УДК 616-001-053.2-084

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 26.03.2014 г.

А.Г. ПЕТРОВ,

А.В. АКИНФИЕВ,

А.О. СОКОЛОВ

ДЕТСКИЙ ТРАВМАТИЗМ — ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городская детская больница № 3, Чебоксары

Представлены основные проблемные звенья в лечебно-профилактической работе по снижению детского травматизма с учетом психологических особенностей детского возраста.

Ключевые слова: детский травматизм, профилактика.

Дети с травмами опорно-двигательной системы составляют до 30% больных в общем детском хирургическом стационаре и до 20% в таких же отделениях ЦРБ для взрослых. Постоянная урбанизация городов и районных центров, снижение контроля над досугом детей и т.д. — все это приводит к неизбежному росту травматизма вообще и детского в частности [1].

Самое печальное, что детский травматизм не только растет, но и утяжеляется: растет количество автодорожного травматизма, падений с большой высоты. За последние 5 лет значительно увеличилось количество обращений детей за медицинской помощью с синдромом «жестокого обращения с ребенком» [7].

Однако основная проблема заключается не только в многообразии повреждений и их тяжести, а еще и в том, что с травмами опорно-двигательной системы у детей встречаются не только детские травматологи. Детский травматолог является конечной инстанцией в сложном лечебно-диагностическом процессе, к сожалению, только у 40% детей. В 60% случаев окончательную точку в диагнозе и лечении у детей с травмами опорно-двигательной системы ставит общий травматолог или хирург [2]. Только в республиканских, областных центрах и некоторых крупных городах России помощь детям с травмами опорно-двигательной системы оказывается исключительно детскими травматологами. Во многих же районных больницах нашей страны специалисты по детской травматологии отсутствуют, а именно на этом уровне получают помощь абсолютное число детей с травмами. Следовательно, в настоящее время, когда основой успешной врачебной деятельности является специализация, исход лечения у 60% детей зависит от неспециалистов [6].

В итоге ошибки в диагностике выявляются у 20% детей, позднее направление на госпитализацию зарегистрировано у 50% детей, неправильно выбранная тактика лечения — у 30% детей с травмами опорно-двигательной системы.

Все эти цифры относятся только к детям, обратившимся за медицинской помощью в травматологическое отделение «Городской детской больницы № 3».

Анализ ошибок и осложнений, проведенный нами по результатам лечения обратившихся к нам за медицинской помощью, позволил сделать несколько принципиальных выводов:

1.Диагностика, проводимая у детей общими травматологами, чаще всего неверна из-за неумения осматривать детей (в первую очередь младшей возрастной группы), стремления выявить клинические симптомы, характерные для подобных повреждений у взрослых больных. Кроме того (хотя это и трудно подтвердить объективными данными), у некоторых травматологов, прикоснувшихся к «большой» травматологии, наблюдается некоторая снисходительность к детям, а поэтому и к их повреждениям [6].

2.Неправильное лечение детей общими травматологами и хирургами ЦРБ в основном объясняется 4 причинами:

1)незнанием нормальной рентгеноанатомии детского возраста;

2)переносом методик, применяемых у взрослых больных, без учета анатомо-физиологических особенностей растущей кости;

3)пренебрежением точной анатомической репозиции костных отломков в надежде на самокоррекцию деформаций;

4)пренебрежением фактора времени как основы восстановления функции.

Усилия, предпринимающиеся по обучению педиатров, детских хирургов и общих травматологов, заметных успехов не принесли. Известно, что для достижения хороших результатов важна частота выполнения. Имеются даже более точные критерии обучения : по данным крупных американских обучающих центров, то, чему ты должен научиться, должен делать как минимум 50 раз в течение года. Попытки компенсировать недостаток опыта изучением литературы обречены на неудачу. Большинство прекрасных по форме и содержанию монографий и руководств по детской травматологии оказываются полезными только врачам этой специальности и менее пригодны для неспециалистов. В любом деле важны детали, приемы, которые известны только тем, кто повседневно проверяет на практике прочитанное [6].

