УДК 616.12-008.331.1-07

© Морозова О.А., 2014

Поступила 14.03.2014 г.

О.А. МОРОЗОВА

Диагностика состояния церебрального гемодинамического резерва у больных артериальной гипертензией

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Высокие показатели распространенности нарушения мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией свидетельствуют о необходимости ранней диагностики и прогностики исходов цереброваскулярной недостаточности. Непрерывно усложняющиеся условия жизни современного человека способствуют изменению образа его существования, а любая приспособительная активность к воздействию окружающей действительности включает адаптационные факторы реагирования, реализация которых обеспечивается перестройкой церебральной и системной гемодинамики. Ранняя диагностика нарушения нейро- и гемодинамических соотношений адаптационного характера позволит своевременно назначать мероприятия по профилактике хронической дисциркуляторной энцефалопатии, сопряженной с артериальной гипертензией, и ее тяжелых последствий (инсульты, деменция).

Ключевые слова: церебральная гемодинамика, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия, диагностика.

Введение. Поражение головного мозга на фоне артериальной гипертензии является одной из важнейших причин снижения трудоспособности, инвалидизации и смертности населения, что позволяет рассматривать данную проблему не только как медицинскую, но и как социальную [1, 4]. Психогенные адаптационные нейро- и гемодинамические сдвиги, выявляемые у больных артериальной гипертензией на врачебном осмотре или при инструментальном обследовании, нередко приводят к ошибочной диагностике органических сердечно-сосудистых заболеваний и постановке часто неоправданно распространенного диагноза «Гипертонической болезни» с последующей активной, но относительно мало эффективной гипотензивной терапией и ятрогенизацией пациента. В свою очередь, необоснованное применение гипотензивных препаратов приводит вначале к функциональным, впоследствии — к физиологическим органическим сдвигам в системе вегетативной регуляции нейро- и гемодинамических соотношений головного мозга. Для своевременной профилактики острого или хронического цереброваскулярного поражения головного мозга особую значимость представляет изучение доступных, несложных, но достаточно информативных методов ранней диагностики угрозы срыва механизмов мозговой ауторегуляции, что особенно важно на первом этапе оказания медицинской помощи, в условиях поликлиники (врачом общей практики). В связи с этим представляется особенно актуальным изучение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии для ранней диагностики и разработки эффективных методов профилактики развития мозговой сосудистой патологии.

Цель исследования: Изучение у больных артериальной гипертензией состояния нейро- и гемодинамических соотношений в развитии хронических форм цереброваскулярной патологии (хроническая гипертоническая энцефалопатия) для ранней их диагностики и своевременной профилактики.

Материал. Под наблюдением находилось 216 больных (82 мужчин, 134 женщин) с разными стадиями мозговой сосудистой патологии, сопряженной с артериальной гипертензией. Все больные разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ) — 102 чел. (43 мужчин, 59 женщин), вторую и третью — больные со стойкими признаками цереброваскулярной патологии — хронической гипертонической энцефалопатией (ХГЭ) первой (ХГЭ-I) — 63 больных (21 мужчин, 42 женщины) и второй стадии заболевания (ХГЭ-II) — 51 больной (24 мужчины, 27 женщин). Возраст обследуемых 23-58 лет. Для объективизации и достоверности полученных результатов обследованы здоровые лица, составившие контрольную группу — 74 чел. (31 мужчина, 43 женщины) того же возраста, и больные в третьей стадии хронической гипертонической энцефалопатии (ХГЭ-III) — 49 чел. (23 мужчины, 26 женщин).

Методы. Проанализированы результаты нейропсихологического тестирования и показателей вегетологических, клинико-физиологических (ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография с использованием дозированной физической нагрузки) исследований. Физиологические данные сопоставлены с параметрами изучения неврологического и соматического статуса и результатами психосоциального анамнеза.

