначала диастолической, а затем и систолической дисфункции. Даже применение кровяной кардиоплегии растворами температуры тела полностью не избавляет миокард от побочных эффектов.

В значительной мере избавиться от осложнений ИК позволяет операция АКШ на работающем сердце. Впервые подобная операция в варианте маммарно-коронарного шунтирования выполнена в Советском Союзе Василием Ивановичем Колесовым в 1964 году. Многими авторами отмечено снижение степени тяжести ССВР [2, 3,5, 32, 47], частоты острой почечной недостаточности [42, 45], церебральных осложнений [32, 43, 48].

По современной методике для стабилизации на участок миокарда с шунтируемой коронарной артерией накладывается специальное стабилизирующее устройство. Оно может быть вакуумным или с механическим захватом через толщу миокарда специальными нитями [9, 15]. Для экспозиции нижних и заднебазальных отделов сердца применяются различные методики тракции и торсии сердца вокруг сосудистой ножки за верхушку сердца [5, 15].

Наложение фиксирующего устройства вызывает компрессию подлежащих структур сердца, что приводит (рисунок):

— к сдавлению тонкостенных камер сердца, в частности правого предсердия и желудочка;

— межжелудочковым взаимодействиям [19] при наложении фиксирующего устройства на стенку левого желудочка, проявляющимся в смещении межжелудочковой перегородки, уменьшении ударного объёма правого желудочка и снижении преднагрузки левого предсердия и желудочка;

Механизм межжелудочкового взаимодействия при наложении фиксирующего устройства на переднюю стенку левого желудочка [5]. Обозначения: LAD — передняя межжелудочковая артерия, DA — диагональная ветвь, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек

В клиническом исследовании Nierich и соавт. [33] показано, что элевация сердца ведёт к перекруту сосудистой ножки, а наложение фиксирующего устройства на место анастомоза — к сдавлению правых отделов сердца, что снижает конечно-диастолический объём и ударный объём правого желудочка, за чем следует снижение преднагрузки левого желудочка и угнетение системной гемодинамики.

Сравнение изменений системной и внутрисердечной гемодинамики при шунтировании отдельных бассейнов коронарного русла, выполненное Kwak и соавт. [20], показало значимое снижение фракции выброса правого желудочка при наложении фиксирующего анастомоза на ветвь тупого края, что объясняется наиболее выраженной компрессией правого желудочка и связанным с этим затруднением наполнения и снижения конечного диастолического объёма. При наложении анастомоза с передней межжелудочковой артерией и правой коронарной артерией статистически значимых изменений внутрисердечной гемодинамики не обнаружено.

Углубленный мониторинг гемодинамики с применением катетера Сван — Ганца при элективном АКШ [8, 26] показал значимое снижение ударного объёма, сердечного выброса и среднего артериального давления, рост давления в предсердиях (больше в правом) при шунтировании огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии. Рост конечно-диастолического давления в правом желудочке был наибольшим (на 151,4 ± 9,8 %) при шунтировании огибающей артерии, что можно объяснить диастолическим межжелудочковым взаимодействием [19]. Механизм роста конечно-диастолического давления в левом желудочке при шунтировании огибающей артерии (на 59,4 ± 16,6 %) и передней межжелудочковой артерии (на 33,6 ± 10,0 %) иной — это непосредственная компрессия передней стенки левого желудочка. Также обнаружено [8] снижение сатурации смешанной венозной крови с 74,14 ± 7,92 до 66,78 ± 10,71 % при компрессии свободной передней стенки левого желудочка.

Чреспищеводная эхокардиоскопия не показала обструкции выходного тракта ПЖ или ишемической митральной регургитации. При манипуляциях на огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии обнаружены лёгкая компрессия левого желудочка, расширение левого предсердия, а также значительная компрессия правого желудочка [26]. При компрессии свободной передней стенки левого желудочка выявлено снижение объёмной скорости кровотока в грудном отделе аорты с 3,42 ± 0,94 до 2,14± 1,12 л/мин [8].

Таким образом, можно сделать вывод о дисфункции правых отделов сердца в результате механических манипуляций при относительно сохранной функции левых отделов сердца при выполнении элективного АКШ у больных средненизкого риска.

