УДК 617.735-002:616.379-008.64-085

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 09.10.2013 г.

Н.Г. ЗАВГОРОДНЯЯ,

С.В. МИХАЛЬЧИК, Т.С. МИХАЛЬЧИК

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины,

Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина

В статье изложены результаты исследования функционального эффекта мероприятий по коррекции биохимических нарушений с включением в лечение больных диабетической ретинопатией начальных и развитых стадий препарата Мультикаренол-6- комплекс коротких каротиноидов. Разработан комплексный метод лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с использованием Мультикаренола. Объём хирургического лечения определялся степенью поражения сетчатки и развитием пролиферативного процесса. Сравнительный анализ эффективности лечения показал, что лучшие функциональные и анатомические отдаленные результаты получены у больных, оперируемых в развитой стадии пролиферативной диабетической ретинопатии.

Ключевые слова: короткие каротиноиды, диабетическая ретинопатия.

Основной причиной инвалидности по зрению (74,24%) является диабетическая ретинопатия (ДР). Наиболее тяжело протекает пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), которая особенно часто приводит к слепоте, так как разрастание вновь сформированной ткани почти неизбежно приводит к сморщиванию стекловидного тела и отслойке сетчатой оболочки. Тракционная отслойка сетчатки — частое осложнение ПДР, встречается, по данным различных авторов, в 35-49% случаев [2, 3, 5, 10, 18].

В клинической практике не существует единого мнения о проблеме лечения тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области. Сочетание в комплексном лечении уникального антиоксидантного препарата Мультикаренол привлекло внимание офтальмологов и мотивировало к исследованию перспективности его использования как противоишемического агента в ходе комплексного лечения ПДР.

Цель работы — разработка комплексного метода лечения ПДР, основанного на применении Мультикаренола — нового антиоксидантного препарата.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 250 пациентов (250 глаз) с ПДР. Все больные были разделены 2 группы: 1-я группа — 140 пациентов с различной стадией ПДР, 2-я группа — 110 пациентов с далеко зашедшей стадией ПДР. Мужчин — 82, женщин — 168, в возрасте от 30 до 75 лет.

У 138 пациентов (98,57%) 1-й группы была выявлена тракционная отслойка сетчатки. У 68 пациентов (48,57%) она занимала 1/3, у 72 (51,42%) — 2/3 глазного дна. Свежая отслойка сетчатки (срок возникновения до 3 мес.) была у 38 пациентов (27,14%), у 112 (80%) — старая ригидная (срок возникновения 6-18 мес. и более). Отслойка макулярной области обнаружена у 122 пациентов (87,14%), грубые рубцы и складки в области макулы — у 102 (72-85%), интравитреальные тяжи и преретинальные мембраны — у 132 пациентов (94,28%). Кровоизлияния в области макулы выявлены у 89 (63,57%), неоваскуляризация макулярной области — у 102 пациентов (72,85%).

У 110 пациентов 2-й группы далеко зашедшая стадия ПДР сопровождалась тракционной отслойкой сетчатки с захватом макулярной области. У 88 пациентов (80%) отслойка сетчатки была субтотальной, у 22 (20%) — тотальной. Свежая отслойка сетчатки была диагностирована у 48 пациентов (43,63%), у 62 (56,36%) была старая ригидная. Отслойка макулярной области обнаружена у 102 пациентов (92,72%). Грубые рубцы и складки в области макулы выявлены у 106 человек (96,36%), интравитреальные тяжи и преретинальные мембраны — у 98 пациентов (89,09%). Кровоизлияния в области макулы были обнаружены у 98 пациентов (89,09%), неоваскуляризация макулярной области — у 108 пациентов (98,18%). Неоваскуляризация и разрастание фиброзной пролиферативной ткани диска зрительного нерва выявлены у 102 пациентов (92,72%), задняя отслойка стекловидного тела — у 110 (100%), отслойка задней галоидной мембраны — у 105 (95,45%).

Острота зрения у пациентов обеих групп колебалась до операции от светоощущения с правильной проекцией до 0,04.

Объём комплексного лечения у пациентов 1-й группы был следующим: субтотальная витректомия, эндолазерная коагуляция сетчатки, введение газа в витреальную полость.