Результаты. Изучение факторов риска, причин и условий развития болезни показало большое значение общественно-социальных влияний. Первое место заняли хронические (28,6%) и острые (18,1%) отрицательные эмоциональные воздействия профессионально-производственного (25,4%) и бытового (17,0%) характера. Наследственная отягощенность выявлена у 42,3% обследованных. По сердечно-сосудистой патологии наследственные факторы составили 37,4%. Обращает на себя внимание высокий процент лиц с указаниями в анамнезе склонности к частым простудным инфекционным заболеваниям — 41,8%. Соматические болезни составили 26,3%. В структуре отягощающих факторов менее представлены повторные черепно-мозговые травмы (18,7%) и кардиальная патология (11,8%). Во всех исследуемых группах отмечен высокий процент лиц, злоупотребляющих алкоголем (13,9-28,1%).

Анализ факторов риска по группам обследуемых показал у больных ХГЭ-I наибольший удельный вес фактора тяжелого физического труда (31,4%) и хронических отрицательных эмоциональных влияний (28,6%). В группе больных ХГЭ-II отмечено увеличение доли соматических болезней (43,9%), в том числе кардиальной патологии (24,0%). В группе сравнения ХГЭ-III в структуре факторов риска выявлены высокие показатели тяжелого физического труда (24,9%) и умственного переутомления (23,7%). Повышен удельный вес соматической (51,2%) и кардиальной (28,5%) патологии. Исследование преморбидного периода показало у большого числа обследуемых наличие сочетания факторов риска развития ХГЭ.

Изучение общего психического статуса позволило выявить наиболее выраженные функциональные расстройства в группе больных ХГЭ-I в виде астенического синдрома (16,8%). Из симптомов неврологического дефицита преобладали вегетативная дисфункция (31,2%) и мозжечковые статико-локомоторные нарушения (20,4%). У больных ХГЭ-II признаки неврологического дефицита были более выражены. Обнаружены симптомы нарушения черепной иннервации (54,7%), двигательные пирамидные (63,7%) и рефлекторные (55,8%) расстройства, экстрапирамидные (19,6%) и координаторные (25,9%) нарушения. В 21,4% случаев обнаружена вегетативная дисфункция. У больных ХГЭ-III выявлена грубая органическая неврологическая симптоматика: псевдобульбарный и бульбарный синдромы (87,9%), двигательные нарушения (76,8%), расстройство функций мозжечка (45,1%). У 33,5% больных диагностированы мнестические нарушения, у 52,5% — снижение когнитивных функций. Изучение вегетативного статуса показало заметное преобладание симптомов ваготонии (38,2.

Результаты допплерографии лиц контрольной группы указывали на равновесие в соотношении гемодинамических параметров давления и сопротивления (профиль линейной скорости кровотока), свидетельствовали о хорошей эластичности артериальных стенок. Индекс циркуляторного сопротивления колебался в пределах 0,53-0,77 (0,65+0,12). Индекс отношений каротид не выходил за пределы 1,3+0,4 (1,1+0,2). Компрессионные нагрузочные тесты выявили достаточное функционирование экстра- и интракраниальных анастомозов. Коэффициент асимметрии не превышал границы вариации среднестатистической возрастной нормы (15-20% и 35-50%). Полученные результаты согласуются с клинико-физиологическими данными, опубликованными в научной литературе [2, 7].

У больных НПНКМ в 16,9% случаев систолическая линейная скорость кровотока в системе общих сонных артерий варьировала в пределах 75,3-86,4 см/с (выше нормы на 54,1%), конечная диастолическая линейная скорость кровотока — в пределах 18,6-29,0 см/c (выше нормы на 25,3%). Значения конечной диастолической линейной скорости кровотока у данных обследуемых не выходили за пределы нормы. Индекс циркуляторного сопротивления в 15,2% случаев слева и в 11,5% справа превышал нормативные значения, причем с преобладанием системы позвоночных-основной артерий. Индекс отношений каротид у 53,7% больных слева и 62,5% больных справа изменялся в сторону понижения и лишь у 15,4% был повышен.