Для профилактики депрессии гемодинамики используются системы вспомогательного кровообращения малого объёма заполнения с центрифужными или микроаксиальными насосами. Доступ осуществляется путём срединной стернотомии. Перфузионная схема может варьировать:

— правое предсердие — ствол лёгочной артерии [16, 29, 34, 39]: средний объём заполнения составил 400 мл, использовались стандартные магистрали, начальная объёмная скорость насоса составила 2,5 л/мин; такие периоперационные исходы при сравнении с группой традиционного АКШ с кардиоплегией, как летальный исход, инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий, потребность в инотропной поддержке более суток, ИВЛ — более 24 часов, крупный неврологический дефицит (кома, ступор, паралич), повышение креатинина сыворотки более 200 мкмоль/л, потребность в гемофильтрации, реоперации по поводу кровотечения, трансфузии эритроцитарной массы, значимо не различались. Schmidt и соавт. [39] сообщают о средней производительности насоса от 3,5 до 4,5 л/мин;

— канюляция ярёмной вены двупросветной канюлей, забор крови из правого предсердия, выброс в ствол лёгочной артерии [21, 24, 46]: при средней производительности насоса 3,2 ± 0,5 л/мин компрессия свободной стенки левого желудочка в бассейне II, III ветвей тупого края, дистальных отделов огибающей артерии не вызывала снижения артериального давления, а пробное отключение насоса приводило в падению среднего артериального давления с 66 до 44 мм рт. ст. [21]; установка и извлечение внутривенной канюли выполнены без осложнений; аритмий, связанных с установкой и извлечением канюли и дренажных трубок, не зафиксировано, новых зон гипо- и акинезии также не обнаружено, не отмечено значимого повышения маркёров некроза миокарда, а также креатинина и мочевины. Как сообщают Lundell и соавт. [24], пограничным значением сердечного индекса, ниже которого необходимо вспомогательное кровообращение, можно считать величину 2,2 л/мин/м2;

— катетеризация лёгочного ствола через правое предсердие [27], забор крови из правого предсердия, выброс в лёгочный ствол: средний объём заполнения составил около 50 мл, при производительности насоса около 2,2 л/мин удавалось поддерживать среднее артериальное давление 68 мм рт. ст.; отмечено специфическое осложнение в виде коллапса правого предсердия при объёмной скорости насоса более 2 л/мин; применение электрогидравлической внутрисосудистой системы вспомогательного кровообращения с синхронизацией по ЭКГ [13, 41] по той же схеме, но с использованием однопросветной канюли, показало сходные результаты по клинической эффективности, сердечный индекс после начала вспомогательного кровообращения вырос с 1,6± 0,6 до 2,3 ± 0,6 л/мин/м2, среднее артериальное давление — с 53,1 ± 16,6 до 69,8 ± 19,4 мм рт. ст.;

— канюляция ствола лёгочной артерии [2]: микроаксиальный насос вводился непосредственно в ствол лёгочной артерии сразу после срединной стернотомии перед началом всех манипуляций на сердце, начальная производительность составила 2,5 л/мин, после начала вспомогательного кровообращения среднее артериальное давление выросло с 58,0 до 69,0 мм рт. ст. при исходной 68,0 мм рт. ст., сердечный выброс — с 2,4 до 3,7 л/мин при исходном 4,2 л/мин; подобное несоответствие полного восстановления артериального давления неполному восстановлению сердечного выброса, отмеченное также и Wirtz и соавт.[46], объясняется ограничивающим воздействием фиксирующего устройства;

— канюляция восходящего отдела аорты [22]: использовался проводник размером 24F (3F = 1 мм) и микроаксиальный насос, с целью облегчения манипуляций внутривенно вводился эсмолол в стандартной дозировке, средний уровень тропонина T в опытной группе составил 0,23 мкг/л, в контрольной традиционного АКШ с ИК — 1,17 мкг/л; из-за побочного эффекта последнего в опытной группе из выборки исключён один пациент в связи с развитием правожелудочковой недостаточности, система вспомогательного кровообращения оказалась неспособна поддержать артериальное давление, произведена конверсия в АКШ с ИК.

Отдельно следует рассмотреть вспомогательное кровообращение при АКШ у пациентов высокого риска.