Какой бы высокой квалификацией не обладал общий хирург или травматолог, он не может владеть в полной мере специализированной информацией по педиатрическим вопросам травматологии. Его опыт оказания помощи детям с переломами длинных трубчатых костей основан на множестве наблюдений, но он не может считаться удовлетворительной основой для принятия наиболее рациональных решений.

Врачебный опыт в данной ситуации позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Он дает необходимую основу для выбора метода лечения. Однако, прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: « Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями». Чтобы извлечь максимум пользы из собственного опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами :

— врач видит лишь выборочный контингент больных;

— врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.

Мы постоянно сталкиваемся в своей практической деятельности с тем, что врачи с огромным энтузиазмом анализируют те случаи, из которых они выходили победителями. Анализ же неудач или своих ошибок, а тем более оценка отдаленных результатов у данной категории больных практически не проводится [3].

Из поля зрения врача постоянно выпадает непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся пациентов. О своей реакции спешат сообщить только исполненные благодарностью больные, что и создает искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.

Другой особенностью практической деятельности являются различия, связанные со стажем работы и личностными (генетическими) особенностями любого врача. Эта объективная причина признается большинством исследователей [9].

Академик Е.И. Чазов пишет : «В нашей стране более миллиона врачей. Много это или мало? Могут ли они все быть блестящими диагностами и прекрасными клиницистами? Вероятно, нет.» И далее приводит удивительно точные слова Бернарда Шоу : «Исходя из того, что врачи — обыкновенные люди, а не чародеи, мы придем к мысли, что в медицинской профессии, как и во всех остальных, на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом — небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, послабее и посильнее с концов)».

Все вышеперечисленные особенности, как организационной структуры, так и личностных характеристик врачебной деятельности, сопровождаются неуклонным ростом детского травматизма. Изучение материалов по детскому травматизму в России и сообщений зарубежных авторов [6, 7] показывает, что он остается высоким и представляет серьезную социальную проблему. В целом по России в 1971 г. травматизм составлял 65,4 на 1000 населения, в 1985 г. — 65,7 . По данным детского травматологического пункта Городской детской больницы №3, травматизм по Чувашской Республике в 1995 г. составил 81,81 , в 1998 г. — 88,9 на 1000 детского населения.

В такой ситуации борьба с детским травматизмом становится борьбой за снижение детской смертности и улучшение воспроизводства населения в условиях пониженной рождаемости. Травмы детей не только ухудшают здоровье общества, но и наносят серьезный экономический ущерб.

При планировании профилактических мероприятий по предотвращению травматизма необходимо учитывать социально-психологический портрет детского населения.

По данным индивидуально-психологического и социально-психологического обследования детей, получивших травмы, лечившихся в стационаре [5], показателями предрасположенности к получению травмы являются эмоциональные свойства, качества темперамента, низкие качества внимания, недостаточная сенсорная координация, малая наблюдательность (осмотрительность), высокая (низкая) склонность к риску. Мальчики травмируются больше девочек. Расхождение психомоторики мальчиков и девочек отчетливо выражено и с возрастом увеличивается [6]. Уже к 4 годам мальчики более маскулинны, чем девочки феминны. Девочки этого возраста в соответствующей ситуации могут вести себя как мальчики, однако, мальчики даже там, где феминное поведение обеспечило бы больший успех, ведут себя подчеркнуто маскулинно, обнаруживая более инициативное, активное, соревновательное и агрессивное поведение, чем девочки.

Усталость, нервозность, преобладание возбуждения над торможением, импульсивность с одной стороны, и преобладание торможения над возбуждением, инертность нервных процессов, с другой, — все это может явиться предпосылкой получения травм у детей. Особенностью психологической характеристики детей, получающих травмы, является снижение внимания и его распределения, концентрации, переключения и объема. В структуре интеллекта младших школьников, получающих травмы, часто отмечается недоразвитие таких мысленных операций, как способность к анализу, синтезу, обобщению, которые дают возможность анализировать ситуацию и прогнозировать последствия своих поступков.