В группе больных ХГЭ-I исследование линейной скорости кровотока выявило тенденцию к более низким значениям скорости тока крови по сравнению с обследуемыми НПНКМ. Систолическая линейная скорость кровотока в каротидной системе у 17,4% обследуемых варьировала в пределах 70,2-80,9 см/с, на 43,3% превышая допустимые нормативные показатели. Конечная диастолическая скорость кровотока (6,9+2,5 см/с) не обнаружила отклонений от нормативных показателей. Индекс циркуляторного сопротивления слева в 43,8% наблюдений свидетельствовал о понижении периферического сопротивления в 2,5 раза по сравнению с нормой, в 12,4% случаев отмечено незначительное повышение показателя (0,74). Наибольшая вариабельность значений индекса выявлена в системе каротид слева (0,48+0,1-0,6+0,08). Колебания индекса отношений каротид указывали на функционально незначимое изменение вазотонических реакций в системе интракраниальных отделов и дистальных ветвей сонных артерий. Исследование коэффициента асимметрии позволило выявить преобладание гемодинамической недостаточности: в каротидной системе справа — у 51,4% больных, слева — у 41,2%. Выявленные гемодинамические сдвиги свидетельствовали о преобладании в патогенезе гемодинамических расстройств нейрогенного компонента, который реализуется преимущественно через симпатическую нервную систему [1].

У больных ХГЭ-II показатели линейной скорости кровотока во всех исследуемых церебральных сосудистых системах (каротидная, вертебро-базилярная) варьировали в пределах допустимых нормативных значений лишь в 17,3% случаев. У 62,8% обследованных зарегистрирована систолическая линейная скорость кровотока на 63,1-66,9% ниже нормы. Конечная диастолическая скорость кровотока в большинстве случаев (81,6%) варьировала в нормативных пределах (6,3+0,8 см/с). Отмечено изменение индекса циркуляторного сопротивления: у 37,9% больных — ниже нормы на 42,5%, у 18,4% — выше нормы на 10,1%. Показатели индекса отношений каротид у 58,6% больных обнаруживали асимметрию, заметную в каротидной системе. У 37,6% больных отмечалось понижение индекса (0,4-0,8), преобладающее слева, в 21,6% случаев показатель имел тенденцию к повышению (1,7-2,1) с правосторонней асимметрией.

В группе сравнения (ХГЭ-III) показатели систолической и конечной диастолической линейной скорости кровотока варьировали в пределах допустимых, с тенденцией к нижней границе нормы во всех исследуемых системах. В каротидной системе систолическая линейная скорость кровотока зарегистрирована 14,1-18,3 см/с (средние значения 14,5+2,1 и 15,0+2,1 см/с соответственно); конечная диастолическая скорость — 6,2-7,9 см/с (средние значения 7,8+1,1 и 7,4+1,1 см/с соответственно). В системе позвоночных артерий систолическая скорость кровотока равнялась 12,4-18,2 см/с (средние значения 15,1+2,7 см/с); конечная диастолическая скорость — 4,3+0,6 см/с. Индекс циркуляторного сопротивления варьировал в пределах пониженных значений (0,37-0,51) в 43,1% случаев, повышенных (0,75-0,83) — в 21,6% случаев. В 35,3% наблюдений значения индекса соответствовали нормативным (0,51-0,75). У 39,4% больных выявлена межполушарная асимметрия индекса отношений каротид (0,5-1,7). В 56,8% случаев данный индекс был понижен (0,5-0,9), в 18,0 % случаев — повышен (1,7). В 25,2% наблюдений значения индекса (среднее значение 0,9+0,2) варьировали в пределах нормативных (1,0-1,4).

В динамике, по мере прогрессирования церебрального сосудистого патологического процесса (НПНКМ, ХГЭ-I, ХГЭ-II, ХГЭ-III), наблюдались более выраженные изменения систолической и значительно меньшие изменения конечной диастолической линейной скорости кровотока. В группе больных НПНКМ гемодинамические сдвиги преобладали в вертебро-базилярной системе (40,1+8,3%, p<0,001), менее интенсивные — в системе каротид (33,5+8,1%, p<0,001). С развитием болезни (ХГЭ-I, ХГЭ-II, ХГЭ-III) соотношение изменялось в сторону увеличения скоростных значений показателей гемодинамики в системе внутренних сонных артерий и количественного уменьшения значений скоростных показателей в системе позвоночных-основной артерий. Анализ результатов допплерографии показал большую роль степени сохранности функционирования анастомозов и интенсивности коллатерального кровообращения в клинически значимых гемодинамических нарушениях.