К факторам высокого риска можно отнести :

— критический стеноз ствола левой коронарной артерии с окклюзией других артерий, сахарным диабетом или без таковых;

— низкую фракцию выброса;

— нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда в последние 30 дней;

— декомпенсацию хронической сердечной недостаточности;

При АКШ на работающем сердце у пациентов высокого риска применялись следующие схемы:

— правое предсердие — восходящая аорта [12, 17, 31, 35, 11]: средний объём заполнения в [22] составил около 120 мл при длине магистралей менее 100 см, средняя объёмная скорость насоса составила от 2 до 4 л/мин, смертей от основного заболевания не зафиксировано; Fouda и соавт. [12] дополнили систему вспомогательного кровообращения оксигенатором. Несмотря на высокий риск неблагоприятного исхода, получены приемлемые результаты по осложнениям, среднему пребыванию в стационаре и смертности; Miyahara и соавт. [31], дополнив систему вспомогательного кровообращения оксигенатором, получили меньшие значения плазменных концентраций маркёров некроза миокарда в опытной группе по сравнению с традиционным АКШ с ИК, а также меньшую смертность — 5,3 против 21,7; Izumi и соавт. [17] достигли значимо меньшей продолжительности послеоперационной ВАБК (21,4 ± 14,9 против 35,8 ± 26,6 ч) и смертности (13,3 против 31,3%), что объясняется отсутствием кардиоплегии и интраоперационной глобальной ишемии миокарда;

— левое предсердие — восходящая аорта [36]: данная схема сравнивалась с традиционной схемой правое предсердие — восходящая аорта на работающем сердце, не обнаружено различий по смертности, по сравнению с группой традиционного АКШ с кардиоплегией уровень экспрессии матричной РНК протеина теплового шока 70 (HSP 70) значимо вырос: 279 ± 80 % против 97 ± 21 % в контрольной группе, что говорит о большем восстановительном потенциале миокарда при АКШ на работающем сердце, чем с применением кардиоплегии [37].

Edgerton и соавт. [10], используя систему стратификации риска и дизайна, на основе выборки из 4733 операций провели оригинальное по методике исследования, сравнив 4 вида операций АКШ с применением ИК, кардиоплегии, а также вспомогательного кровообращения. Все больные были разделены на 4 группы: группа 1 — АКШ с ИК и кардиоплегией, группа 2 — АКШ с ИК на работающем сердце с оксигенацией крови, группа 3 — АКШ на работающем сердце без применения искусственного и вспомогательного кровообращения, группа 4 — АКШ на работающем сердце с применением вспомогательного кровообращения для поддержки правых отделов сердца.

При отборе наблюдалась отчётливая тенденция к распределению пациентов с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком в группу 2, с заболеваниями почек и находящихся на программном гемодиализе — в группу 3, с пороками клапанов — в группу 4, требующих ВАБК перед операцией — в группы 1 и 2.

Группа 2 имела наиболее высокую прогнозируемую (3,7%) и фактическую (4,4%) летальность, что может быть объяснено наибольшим процентом тяжелых пациентов, имеющих нестабильную гемодинамику и требующих ВАБК. В группах 1 и 2 также наблюдались значимо большие потребности в переливании препаратов крови, повторные операции по поводу кровотечения, более продолжительная ИВЛ в послеоперационном периоде. При измерении уровня интерлейкинов 6 и 8, а также компонентов комплемента С3а, С5а наиболее высокие уровни определены в группе 1. Наибольшая частота послеоперационной фибрилляции предсердий наблюдалась в группе 1 (20,1 %) и 2 (23,8 %).

Синдром системной воспалительной реакции при применении вспомогательного

кровообращения при АКШ на работающем сердце

Caputo и соавт. [4] изучили влияние вспомогательного кровообращения на иммунный ответ при элективном АКШ и сравнили с таковым при традиционном АКШ с ИК и кардиоплегией.

В послеоперационном периоде обнаружено значимое повышение концентрации интерлейкинов 6 и 8, компонента комплемента С3а, свободного гемоглобина, маркёра повреждения головного мозга протеина S100 [40] в крови и маркёра повреждения эпителия почечных канальцев N-ацетил-β-глюкозаминидазы [38] — в моче в группе традиционного АКШ с кардоплегией и ИК по сравнению с группами АКШ на работающем сердце с применением вспомогательного кровообращения или без такового. Концентрация С5а не зависела от типа вмешательства.

Сравнены [30] клиническая эффективность, параметры гемодинамики и выраженность системного воспалительного ответа при АКШ с классическим нормотермическим ИК и АКШ на работающем сердце с применением вспомогательного кровообращения обоих кругов кровообращения при помощи внутрисосудистых микроаксиальных насосов.