В работе Berger (1972), касающейся роли падений в возникновении травм у детей, было показано, что в структуре смертности от травм на разного рода падения приходится 4%, а все типы падений обусловливают половину травм в детстве, по поводу которых обращаются за врачебной помощью. Типичной жертвой падений являются дети до 5 лет, здоровые, активные, предпочитающие активные игры.

Krantz (1973) и сотрудники установили, что около половины детей, по крайней мере, 1 раз получили повреждения в результате падений, прежде чем они достигли возраста 1 года.

В работах последних лет чаще всего говорится о том, что причина травмы редко бывает однозначной и чаще травме предшествует целая цепь взаимосвязанных событий. Проблему травм и несчастных случаев у детей Frutiger (1969) сравнивает с феноменом «айсберга». Явную, видимую, самую маленькую часть проблемы составляют те случаи, по поводу которых обращались к врачу или которые закончились смертью. Но существует еще большая, невидимая часть, к которой относятся повреждения, не требующие медицинской помощи, и так называемые несостоявшиеся травмы.

Наибольшее количество травм падает на критические возрастные периоды (3, 7, 11, 12 лет), когда дети становятся капризными, раздражительными, часто вступают в конфликт с окружающими, у них возникает отрицательное отношение к ранее выполняемым требованиям, доходящее до упрямства и негативизма. Эти особенности детей, переживающих критический период, говорят об их фрустрированности. Одной из наиболее часто встречающихся ситуаций является та, в которой ребенок встречает трудности, препятствия на пути удовлетворения какой-либо потребности. Если ребенок оценивает эти препятствия как непреодолимые, то возникает состояние фрустрации, которое выражается в замешательстве, блокировании мотивированного поведения, неадекватных реакциях.

При анализе данных социально-психологического обследования было выявлено, что получение детьми травм во многом зависит от воспитанности. Исследования выявили зависимость уровня воспитанности от состава семьи, образования родителей, косвенную зависимость от жилищных условий и связь с успеваемостью в школе [5]. Как правило, при более высоком образовательном уровне родителей благоприятнее складывается социально-психологический климат в семье, успеваемость детей в таких семьях выше и дети целесообразнее используют свой досуг. В семьях, где родители имеют высшее образование, доля учеников с высокой успеваемостью втрое больше, чем в группе детей с образованием родителей 8 классов.

В своей работе Berder (1972) выявил, что дети получают травмы чаще в тех семьях, где наблюдается супружеский дисбаланс.

В работе Dalton (1978) установлено, что физическое недомогание и психический дискомфорт одного из родителей повышают частоту травм у детей в 3 раза.

Gustafsson (1974) выделяет четыре основных фактора, влияющих на развитие безопасных навыков поведения ребенка:

1)семья;

2)сам ребенок;

3)школа;

4)общество.

Особенно подчеркивается влияние смены окружения: появление новых членов семьи, поступление в школу и т.д.

Наряду с исследованиями личностных характеристик ребенка и его социального окружения необходимо учитывать физическое состояние среды, в которой развивается ребенок. Увеличение возможности получения травмы ребенком обусловливается тем, что он живет в неприспособленной для его возрастных особенностей обстановке. Как указывает Jakson (1974), дети всех возрастов живут в мире взрослых, приспособленном взрослыми для взрослых, в силу этого они в повседневной жизни постоянно сталкиваются с различными травмоопасными агентами.

Вступив в третье тысячелетие, мы с уверенностью отмечаем продолжающийся рост заболеваемости и инвалидности детского населения, напрямую связанный с факторами, характеризующими современное общество. Это выраженная агрессивность и социальный негативизм значительной части общества, дальнейшее развитие технических видов спорта, высокая травмоопасность больших городов, рост детской беспризорности и т.д.

