УДК 616.34-053.2-07

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 17.03.2014 г.

И.Н. ЕГОРОВА ,

И.Е. ИВАНОВА ,

М.В. БУДЫЛИНА ,

А.В. КОНТАУРОВА

Целиакия: случай поздней диагностики у ребенка 5 лет

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская детская клиническая больница,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В статье представлен случай позднего выявления целиакии у ребенка 5 лет. Проведен анализ ошибок и представлены современные методы диагностики этого заболевания.

Ключевые слова: целиакия, диагностика, лечение, безглютеновая диета.

Целиакия — иммуно-опосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов, характеризующееся наличием разнообразных сочетаний глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител, HLA DQ2 и DQ8 гаплотипов и энтеропатии, с распространенностью заболевания в Европе и США 1:100-1:500 [1, 3, 5]. Ключевым фактором развития целиакии является нарушение толерантности к глютену, а повышение проницаемости эпителиального барьера — определяющим проникновение глютена вглубь слизистой оболочки и запуск иммунного ответа [2]. При целиакии развивается мальабсорбция всех пищевых составляющих, включая белки, жиры, углеводы, витамины, минералы. Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки обратимо: ее состояние восстанавливается после исключения из питания содержащих глютен продуктов [4]. Выделяют две основные формы целиакии — типичная полисимптомная с характерными желудочно-кишечными проявлениями и атипичная — малосимптомная с внекишечными проявлениями. По мнению М.О. Ревновой, в клинической картине целиакии не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных, что приводит к множеству ошибок при диагностике заболевания [7]. Следует отметить, что поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как онкологические заболевания (в частности, лимфома кишечника), бесплодие, остеопороз, неврологические осложнения. Это требует как особой настороженности врачей по отношению к целиакии, так и совершенствования диагностики данной патологии. «Золотым стандартом» диагностики глютеновой энтеропатии является морфологическое исследование [3]. Фиброгастродуоденоскопия с обязательным забором биопсий из двенадцатиперстной кишки проводится всем пациентам при первичном обследовании. Заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой. Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт [6]. Серологические методы исследования основаны на обнаружении в сыворотке пациентов специфических антител, вырабатываемых В-лимфоцитами слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на токсическое действие глютена. Диагностически значимым является выявление антител класса IgA, образующихся в слизистой оболочке [6]. В комплекс серологической диагностики при подозрении на целиакию рекомендуется также включать определение антител к тканевой трансглютаминазе, эндомизию и деамидированным пептидам глютена. Определение антител к тканевой трансглютаминазе ввиду высокой чувствительности маркера является методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования. Антитела к эндомизию направлены против соединительнотканной субстанции межклеточного существа, окружающего гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки [8]. 100% специфичность теста определяет его значимость для подтверждения диагноза целиакии в спорных случаях. Согласно современному протоколу ESPGHAN (2012 г.) диагноз целиакии может быть установлен без проведения биопсии детям с наличием симптомов заболевания или пациентам из группы риска по развитию целиакии (при наличии ассоциируемых с целиакией заболеваний и синдромов — сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреодит, мигрень, эпилепсия, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, Шерешевского-Тернера, ювенильный ревматоидный артрит), в случае повышенной концентрации антител к тканевой трансглютаминазе более 10 норм, положительном титре антител к эндомизию и наличии у пациента характерных генетических маркеров [9].

Приводим клиническое наблюдение за ребенком с целиакией, диагностированной через несколько лет после манифестации заболевания, что способствовало развитию тяжелых осложнений и выраженному нарушению соматического статуса ребенка. В соматическое отделение Республиканской детской клинической больницы поступила девочка 5 лет с жалобами на появление отеков на ногах, увеличение размеров живота, слабость, кашицеобразный, обильный жирный с непереваренными частицами стул, чаще в ночное время, постоянные головные боли, тошноту.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 4-й беременности (предыдущие 2 — замершие, 3-я беременность закончилась выкидышем). Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания, нефропатии. Роды оперативные, срочные. На естественном вскармливании девочка находилась до 4 месяцев. До 4 лет физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствовало возрасту. Из перенесенных заболеваний можно отметить частые острые респираторные вирусные инфекции. Генеалогический анамнез отягощен по обменным заболеваниям и заболеваниям органов пищеварения: у бабушки по линии матери имеется хронический гепатит, у бабушки по линии отца — сахарный диабет 1-го типа.