Среднее время ИК составило 67,1 ± 22,9 мин, вспомогательного кровообращения — 67,7 ± 30,3 мин, различие незначимо.

Не выявлено статистически значимой разницы в показателях билирубина, мочевины, креатинина, но достоверно более низкие значения эластазы гранулоцитов (150 ± 126 против 259 ± 195 мкг/л) и компонента комплемента С3 (0,65 ± 0,2 против 0,73 ± 0,2 г/л) свидетельствуют о меньшей выраженности системной воспалительной реакции при применении бивентрикулярного обхода при работающем сердце.

Не обнаружено статистически значимых различий по 30-дневной летальности, повторным операциям по поводу кровотечений, среднему времени нахождения в блоке интенсивной терапии и госпитализации.

Таким образом, прогресс в технике вспомогательного кровообращения позволил значительно расширить номенклатуру методик при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и снизить тяжесть побочных эффектов полного ИК и кардиоплегии, с одной стороны, и угнетения гемодинамики при манипуляциях на работающем сердце — с другой.

Следует отметить, что наибольшее внимание при исследовании эффектов вспомогательного кровообращения при элективном АКШ уделяется гемодинамическим изменениям и их коррекции, а при экстренном АКШ или наличии факторов высокого риска — смертности и периоперационным осложнениям, таким как прямая травма крови и ССВР. Всё это вполне логично, если учитывать предоперационную характеристику больных: при элективном АКШ состояние пациента относительно стабильно, при неотложном — требует срочного вмешательства как жизнеспасающей процедуры, так как зачастую производится на фоне обострения ишемической болезни сердца.

Наиболее подходящим показанием для метода АКШ на работающем сердце с применением вспомогательного кровообращения будут больные высокого риска: с низкой фракцией выброса, острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. В данной группе больных ожидается наибольший положительный эффект от отсутствия кардиоплегии, снижения объёма заполнения системы вспомогательного кровообращения, ослабления ССВР и степени гемолиза.

В качестве перспектив разработки новых методик вспомогательного кровообращения автор считает апробацию бивентрикулярного обхода по примеру Meyns и соавт. [30] с применением систем малого (< 100 мл) объёма заполнения [44] при неотложном и экстренном АКШ, а также у больных высокого риска, использование собственных лёгких как оксигенатора [6, 28], умеренную и глубокую гипотермию [18], применение двупросветных канюль со специальным покрытием нефракционированным гепарином [25] и фосфатидилхолином [7, 23].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ascione R. Inflammatory response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass / R. Ascione [et al.] // Ann Thorac Surg. 2000; 69: 1198 — 1204.

2. Boening A. Efficacy of intracardiac right ventricular microaxial pump support during beating heart surgery / A. Boening [et al.] // Interactive cardio-vascular and thoracic surgery. 2004;3: 495-498.

3. Brasil L.A. Inflammatory response after myocardial revascularization with or without cardiopulmonary bypass / L.A. Brasil [et al.] // Ann Thorac Surg 1998; 66: 56 — 59.

4. Caputo M. Effect of off-pump coronary surgery with right ventricular assist device on organ function and inflammatory response. A randomized controlled trial / M. Caputo [et al.] // Ann Thorac Surg. 2002; 74: 2088-2095.

5. Cartier R. Off -Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Eurekah.com. / R. Cartier. — Landes Bioscience, 2005.

6. Carvalho E. Pulmonary protection during cardiac surgery: systematic literature review / Carvalho E. [et al.] // Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008; 16: 503-507.

7. De Somer F. Phosphorylcholine coating of extracorporeal circuits provides natural protection against blood activation by the material surface / F. De Somer [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18: 602-606.

8. Decoene C. Analysis of thoracic aortic blood flow during off-pump coronary artery bypass surgery / C. Decoene [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25: 26-34.

9. Detter C. Comparison of two stabilizer concepts for off-pump coronary artery bypass grafting / C. Detter, T. Deuse, F. Christ // Ann Thorac Surg. 2002; 74: 497-501.

10. Edgerton J.R. On-Pump beating heart surgery offers an alternative for unstable patients undergoing coronary artery bypass grafting / Edgerton J. R. [et al.] // The Heart Surgery Forum. 2004; 7 (1): E88-E95.

11. Ferrari E. On-pump beating heart coronary surgery for high risk patients requiring emergency multiple coronary artery bypass grafting / E. Ferrari, N. Stalder, L.K. von Segesser // Journal of Cardiothoracic Surgery. 2008, 3: 38.