Цифры, которыми характеризуется детский травматизм, вполне сопоставимы с боевыми сводками. Мы сегодня вполне можем говорить о реальной молчаливой войне, которую объявило детям современное общество.

Несколько цифр для вдумчивого размышления взрослым и детям. За 9 лет войны в Афганистане погибло 15000 наших соотечественников; только за один 1997 г. на дорогах России под колесами автомобилей погибло 36000 человек, из них 1000 детей. За один мирный год. Реальная «война на дорогах».

Возрастание в структуре детского травматизма множественных и сочетанных повреждений, приводящих в ряде случаев к инвалидности пациентов, определяет необходимость развития и применения современных технологических методов хирургического лечения и изменения организационных схем оказания экстренной помощи детям.

Обществу, прежде всего в лице государственных учреждений, необходимо обеспечить комплексный характер предупреждения и лечения травм у детей, с привлечением педагогов, социологов, медиков, органов правопорядка, коммунальных служб, прессы, телевидения, государственной инспекции дорожного движения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андрианов Г.Е. Организация ортопедической и травматологической помощи детям / Г.Е. Андрианов, Н.Г. Веселов, И.И. Мирзоева. — Ленинград: Медицина, 1988. — 28 с.
2. Анисимов И.С. К расчету экономических потерь общества в связи со смертью ребенка от травмы / И.С. Анисимов // Ортопед. травматол. — 1984. № 9. — С. 58-60.
3. Баиров Г.А. Детская травматология / Г.А. Баиров. — СПб.: Питер, 2-е изд. — 2000. — 384 с
4. Волков М.В. О путях дальнейшего развития и совершенствования травматолого-ортопедической помощи населению страны / М.В. Волков // Ортопед. травматол. — 1973. — № 2. — С. 84-92
5. Воробьева О.В. К вопросу о психологических аспектах детского травматизма / О.В. Воробьева. — Ленинград, 1990. — 138 с.
6. Григович И.Г. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / И.Г. Григович. — Петрозаводск, 1996. — 302 с.
7. Долецкий С. Я. Общие проблемы детской хирургии / С.Я. Долецкий. — М.: Медицина,1984. — 292 с.
8. Кузнечихин Е.П. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательной системы у детей / Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе. — М.: Медицина, 1999. — 350 с.
9. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста / М.Р. Рокицкий. — Ленинград: Медицина, 1986. — 208 с.
10. Benerle E. Offene und godeckte Technik der Marh — naelung / E. Benerle // Act. Traumatol. — 1976. — Vol. 6, № 6. — Р. 375.
11. Eswards P. Internal Fracture Fixation with Rush Pin / P. Eswards // Acta. Chis. Scand. — 1979. — № 117. — Р. 493.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Петров Андрей Георгиевич

доцент кафедры общей и детской хирургии хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет», г. Чебоксары, кандидат медицинских наук

Акинфиев Александр Владимирович

профессор кафедры общей и детской хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет», доктор медицинских наук

Соколов Андрей Олегович

заместитель главного врача по хирургии БУ «Городская детская больница №3» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428034, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15

Тел.: +7(8352) 58-31-93

E-mail: DR.PETROV-A,G@YANDEX.RU

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Andrey Georgievich Petrov

associate professor of the General and Children Surgery department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Ph.D. of Medicine

Alekasnder Vladimirovich Akinfiev

professor of the General and Children Surgery department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine

Andrey Olegovich Sokolov

deputy chief doctor of the BI «Municipal Children’s Hospital No.3» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Correspondence address:

Moskovsky аv., 15, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428034

Тел.: +7(8352) 58-31-93

E-mail: DR.PETROV-A,G@YANDEX.RU

A.G. PETROV,

A.V. AKINFIEV,

A.O. SOKOLOV

CHILDREN TRAUMATISM THEORETICAL BASIS OF PREVENTION

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Municipal Children’s Hospital No.3, Cheboksary

Here are the main acute chains in the therapeutic and preventive work aimed at decreasing of children traumatism considering psychological features of children in the article.

Key words: children traumatism, prevention.