Во 2-й группе было проведено хирургическое лечение — субтотальная витректомия, диатермокоагуляция сосудов сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконом.

Вышеуказанный объём оперативных вмешательств сочетался с применением в комплексной терапии Мультикаренола по 1чайной ложке в сутки.

Препарат представляет собой комплекс жизненно важных и незаменимых антиоксидантов природного происхождения — ликопина, бета-каротина и лютеина, витаминов В1, В2, Вс, Е. На основе натуральных коротких каротиноидов- бета-каротина, ликопина, астаксантина, а также незаменимых ненасыщенных жирных кислот — линолевой, линоленовой и олеиновой. Назначение коротких каротиноидов не имеет побочного действия и позволяет применять их у всех больных с сахарным диабетом. Соединение в одном препарате таких жизненно важных каротиноидов, как ликопин, лютеин и бета-каротин, усиливает их антиоксидантное и антиканцерогенное, иммунностимулирующее и антимутагенное влияние на организм.

Лютеин обладает антиоксидантными свойствами и присутствует в сетчатке глаза [14]. При употреблении лютеина и его комбинации с антиоксидантами в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании LAST (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) было отмечено улучшение остроты зрения и восприятия контрастов [15].

Результаты исследования. В 1-й группе сетчатка прилегла у 140 пациентов. В раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) глазное дно было доступно офтальмоскопии у всех пациентов. Также при этом после применения комплексного лечения на глазном дне отмечались остатки пролиферативной ткани в виде островков, фиксированных к сетчатой оболочке. Полное анатомическое прилегание сетчатки в отдаленные сроки (от 6 месяцев до 1 года) наблюдалось у 98 пациентов (70%), сетчатка в области макулы прилегла, на периферии отслойки — у 30 (21,42%), сетчатка в области макулы не прилегла, по периферии прилегла — у 6 (4,28%).

Причиной отсутствия прилегания явилась невозможность полного иссечения пролиферативной ткани, плотно спаянной с сетчатой оболочкой.

Поле зрения расширялось у 108 пациентов (77,14%), не изменилось — у 25 (17,85%), ухудшилось — у 7 (5%). У 105 пациентов (75%) 1-й группы с развитой стадией ПДР сетчатка прилегла в макулярной области. У 45 пациентов (32,14%) 1-й группы острота зрения составила:- 0,01 — 0,08; у 58 (41,42%) — 0,1 — 0,2, у 24 (17,14%) — 0,3 — 0,4, у 13 (9,28%) — 0,5 и выше.

Во 2-й группе полное анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у 73 пациентов (66,36%), сетчатка в области макулы прилегла, но по периферии не прилегла — у 13 (11,81%), сетчатка в области макулы не прилегла, но прилегла по периферии — у 14 (12,72%), сетчатка полностью не прилегла — у 10 (9,09%) пациентов.

Расширение поля зрения отмечено у 67 больных (60,90%), у 30 (27,27%) поле зрения не изменилось, у 13 ухудшилось (11,81%).

У пациентов 2-й группы функциональные результаты были более низкими по сравнению с функциональными результатами, полученными в 1-й группе.

Светоощущение с правильной проекцией сохранялось у 38 пациентов (34,54%), — 0,01 — 0,08 — у 39 (35,45%), 0,1 -0,2 — у 18 (16,36%) и 0,3 — 0,4 — у 15 пациентов (13,63%).

Наиболее частым осложнением, с которым пришлось встречаться в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе (16% случаев) и во 2-й (36% случаев), были интравитреальные кровоизлияния (ИВК). У 13 пациентов 1-й группы и 17 пациентов 2-й группы кровоизлияние рассосалось в течение 1-6 недель. У 2 пациентов 1-й группы и у 15 пациентов 2-й группы ввиду отсутствия тенденции к резорбции крови через 2 месяца после витрэктомии потребовалась повторная операция.

Транзиторная гипертензия имелась у 2 пациентов (1,42%) в развитой стадии ПДР, у 7 пациентов (6,36%) в далеко зашедшей стадии ПДР.

После проведения гипотензивной терапии в течение 3-4 дней наступила стойкая нормализация офтальмотонуса.