12. Fouda M. Coronary artery bypass surgery with on-pump beating-heart technique / M. Fouda // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007; 15: 392-395.

13. Geskes Gijs G. The Enabler right ventricular circulatory support system for beating heart coronary artery bypass graft surgery / Gijs G. Geskes [et al.] // Ann Thorac Surg. 1999; 68: 1558-61.

14. Ghosh S. Cardiopulmonary bypass / S. Ghosh, F. Falter, D.J. Cook. — 2009.

15. Goldstein D.J. Minimally invasive cardiac surgery / D.J. Goldstein, C. Oz. Mehmet // Humana Press Inc. — 2004.

16. Hughes P. Right heart assist for beating heart coronary artery bypass grafting / P. Hughes [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24: 762-769.

17. Izumi Y. On-Pump Beating-Heart Coronary Artery Bypass Grafting for Acute Myocardial Infarction / Y. Izumi [et al.] // Ann Thorac Surg. 2006; 81: 573-576.

18. Josef A. Richter Drew-Anderson technique attenuates systemic inflammatory response syndrome and improves respiratory function after coronary artery bypass grafting / Richter A. Josef [et al.]// Ann Thorac Surg. 2000; 69: 77-83. 9

19. Krüger K. Acute heart failure / K. Krüger, A. Ludman. — Birkhäuser Verlag AG. — 2009.

20. Kwak Y.L. Change in right ventricular function during off-pump coronary artery bypass graft surgery / Y.L. Kwak [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25: 572-577.

21. Lima L.E. A Multicenter initial clinical experience with right heart support and beating heart coronary surgery / L.E. Lima [et al.] // Heart Surg Forum. 2004; 4: 60-64.

22. Lönn U. Beating heart coronary surgery supported by an axial blood flow pump / U. Lönn [et al.] // Ann Thorac Surg.1999; 67: 99-104.

23. Lorusso R. Effects of phosphorylcholine coating on extracorporeal circulation management and postoperative outcome: a double-blind randomized study / R. Lorusso [et al.] // Interact CardioVasc Thorac Surg. 2009; 8: 7-11.

24. Lundell D.C. A miniature right heart support system improves cardiac output and stroke volume during beating heart posterior/lateral coronary artery bypass grafting / D.C. Lundell, J.D. Crouch. — The Heart Surgery Forum. 2009; 6 (5): 302-306.

25. Mangoush O. Heparin-bonded circuits versus nonheparin-bonded circuits: an evaluation of their effect on clinical outcomes / O. Mangoush, S. Purkayastha, S. Haj-Yahia // Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31: 1058-1069.

26. Mathison M. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures / M. Mathison [et al.] // Ann Thorac Surg. 2000; 70: 1355-1360.

27. Mathison M. Right heart circulatory support facilitates coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass / M. Mathison [et al.] // Ann Thorac Surg. 2000; 70: 1083-1085.

28. Mendler N. Pulmonary function after biventricular bypass for autologous lung oxygenation / N. Mendler, W. Heimisch, H. Schad // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2000; 17: 325-330.

29. Mert Murat Postoperative mechanical circulatory support with Biomedicus centrifugal pump / Murat Mert [et al.] // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2005; 13: 38-41.

30. Meyns B. Coronary artery bypass grafting supported with intracardiac microaxial pumps versus normothermic cardiopulmonary bypass: a prospective randomized trial / B. Meyns [et al.] // European Journal of cardio-thoracic Surgery. 2002; 22: 112-117.

31. Miyahara Ken On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity / Ken Miyahara [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 135: 521-526.

32. M о ller C.H. Clinical outcomes in randomized trials of off- vs. on-pump coronary artery bypass surgery: systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses / C.H. Mоller [et al.] // European Heart Journal. 2008; 29: 2601-2616.

33. Nierich A.P. Heart displacement during off-pump CABG: how well is it tolerated ? / A.P. Nierich [et al.] // Ann Thorac Surg. 2000; 70(2): 466-72.

34. Noon G.P. Acute and temporary ventricular support with bioMedicus centrifugal pump / G.P. Noon, J.A. Lafuente, S. Irwin // Ann Thorac Surg. 1999; 68: 650-654.

35. Pepino P. Left heart pump-assisted beating heart coronary surgery in high-risk patients / P. Pepino [et al.] // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2008; 16: 159-161.

