УДК 616.314.17-008.1+616.72-002.77-06

© Таранова Л.Г., Артемьева Е.Г., 2014

Поступила 25.02.2014 г.

Л.Г. ТАРАНОВА,

Е.Г. АРТЕМЬЕВА

Клинико-иммунологические особенности хронических пародонтитов у пациентов с ревматоидным артритом

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены результаты клинико-иммунологического обследования пациентов с хроническим пародонтитом. Показаны особенности клинической картины в сопоставлении с динамикой показателей иммунитета в зависимости от возраста пациентов, длительности течения болезни и степени активности воспалительного процесса в пародонте.

Ключевые слова: хронический пародонтит, показатели иммунного статуса, степень активности воспалительного процесса в пародонте.

Проблема хронического пародонтита (ХП) является одной из наиболее актуальных в стоматологической практике [1, 2]. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности ХП у детей и взрослых, связанной с ухудшением экологической ситуации, употреблением фторированной воды, особенностями диеты и питьевого режима, сопутствующими заболеваниями внутренних органов [3, 4, 5]. Имеется много исследований, доказывающих очевидную связь ХП с заболеваниями внутренних органов, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [6, 7, 8].

Интерес представляют особенности клинического течения и механизмы формирования ХП у пациентов с ревматоидным артритом (РА) [9, 10]. Важнейшую роль в возникновении воспалительного процесса в пародонте при сочетанной патологии играет не только инфекционный фактор, но и иммунологические нарушения, отражающие закономерности формирования хронического пародонтита на фоне РА [11, 12]. Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, доказывающих участие иммунологических нарушений в патогенезе ХП, недостаточно исследований, отражающих клинико-иммунологические параллели сочетанной патологии, при этом результаты их весьма противоречивы [14, 15]. В соответствии с этим целью исследования является изучение клинико-иммунологических особенностей хронического пародонтита у пациентов с РА.

Материалы и методы исследования. Проведено стоматологическое обследование репрезентативной выборки из 126 пациентов с ХП в сочетании с РА (78 женщин). Длительность заболевания составила 12,6±2,08 года. Среднее число случаев обострения заболевания в год — 3,53±0,91 и варьировало от 1 до 6 рецидивов в течение года. Возраст пациентов от 18 до 49 лет. 60 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 48 лет составили контрольную группу. Результаты их иммунологических исследований использованы в качестве контрольных образцов. ХП у обследуемых пациентов диагностровали в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденных на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (1983 г.).

При осмотре полости рта пациентов учитывали состояние и глубину преддверия полости рта, особенности прикрепления уздечек верхней и нижней губ, наличие дополнительных уздечек слизистой оболочки. При оценке зубного ряда учитывали наличие зубного налета, наддесневых и поддесневых отложений, а также аномалии положения зубов, степень стираемости твердых тканей зуба, наличие травматической окклюзии, образование диастем и трем.

Особое внимание уделяли патологии окклюзии, качеству имеющихся протезов и других видов реставраций / реконструкций дефектов твердых тканей зубов. Состояние десневого края оценивали с вестибулярной и оральной сторон по следующим критериям: цвету слизистой оболочки, наличию гиперемии и отека, состоянию десневого сосочка, сохранности зубодесневого прикрепления, наличию пародонтальных карманов, кровоточивости тканей десны при инструментальном обследовании. Определяли подвижность зубов, степень рецессии десны, наличие повышенной чувствительности эмали зубов. Для определения степени подвижности зубов использовали следующие оценочные критерии (по шкале Атанасова): I степень — зуб смещался в вестибулярном направлении не более, чем на 1 мм, II степень — зуб смещался в вестибулярном и медиодистальном (медиолатеральном) направлении более, чем на 1-2 мм, III степень — зуб смещался во всех направлениях. При определении рецессии десны применяли классификацию Miller (1985) [13].

Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта оценивали с помощью индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (СРIТN). Гигиеническое состояние полости рта пациентов оценивали с помощью индекса J.C. Green, I.R.Vermillion (1964) — упрощенного индекса гигиены полости рта (ИГР-У). Для оценки тяжести пародонтита (а в последующем и регистрации динамики процесса) использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960). Иммунологическое обследование включало определение уровня СDЗ, СD4, СD8 методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител (НПЦ МедБиоСпектр). Уровни сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Фагоцитарный показатель (фагоцитарной активности — ФА) и фагоцитарное число (фагоцитарного индекса — ФИ) находили с помощью тест-набора «Определение фагоцитоза» (Химическая компания «Реакомплекс», г. Чита). Кроме того, проводили определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови.