Изучение функционирования экстра- и интракраниальных анастомозов в группе больных НПНКМ в 92,4% случаев выявило нарушение функционирования передней соединительной артерии с преобладанием правосторонней направленности (53,8%). Двусторонняя направленность кровотока зарегистрирована у 38,1% больных. Меньший удельный вес составили больные с расстройством кровотока по задним соединительным артериям: преимущественно правым — 30,6%; левым — 15,3%. Расстройство функционирования одной задней соединительной артерии встречалось в 69,2% случаев, двух — в 23,0%. Нарушение функционирования наружных анастомозов выявлено в 81,9% случаев. Нарушение функции всех анастомозов, наружных и внутренних, обнаружено справа в 18,9% наблюдений, слева — в 7,6%.

У больных ХГЭ-I, по сравнению с обследуемыми НПНКМ, выявлена меньшая распространенность дисфункции передних и задних соединительных артерий (85,8%), но более выраженная по интенсивности поражения. Во всех случаях наблюдения преобладала правосторонняя направленность кровотока — 57,2%; левостороннее движение крови наблюдалось в 26,5% случаев. У 41,5% больных не функционировали обе задние соединительные артерии, у 44,5% одна. Деятельность наружных анастомозов нарушена с одной стороны в 84,9% случаев (слева — 56,2%, справа — 42,3%), с обеих — у 14,3% больных. Функция всех анастомозов была нарушена справа у 28,6%, слева — у 12,9% больных.

В группе больных ХГЭ-II во всех случаях наблюдения обнаружено нарушение функционирования внутренних и наружных анастомозов. Нарушение функционирования задних соединительных артерий с обеих сторон выявлено у 84,2% больных, одностороннее — у 15,8%. Двустороннее нарушение движения крови по передней соединительной артерии наблюдалось у 67,4%. В 12,8% наблюдений было определено нарушение функционирования всех анастомозов с обеих сторон.

В группе больных ХГЭ-III выявлены наиболее грубые нарушения функционирования всех анастомозов во всех рассматриваемых случаях. Отмечена выраженная асимметрия по преобладанию латерализации поражения в передней соединительной артерии (71,4 %). Поражение задней соединительной артерии чаще наблюдалось двустороннее — 68,4%. Нарушение функции наружных анастомозов выявлено в 89,3% случаев. Поражение всех анастомозов с обеих сторон превышало данные исследования клинически менее тяжелых групп (НПНКМ, ХГЭ-I, ХГЭ-II).

Изучения реагирования на дозированную физическую нагрузку суммарного полушарного и системного мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии показали у больных НПНКМ повышение сосудистой реактивности и легкое снижение гемодинамической адаптивности. В группе обследуемых ХГЭ-I уменьшается сосудистая реактивность и повышается адаптивность мозгового кровообращения. У больных ХГЭ-II и ХГЭ-III зарегистрировано снижение показателей и реактивности, и адаптивности церебральной гемодинамики. Исследование параметров системной гемодинамики выявило повышение общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшение ударного объема и фракции выброса и развитие гипертрофии миокарда.

Результаты клинико-физиологического наблюдения позволили проанализировать причины и условия возникновения и прогредиентного развития поражения головного мозга, сопряженного с артериальной гипертензией. Ведущими факторами возникновения болезни являются особенности преморбидного периода с формированием акцентуированной личности на фоне наследственной предрасположенности по сосудистой патологии головного мозга [5]. Воздействие конституциональных, экологических, метеорологических, биологических, социальных факторов вызывает динамическое нарушение интрацеребральных соотношений на фоне генетически детерминированной дисфункции лимбической системы. Характер психического реагирования человека, в зависимости от исходного внутреннего состояния, особенностей личности, значимости внешних обстоятельств, может быть различным. Функциональное постоянство, реактивность и адаптивность центральных отделов нервной системы осуществляются вегетативным обеспечением физиологических и психических процессов. Непрерывная продолжительная стимуляция структур гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса вследствие реверберации отрицательных энграмм мозга способствует стереотипизации гиперреагирования церебральных систем на значимые и незначимые раздражители [4, 8]. Расстройство вегетативной регуляции мозгового кровотока нарушает адекватное гемодинамическое обеспечение головного мозга. У преморбидно акцентуированной личности со сформированным фоном готовности головного мозга к развитию морфофункциональных расстройств любой внешний возмущающий стимул запускает последовательную цепь устойчивых ассоциативных связей [3, 6]. В результате адаптивно-компенсаторных влияний мобилизуются уровни психической активности, сопровождающиеся усилением энергетических затрат и энергоемкости центральной нервной системы, что обеспечивается изменением системной и церебральной гемодинамики как проявлением адаптации к изменяющимся жизненным ситуациям. В новых негативных условиях функционирования головного мозга психогенная перестройка системы кровообращения приводит к снижению гемодинамического резерва, что не позволяет восполнять энергетические потребности центральной нервной системы. Взаимосвязанное последовательное формирование гемодинамических типов системного кровообращения поддерживает артериальную гипертензию. Клинические проявления болезни в этой стадии развития уже не связаны с патогенным фактором. Нарастают психические, когнитивные и мнестические нарушения с минимальными диффузными признаками неврологического дефицита.