36. Perrault Louis P. On-pump, beating-heart coronary artery operations in high-risk patients: An acceptable trade-off ? / Louis P. Perrault [et al.] // Ann Thorac Surg. 1997; 64: 1368-1373.

37. Plumier J.C.L. Differential accumulation of mRNA for immediate early genes and heat shock genes in heart after ischaemic injury / J.C.L. Plumier, H.A. Robertson, R.W. Currie // J Mol Cell Cardiol 1996; 28: 1251-60.

38. Price R.G. Measurement of N-acetyl-β-glucosaminidase and its isoenzymes in urine / R.G. Price // Eur J Clin Chem Biochem. 1992; 30: 693-705.

39. Schmidt T. New experience with the paracardial right ventricular axial flow micropump Impella elect 600 / T. Schmidt [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 24: 307-308.

40. Shaaban Ali M. Serum S100 protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery / Ali M. Shaaban, M. Harmer, R. Vaughan // Br J of Anaesth. 2008; 85 (2): 287 — 298.

41. Sharony R. Right heart support during off-pump coronary artery bypass surgery. A multi-center study / R. Sharony [et al.] // The Heart Surgery Forum. 2002; 5 (1): 13-16.

42. Stallwood M.I. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery: independent effect of cardiopulmonary bypass / M.I. Stallwood [et al.] // Ann Thorac Surg. 2004; 77: 968 — 972.

43. Stamou S.C. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass / S.C. Stamou [et al.] // Ann Thorac Surg. 2002; 74: 394 — 399.

44. Sweeney M.S. Device-supported myocardial revascularization. Safe help for sick hearts / M.S. Sweeney, O.H. Frazier // Ann Thorac Surg. 1992; 54: 1065-1070.

45. Tabata M. Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with renal dysfunction / M. Tabata, M. Takanashi, T. Fukui // Ann Thorac Surg. 2004; 78: 2044-2049.

46. Wirtz S.P. Temporary right heart support with percutaneous jugular access / S.P. Wirtz [et al.] // Ann Thorac Surg. 2006; 81: 701-705.

47. Y. John Gu Reduction of the inflammatory response in patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass grafting / Y. John Gu // Ann Thorac Surg. 1998; 65: 420 — 424.

48. Zamvar V. Assessment of neurocognitive impairment after off­pump and on­pump techniques for coronary artery bypass graft surgery: prospective randomised controlled trial / V. Zamvar // BMJ. — Vol. 325, 1 — 5.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Андреев Андрей Владимирович

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации для больных инфарктом миокарда Регионального сосудистого центра.

Никифоров Василий Анатольевич

врач сердечно-сосудистый хирург отделения рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения Регионального сосудистого центра.

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 9

Тел.: +7 (8352) 58-16-11

E-mail: Lastik1983@rambler.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Andrey Vladimirovich Andreev

physician, anesthesiologist at the department of Anesthesiology and Intensive care for patients with myocardial infarction of the Regional Vascular Center

Vasiliy Anatolyevich Nikiforov

physician, cardiovascular surgeon at the department of X-ray Endovascular Diagnostic and Treatment methods of the Regional Vascular Center

Correspondence address:

Moskovsky аv., 9 Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Tel.: +7 (8352) 58-16-11

E-mail: Lastik1983@rambler.ru

A.V. ANDREEV

V.A. NIKIFOROV

THE ARTIFICIAL CIRCULATORY SUPPORT

IN CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY ON A BEATING HEART.

(literature review)

The Republican Clinical Hospital, Cheboksary

The progress in artificial circulatory support equipment allowed to improve the result of the direct surgical myocardial revascularization considerably. However, the side effects and complications are still substantial. The coronary artery bypass surgery on a beating heart without artificial circulatory support may diminish the side effects of the surgery, such as systemic inflammatory response syndrome, postoperative bleeding, multiple organ failure. In the case of the myocardial revascularization with the fixation of heart and large vessels aimed at convenient visualization the following can be observed: haemodynamic instability and as a result incomplete revascularization and the conversion in the coronary artery bypass surgery with the cardiopulmonary bypass. So many different methods of the coronary artery bypass surgery on a beating heart with artificial circulatory support were proposed. The aim of this review is to analyze the experience of different authors of coronary bypass surgery on a beating heart with haemodynamic support.

Key words: coronary artery bypass, artificial circulatory support.