Гематогенная отслойка сетчатки имелась у 3 пациентов (2,14%) 1-й группы и у 5 пациентов (4,54%) 2-й группы. На фоне массивной пролиферативной витреоретинопатии оперативное вмешательство было неэффективным.

В позднем послеоперационном периоде рецидивы ИВК имели место у 2 пациентов (1,42%) в развитой стадии ПДР, у 6 пациентов (5,45%) в далеко зашедшей стадии ПДР. У 5 пациентов кровь рассосалась, а 2 пациентам 2-й группы было проведено оперативное лечение витреальной полости.

Неоваскулярная глаукома развилась спустя 6-15 месяцев после витрэктомии, отмечена у 1 пациента (0,71%) в развитой стадии ПДР. Она была вызвана прогрессированием рубеоза радужки, имевшего место до операции, а также рубеоза радужки, возникшего после витреэктомии. Всем больным была проведена антиглаукоматозная операция, но нормализация офтальмотонуса не наступила и во всех случаях процесс закончился слепотой.

Субатрофия глазного яблока наступила у 8 пациентов (7,27%) 2-й группы. У всех больных субатрофия глазного яблока явилась следствием массивной фиброваскулярной пролиферации, что способствовало прогрессированию тракционной отслойки сетчатки.

Выводы:

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения ПДР с применением Мультикаренола.

2. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения показал, что лучшие функциональные и симптоматические результаты получены у больных в развитой стадии ПДР, что указывает на целесообразность проведения данного лечения в более ранние сроки заболевания.

3. Объём хирургического вмешательства определялся в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от протяженности отслоенной сетчатки, её давности, стадии и пролиферативного процесса на сетчатке, а также от степени нарушения прозрачности стекловидного тела.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Армеев А.А. Компьютерный зрительный синдром / А.А. Армеев // Материалы I конференции офтальмологов Русского Севера, 10-11 июня 2004 г., Вологда. — Вологда, 2004.

2. Гудвин Т. Сравнительная биохимия каротиноидов: пер. с англ. / Т. Гудвин. — М.: Иностр. лит., 1954. — 396 с.

3. Ищенко И.А. Эффективность применения антиоксидантов в лечении диабетической ретинопатии / И.А. Ищенко, Т.М. Миленькая // Рус. мед. журн. (Клиническая офтальмология). 2007. — № 8(3). — С. 97-101 (http://www.rmj.ru/numbers_388.htm).

4. Нарушение зрения и слепота: информационный бюллетень ВОЗ. — 2009. — № 282. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/ru/index.html).

5. Островский М.А. Ретиналь как сенсибилизатор фотоповреждения ретинальсодержащих белков сетчатки глаза / М.А. Островский, И.Б. Федорович // Биофизика, 1994. — № 39 (1). — С. 13-25.

6. Распространенность и особенности течения сахарного диабета за последние годы в регионе северо-восточной Украины/ Т.П. Левченко [и др.] // Эндокринология. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 251.

7. Сарыгина О.И. Анализ клинической эффективности препарата «Витрум Вижн» при синдроме «усталого глаза» и возрастной макулярной дегенерации / О.И. Сарыгина, О.В. Зайцева // Вест. Офтальмологии. — 2005. — № 5. — С. 43-46.

8. Способность липофусциновых гранул из ретинального пигментного эпителия глаза человека фотосенсибилизировать окисление липидов при действии видимого света / М.А. Островский [и др.] // Сенсорные системы, 1992. — № 6 (3). — С. 51-54.

9. Тахчиди Х.П. Хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с комбинированным применением водной среды и среды ПФОС / Х.П. Тахчиди, О.А. Костин, В.Н. Казайкин // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 269.

10. Терешина Е.В. Старение, окислительный стресс и антиоксиданты / Е.В. Терешина // Геронтология и гериатрия. — 2006. — № 5. — С. 38-48.

11. Трофимова Н.Н. Функциональная роль каротиноидов желтого пятна сетчатки глаза / Н.Н. Трофимова, П.П. Зак, М.А. Островский // Cенсорные системы. — 2003. — № 17 (3). — С. 198-208.