Из анамнеза заболевания известно, что девочку с 2 лет 3-4 раза в год стали беспокоить боли в животе, периодические эпизоды разжижения стула на фоне нормальной температуры тела, что связывалось родителями с погрешностями в питании. По поводу эпизодов кишечной дисфункции ребенок получал пробиотики с временным улучшением состояния. В течение последнего года до госпитализации отмечено учащение стула до 2 раз в сутки, стул стал разжиженным с фрагментами непереваренной пищи. При обращении к врачу по месту жительства данные жалобы были расценены как проявления острой кишечной инфекции, в связи с чем рекомендованы кишечные антисептики, пробиотики. На фоне терапии отмечалась кратковременная положительная динамика: стул без фрагментов непереваренной пищи. В последующем через 2 месяца у ребенка появились неоднократная рвота съеденной пищей, приносящая облегчение, разжижение и учащение стула, выраженный астенический синдром с головными болями. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлены признаки ретроцеребральной арахноидальной кисты, а также ребенок осмотрен хирургом для исключения острой абдоминальной патологии.

В биохимическом анализе крови выявлены признаки цитолиза (1,5-2 нормы: АЛАТ = 66 U/L), повышение уровня амилазы крови до 147 U/L). Ребенку был назначен курс бациллярного пробиотика (Энтерол), однако состояние девочки не улучшалось. Ребенок стал капризным, появилась полифекалия. С клиникой нарастающей слабости девочка была госпитализирована в соматическое отделение по месту жительства. У нее сохранялась полифекалия до 1-1,5 литров в сутки, слабость, постоянная тошнота, боли в животе, появились отеки на ногах. В процессе диагностического поиска по данным иммуноферментного анализа исключена паразитарная инвазия (аскаридоз, токсокароз, лямблиоз). При обследовании у ребенка выявлена гипопротеинемия (общий белок 38,3 г/л), сохранялся цитолиз (2 нормы). В связи с прогрессированием заболевания по экстренным показаниям девочка переведена в соматическое отделение Республиканской детской клинической больницы с предварительным диагнозом: хронический энтерит в стадии обострения, вторичный синдром мальабсорбции, белково-энергетическая недостаточность, гипопротеинемические отеки. При поступлении состояние тяжелое. В сознании, вялая, крайне раздражительная. Дефицит массы тела 21% (фактическая масса тела 15 кг). Кожные покровы чистые, бледные с землистым оттенком, эластичность снижена, периорбитальный цианоз. Подкожно-жировой слой резко истончен (толщина кожной складки на передней брюшной стенке — 3 мм). Тургор мягких тканей снижен. Обращала на себя внимание атрофия мышц конечностей: конечности тонкие, тотальная мышечная гипотония. Выраженные отеки на ногах. Ногти по типу «часовых стекол». Лицо гипомимично, запавшие глазные яблоки, губы сухие, потрескавшиеся. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, АД 83/42 мм рт.ст, ЧСС 90 в минуту. Живот увеличен в размере, вздут, при пальпации болезненность по ходу кишечника. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Стул до 2-3 раз в сутки, чаще в ночное время, обильный, жидкий, жирный, с непереваренными частицами со зловонным запахом (6-й тип по Бристольской шкале).

В общеклинических анализах крови и мочи показатели были в пределах референсных значений, в копрограмме выявлены признаки стеатореи 2-го типа. При обследовании сохранялась гипопротеинемия (общий белок 49 U/L), повышение уровня альфа-1-глобулина (13,8%), снижение уровня иммуноглобулинов М (2 г/л), G (4 г/л), отрицательные маркеры воспаления, положительный серологический скрининг на целиакию (выявлены антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе IgG 3 ЕД/л, IgA 110 ЕД/л при норме от 0 до 10 ЕД/л). Получен положительный тест повышенной потери белка через кишечную стенку (положительная проба с трихлоруксусным железом). По данным УЗИ кишечника заподозрен врожденный порок кишечника, со стороны гепатобилиарной системы — признаки жирового гепатоза. В процессе диагностического поиска проведена компьютерная томография органов брюшной полости, исключены пороки лимфатической системы, онкологическое заболевание. От проведения эндоскопических методов исследования с проведением морфометрии родители отказались. На основании проведенного исследования выставлен диагноз: Целиакия, типичная форма, период обострения, синдром вторичной экссудативной энтеропатии, белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени, жировой гепатоз. Назначена безглютеновая диета, симптоматическая терапия — ферменты (Креон), цитомукопротекторы (Смекта), дополнительное энтеральное питание (продукт клинического питания «Модулен»), переливание препаратов крови (альбумина). В динамике на фоне терапии отмечалось улучшение: нормализовались печеночные пробы, показатели протеинограммы, ребенок стал активным, купировался синдром полифекалии, тошноты. При наблюдении в динамике на фоне строго соблюдения аглютеновой диеты через 2 месяца отмечалось значительное улучшение состояние ребенка. За это время в массе прибавила около 5 кг, аппетит улучшился до повышенного, стала активной, жизнерадостной, улучшился мышечный тонус. Но до сих пор у девочки сохраняется избирательность аппетита (предпочитает мясные продукты). В течение последних недель появилась обильная себорея на волосистой части головы, по клинике напоминающая псориаз, в связи с чем ребенок направлен на консультацию к дерматологу (данный симптом также характерен для целиакии). В исследовании крови на специфические антитела выявлено значительное нарастание фракции иммуноглобулинов G к тканевой трансглютаминазе (до 70 ЕД/л), что также подтверждает диагноз заболевания.