Обработка данных. Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IВМ РС/АТ с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Excel 7.0 на основе программного пакета «Statistica 5.1».

Результаты и их обсуждение. Основными жалобами были: неприятный привкус в полости рта (в 100% случаев наблюдения), обложенность языка налетом (100%), припухлость (118 чел. (93,7%)) и покраснение десны (111 чел. (88,1%)), неприятные ощущения в полости рта, связанные с наличием налета на стенке языка (109 чел. (86,5%)), кровоточивость десны при чистке зубов (105 чел. (83,3%)), наличие зубных отложений (106 чел. (84,1%)). В отдельных случаях пациенты жаловались на неприятный запах изо рта (62 чел. (49,2%)), периодически возникающую боль в области отдельных зубов при пережевывании пищи (19 чел. (15,1%)), подвижность отдельных зубов (15 чел. (11,9%)), оголение шеек зубов (26 чел. (20,6%)), повышенную чувствительность зубов [8 чел. (6,3%)]. Одним из ранних симптомов заболевания в 10% случаев была периодически возникающая кровоточивость десны при чистке зубов.

При осмотре полости рта у всех пациентов (в 100% случаев) обнаружены твердые и мягкие зубные отложения. У 33 чел. (26,2%) определено низкое прикрепление уздечки верхней губы, у 26 чел. (20,6%) — высокое прикрепление уздечки нижней губы, что в половине случаев (13 чел.) сочеталось с наличием мелкого преддверия полости рта. Выраженность дополнительных уздечек слизистой оболочки щек установлено у 11 чел. (8,7%), что сопровождало рецессию десны I-III степеней. Аномалия положения отдельных зубов определена в 122 случаях (96,8%). Патологическая стираемость твердых тканей зубов отмечена у 29 чел. (23,02%), что в 100% наблюдений было обусловлено нарушением окклюзионных взаимоотношений зубов-антагонистов. У 16 пациентов (12,7%) выявлены травматические узлы, из них у 11 человек было связано с отсутствием отдельных зубов, у 5 — с наличием преждевременных контактов зубов-антагонистов. Диастема верхней челюсти обнаружена у 8 пациентов (6,3%), диспозиция центральных резцов нижней челюсти — у 6 больных (4,8%). У 23 пациентов (18,3%) выявлено наличие трем. Слизистая оболочка десны у всех 126 пациентов (100%) была отечной, у 112 (88,9%) — гиперемированной. У 21 пациента (16,7%) признаки воспаления отмечались только в области папиллярной десны, у 103 (81,7%) — и в области маргинального участка десны. У 2 человек (1,6%) отек и гиперемия слизистой оболочки распространялись на область альвеолярной зоны десны. У 34 пациентов (26,9%) в области отдельных зубов определена атрофия межзубных десневых сосочков. У 5 пациентов (3,97%) обнаружено нарушение целостности маргинального участка десны в виде борозды Стильмана, а у 13 (10,3%) — валикообразное ее утолщение. Определение степени рецессии десны в области отдельных зубов было затруднено за счет наличия воспалительного отека тканей пародонта. Но, тем не менее, рецессия десны установлена у 59 пациентов (46,8%), при этом у 42 диагностирована рецессия I степени, у 17 — II степени. В большинстве случаев (113 чел. (89,7%)) дистрофические процессы в десне локализовались с вестибулярной поверхности челюстей. 24 человека (19,05%) в области рецессии десны отмечали повышенную чувствительность цемента корня зуба. Подвижность отдельных зубов обнаружена у 65 пациентов (51,6%), при этом в большинстве случаев (49 чел.) подвижность зубов соответствовала I степени, реже (16 человек) — II степени. При этом II степень подвижности зубов диагностирована в области прямых и отраженных травматических зубов.

На основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных показателей установлен диагноз «Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в стадии обострения» у 93 пациентов (73, 8%), у 32 (25,4%) — «Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения». Тяжелая степень течения воспалительного процесса в слизистой оболочке десны определена только в одном клиническом случае. Используя оценочные критерии индекса СРIТN, были определены следующие уровни потребности пациентов в лечении заболеваний пародонта. Все 126 пациентов (100%) нуждались в обучении правилам индивидуальной гигиены полости рта, а также в местной противовоспалительной терапии. 29 пациентам (23,02%) было необходимо повторное проведение реставрации/реконструкции дефектов твердых тканей зубов по II, III и IV классам. 117 пациентам (92,9%) в области отдельных групп зубов было показано проведение кюретажа пародонтальных карманов, из них 31 (26,5%) — открытого кюретажа пародонтальных карманов. При определении уровня интенсивности поражения пародонта были получены следующие результаты. Низкий уровень интенсивности поражения тканей пародонта установлен у 19 пациентов (15,1%), средний — у 64 (50,8%), высокий — у 43 (34,1%). Показатель индекса гигиены полости рта (ИГР-У) у 126 пациентов составил 2,62±0,37. При этом у 98 человек (77,8%) уровень гигиены полости рта определялся как удовлетворительный: среднее значение индекса у данной группы больных было равно 2,42±0,33. У остальных 28 пациентов (22,2%) уровень гигиены полости рта соответствовал значению «плохой». Среднее значение индекса ИГР-У составляло 3,39±0,14. Средние значения показателей зубного налета и зубного камня были равны 1,35±0,24 и 1,27±0,22, что соответствует оценке «удовлетворительно».

Изучение показателей иммунитета выявило достоверное снижение уровня CD3, CD4, увеличение количества CD8, одновременно с этим установлено увеличение уровня иммуноглобулинов в A, M, G и снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. Полученные факты подтверждают имеющиеся в литературе сведения об ослаблении клеточного иммунитета при ХП и РА, с одной стороны, и о напряженности гуморального звена иммунной системы, с другой (табл. 1). Увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов является дополнительным маркером интенсивности воспалительного процесса при данной патологии и одновременно может рассматриваться в качестве критерия системности поражения.

Таблица 1

Показатели иммунитета у здоровых и больных (М m)

__________

*Р<0,05; **Р<0,01 — достоверность различий средних показателей у больных и здоровых.

Установлены различия в иммунологических показателях у больных в зависимости от возраста. Первоначальные изменения показателей иммунного статуса зарегистрированы в возрастной группе 21-29 лет, при этом отмечено достоверное изменение показателей клеточного, гуморального иммунитета, включая показатели активности фагоцитоза. Одновременно с этим установлено динамичное изменение показателей иммунного статуса во всех возрастных группах, включая возрастные группы 30-39 и 40-49 лет (табл. 2).

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных в зависимости от возраста (М m)

__________

*Рυ=0,05; ** Рυ=0,01 — различия достоверны в сравнении с показателями у больных до 20 лет.

В соответствии с этим показано достоверное уменьшение уровня CD3, CD4, увеличение уровня CD8, иммуноглобулинов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов и параллельно этому уменьшение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов. Таким образом, отмечено, что изменение показателей иммунитета при ХП имеет особенности в зависимости от возраста обследуемых больных, что характеризует реактивность организма при данной патологии. Для того чтобы определить роль изменения показателей иммунного статуса в механизме формирования ХП на фоне РА, проведен анализ взаимосвязи иммунологических показателей с длительностью болезни и степенью активности патологического процесса в пародонте (табл. 3). Результаты исследования выявили корреляцию длительности течения болезни и уровня CD3 [r = — 0,47 (p<0,05)], CD4[r = — 0,49 (p<0,05)], CD8[r = — 0,44 (p<0,05)], IgA [r = — 0,40 (p<0,05)], IgM [r = — 0,52 (p<0,05)], IgG [r = — 0,54 (p<0,05)]. Установлена взаимосвязь продолжительности течения болезни и изменений показателей фагоцитарной активности нейтрофилов [r = 0,52 (p<0,05) и 0,55 (p<0,05) соответственно] и уровня ЦИК [r = 0,56 (p<0,05)]. Установлено, что для средней степени интенсивности поражения характерным является уменьшение уровня CD3, CD4, увеличение уровня CD8, иммуноглобулинов А, М, а также уменьшение показателей активности фагоцитоза нейтрофилов. Одновременно с этим высокая степень активности воспалительного процесса дополнительно сопровождается увеличением уровня иммуноглобулина G и ЦИК. Кроме того, при высокой степени отмечено значимое снижение показателей активности фагоцитоза нейтрофилов. Таким образом, динамика течения патологического процесса при ХП и РА тесно связана с состоянием иммунной системы, о чем свидетельствует снижение СD3, СD4, показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличение СD8, иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов.