12. Федирко П.А. Состояние органа зрения у лиц, пострадавших при Чернобыльской катастрофе / П.А. Федирко // Офтальмол. журн. — 1994. — № 2. — С.98-100.

13. Aruoma O.I. Free radicals, oxidants and antioxidants: trend towards the year 2000 and beyond / O.I. Aruoma // Molecular Biology of Free Radicals in Human Disease OICA International, Saint Lucia, London. — 1998. — Р. 1-28.

14. Carotenoids in the human macula and whole retina / G.J. Handelman [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1988. — № 29 (6). — Р. 850.

15. Double-masked, placebo-controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age-related macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial) / S. Richer [et al.] // Optometry, 2004. — № 75 (4). — Р. 216.

16. Identification and quantitation of carotenoids and their metabolites in the tissues of the human eye / P.S. Bernstein [et al.] // Exp. Eye Res. — 2001. — № 723. — Р. 215-223.

17. Lens aging in relation to nutritional determinants and possible risk factors for age-related cataract / T.T. Berendschot [et al.] // Arch. Ophthalmol. — 2002. — № 120 (12). — Р. 1732-1737.

18. Macular pigment and lutein Supplementation in retinitis pigmentosa and Usher Syndrome / T.S. Aleman [et al.] // Invest. Ophthalmol. — 2001. — № 428. — Р. 1873-1881.

19. Macular pigment and melanin in age-related maculopathy in a general population / T.T. Berendschot [et al.] // Invest. Ophthalmol. — 2002. — № 43 (6). — Р. 1928-1932.

20. Macular pigment and risk for age-related macular degeneration in Subjects from a Northern European population / S. Beatty [et al.] // Invest. Ophthalmol. — 2001. — № 42 (2). — Р. 439-446.

21. Oxidative Stress markers in aqueous humor of glaucoma patients / S.M. Ferreira [et al.] // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — № 137 (1). — Р. 62-69

22. Resonance Raman measurement of macular carotenoids in normal Subjects and in age-related macular degeneration patients / P.S. Bernstein [et al.] // Ophthalmology. — 2002. — № 109 (10). — Р. 1780-1787.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ :

Завгородняя Наталья Григорьевна

заведующая кафедрой глазных болезней ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор

Михальчик Сергей Валериевич

врач-офтальмолог, магистр медицины, очный аспирант кафедры офтальмологии Запорожского государственного медицинского университета

Михальчик Татьяна Сергеевна

ассистент кафедры глазных болезней ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины», кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

69096, Украина, г. Запорожье, бульвар Маяковского, 26

Тел. +38 (050) 87-00220

E-mail: serg@ukrpost.ua

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Natalia Grigoryevna Zavgorodnyaya

head of the department of Ophthalmology at SI » Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Care Ministry of Ukraine, MD, professor

Sergey Valeriyovych Mikhalchik

ophthalmologist, Magister of Medicine, postgraduate student at the department of Ophthalmology at SI «Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Care Ministry of Ukraine

Tatiana Sergeevna Mikhalchik

assistant of the department of Ophthalmology at SI » Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Care Ministry of Ukraine PhD. of Medicine

Correspondence address:

Mayakovsky bulevar, 26, Zaporizhzhya, Ukraine,69096,

Tel. 38 (050) 87-00220

E-mail: serg@ukrpost.ua

N . G . ZAVGORODNYAYA ,

S . V . MIHALYCHIK , T . S . MIHALYCHIK

THE ANALYSIS OF RESULTS OF COMPLEX TREATMENT

OF PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of HealthCare Ministry of Ukraine,

Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of HealthCare Ministry of Ukraine

The article reveals the results of research of the functional effect of measurements for correction of biochemical abnormalities to including the treatment of the patients with diabetic retinopathy early and advanced stages of medicine Multikarenol -6 complex short carotenoids. The following has been d eveloped: a comprehensive treatment of proliferative diabetic retinopathy using Multikarenola . The volume of surgical treatment is determined by the degree of retinal lesions and the development of proliferative process . The c omparative analysis of the effectiveness of treatment showed that the best long-term functional and anatomical results were obtained in the patients operated in the advanced stage of proliferative diabetic retinopathy .

Key words : short carotenoids, diabetic retinopathy