К основным ошибкам, допущенным врачами на догоспитальном этапе, следует отнести:

1. Длительное наблюдение за ребенком без полного клинического обследования.
2. Недоучет симптомов заболевания и, прежде всего, изменения эмоционального тонуса, нарастания дистрофии мышц конечностей, появления симптома «часовых стекол», постоянно увеличенного в размерах живота (характерный вид ребенка с целиакией), что свидетельствует о хроническом процессе.
3. Проведение нескольких курсов симптоматической терапии с кратковременным эффектом без выявления этиологии процесса.

Таким образом, несмотря на яркие клинические проявления, целиакия у девочки не была заподозрена вовремя. Отсутствие настороженности врачей в отношении этой патологии стало причиной прогрессирования заболевания и несвоевременной диагностики, при этом назначение медикаментозной терапии без назначения безглютеновой диеты способствовали лишь ухудшению состояния и развитию тяжелых осложнений (белково-энергетической недостаточности, жирового гепатоза, атрофии мыщц).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бельмер С.В. Возможные и невозможные механизмы повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмер, М.О. Ревновой. — М.: Медпрактика-М, 2010. — С. 58-89.
2. Бельмер С.В. Целиакия у детей / С.В. Бельмер, М.О. Ревнова. — М.: Медпрактика-М, 2010. — 392 с.
3. Бельмер С.В. Целиакия: от патогенеза к лечению / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12, № 3. — С. 12-17.
4. Диагностика и лечение целиакии у детей / С.В. Бельмер [и др.]. — М.: Медпрактика-М, 2012. — 32 с.
5. Касаткина Е.Н. Клинико-лабораторная характеристика различных форм целиакии в зависимости от генетических маркеров заболевания: Автореф. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 24 с.
6. Практические аспекты педиатрической диетологии / под ред. Бертольд Колецко. — Базель (Швейцария), 2008. — 320 с.
7. Ревнова М.О. Целиакия у детей — новый взгляд на старую проблему / М.О. Ревнова // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 18. — С.1209-1212.
8. Целиакия у детей: современный взгляд на проблему / И.Н.Захарова [и др.]. — М.: РМАПО, 2013. — 90 с.
9. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrititon Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disese || JPGN2012;54:136-160

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Егорова Инна Николаевна

доцент кафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, врач-педиатр соматического отделения БУ «Республиканская детская клиническая больница», кандидат медицинских наук

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, доцент

Будылина Марина Валерьевна

доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», заведующая соматическим отделением БУ «Республиканская детская клиническая больница», кандидат медицинских наук

Контаурова Анна Владиславовна

врач-педиатр соматического отделения БУ «Республиканская детская клиническая больница»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7(8352) 62-66-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Inna Nikolayevna Egorova

associate professor of Pediatrics department at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, pediatrician of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital», Ph.D. of Medicine

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, docent

Marina Valeryevna Budylina

associate professor of Pediatrics department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», head of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital», Ph.D. of Medicine

Anna Vladislavovna Kontaurova

pediatrician of the somatic department at BI «the Republican Children Clinical Hospital»

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

I.N. EGOROVA ,

I.E. IVANOVA,

M.V. BUDYLINA,

A.V. KONTAUROVA

CELIAC DISEASE: CLINICAL CASE OF LATE DIAGNOSIS IN 5 YEAR-OLD CHILD

Postgraduate Doctors’ Training Institute ,

The Republican Children Clinical Hospital ,

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The article presents a case of late detection of celiac disease in a child of 5 years. The following has been analyzed the mistakes and modern methods of diagnosis of the disease.

Key words: celiac disease, diagnostics, therapy, gluten-free diet.