На этапе устойчивой динамической стабилизации нейро- и гемодинамических соотношений наблюдается прогрессирование сосудистого поражения головного мозга с развитием хронической гипертонической энцефалопатии и взаимообусловленным утяжелением степени социальной дизадаптации человека [6].

Заключение. Изучение нейро- и гемодинамических соотношений у больных артериальной гипертензией показывает необходимость исследования мозгового кровообращения в каждом случае заболевания с целью определения гемодинамического резерва и прогноза развития хронической мозговой сосудистой недостаточности (развитие ХГЭ, инсульты, когнитивные нарушения, деменция), что особенно важно при решении вопросов медицинской, трудовой и социальной экспертизы.

Выводы:

1. Ранняя диагностика снижения церебрального гемодинамического резерва, сопряженного с артериальной гипертензией и нейродинамическими сдвигами, возможна доступными методами (реоэнцефалография, допплерография, нейропсихологическое тестирование).

2. Регистрация изменения параметров нейро- и гемодинамики дает возможность своевременно назначать профилактическую (этиологически и патогенетически направленную) терапию, основное место в которой должны занимать немедикаментозные виды лечения, физическая культура.

3. Психоаналитический индивидуальный подход в каждом случае заболевания позволит предупредить прогрессирование цереброваскулярного патологического процесса, сохранить трудоспособность и качество жизни больных артериальной гипертензией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. — СПб: Фолиант, 2002. — 397 с.
2. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей / Е.Б. Куперберг [и др.]. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. — 77 с.
3. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии / З.А. Суслина. — М.: Атмосфера, 2005. — 368 с.
4. Суслина З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / З.А. Суслина, М.А. Пирадов. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 288 с.
5. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы / В.Д. Трошин. — Н. Новгород, 1992.- 303 с.
6. Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства / В.Д. Трошин. — М.: Мед. информ. агентство, 2007. — 784 с.
7. Шахнович А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография / А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович. — М., 1996. — 448 с.
8. Marmot M.G. Stress, social and cultural variations in heart disease / M.G. Marmot // J. Psychosom. Res. — 1983. — Vol. 27. — № 5. — P. 377-384.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Морозова Ольга Александровна.

заведующая курсом неврологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии; профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: drmorozova@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Olga Aleksandrovna Morozova

Doctor of Medicine, professor, head of neurology course at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, professor of psychiatry , medical psychology and neurology department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: drmorozova@mail.ru

O.A. MOROZOVA

DIAGNOSIS OF CEREBRAL HEMODYNAMIC RESERVE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION

Postgraduate Doctors’ Training Institute , Cheboksary

High prevalence of cerebral circulation disorders in the patients with hypertension indicates the necessity of early diagnosis and prognosis of outcomes of cerebrovascular insufficiency. Continuously increasing complexity of modern life conditions contribute to changing of people existence, and any adaptive activity to influence of surrounding reality includes adaptive response factors, the implementation of which is provided by the restructuring of cerebral and systemic hemodynamics. Early diagnosis of disorders of neuro- and hemodynamic relationships of adaptive nature will allow timely to prescribe measurements to prevent chronic dyscirculatory encephalopathy, complicated by hypertension and its serious consequences (stroke, dementia).

Key words: cerebral hemodynamics, arterial hypertension, encephalopathy diagnosis.