Таблица 3

Показатели иммунитета у больных в зависимости от интенсивности

поражения пародонта (М m)

__________

*рυ=0,05; ** рυ=0,01 — различия достоверны по сравнению с показателями в группе больных с первой степенью активности патологического процесса.

Выводы

1. Динамика течения патологического процесса при хроническом пародонтите в сочетании с ревматоидным артритом тесно связана с состоянием иммунной системы, о чем свидетельствует снижение СD3, СD4, показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличение СD8, иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов.
2. В формировании хронического пародонтита у пациентов с ревматоидным артритом установлено участие иммунных механизмов. Различия в иммунологических показателях зависят от возраста пациентов, продолжительности болезни и активности воспалительного процесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Горбачева И.А. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с генерализованным пародонтитом / И.А. Горбачева, А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова // Стоматология. — 2004. — № 3. — С. 6-11.
2. Елизарова В.М. Специфика пародонтального статуса у подростков с Helicobacter pylori-ассоциированной патологией желудочно-кишечного тракта / В.М. Елизарова, А.В. Горелов, Е.Н. Таболова // Рос. стоматолог. журн. — 2006. — № 1. — С.12-15.
3. Зайцева Е.М. Клинико-микробиологические параллели и цитокиновый профиль у больных пародонтитом на фоне комплексного лечения с использованием линимента циклоферона: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.М. Зайцева. — Волгоград, 2007. — 25 с.
4. Коморбидность болезней пародонта и желудочно-кишечного тракта / О.В. Еремин [и др.] // Сарат. науч.-мед. журн. — 2009. — Т. 5, № 3. — С. 393-398.
5. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта / Л.Ю. Орехова. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с.
6. Особенности биоцидности нейтрофилов в периферической крови и ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом / К.О. Самойлов [и др.] // Институт Стоматологии. — 2009. — № 43. — С. 57-59.
7. Особенности состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / С.Д. Арутюнов [и др.] // Пародонтология. — 2005. — № 3. — С. 30-33.
8. Проценко А.С. Факторы, влияющие на распространенность основных стоматологических заболеваний у студенческой молодежи Москвы / А.С. Проценко, И.М. Макеева // Стоматология. — 2010. — № 1. — С. 4-6.
9. Цепов Л.М. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.
10. Юдина Н.А. Влияние комплексного стоматологического лечения на течение ИБС / Н.А. Юдина // Совр. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 44-47.
11. Antibiotic loaded porous hydroxyapatite block for the treatment of osteomyelitis and postoperative infection: A preliminary report / M. Itokaru [et al.] // Bulletin-Hospital for Joint Diseases. — 1998. — Vol. 57, №3. — P. 125-129.
12. Cutler C.W. Antigenpresentation and the role of dendritic cells in periodontitis / C.W. Cutler, R. Jotwani // Periodontology 2000. — 2004. — № 35. — P. 135-157.
13. Miller P.D. A classification of marginal tissue recession / P.D. Miller // Int J Periodontics Restorative Dent. — 1985. — № 5.
14. Tâncred D.C. A synthetic bone implant macroscopically identical to cancellous bone / D.C. Tancred, B.A. McCormack, A.J. Carr // Biomaterials. — 1998. — Vol. 19. № 24. — P. 2303-2311.
15. Wu X.C. Severe osteoarthrosis after fractures of the mandibular condile: a clinical and histologic studv of seven patients / X.C. Wu, M. Hong, K.H. Sum // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 1994. — Vol. 52, № 2. — P. 138-142.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Таранова Людмила Гурьевна

врач-стоматолог БУ Чувашии «Городская стоматология»

Артемьева Елена Геннадьевна

зав. кафедрой терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3.

Тел.: +7 (8352) 23-42-11

E-mail: elenaarte@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Ludmila Guryevna Taranova

dentist at BI of Chuvashia » Municipal Dental Surgery «

Elena Gennadyevna Artemyeva

head of department of therapy and family medicine at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 23-42-11

E-mail: elenaarte@yandex.ru

L.G. TARANOVA ,

E.G. ARTEMYEVA

CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL FEATURES OF CHRONIC PERIODONTITIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The article presents the results of clinical and immunological study of the patients with chronic periodontitis and also the clinical features with the immunity indicators depending on the patient’s age, duration of the disease and the degree of inflammatory activity in the periodontium.

Key words: chronic periodontitis , immune status indicators, the degree of inflammatory activity in the periodontium.