УДК 616.71-001.5-053.2-085

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 26.03.2014 г.

А.Г. ПЕТРОВ,

А.В. АКИНФИЕВ,

А.О. СОКОЛОВ

КРИТЕРИИ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городская детская больница № 3, Чебоксары

Проведен анализ основных критериев выбора рациональной лечебной тактики при диафизарных переломах длинных трубчатых костей у детей по позициям: эффективность, безопасность, качество жизни пациента.

Ключевые слова: перелом, остеосинтез, рациональная тактика лечения

За последние 20 лет в современной травматологии наблюдается качественный скачок, некоторые авторы [4, 7, 8, 13] даже называют его «новой эрой в травматологии и ортопедии». Произошли значительные достижения в развитии систем внутренней и наружной фиксации, отработана технология остеосинтеза и хирургическая техника, которая позволяет минимизировать осложнения, связанные с оперативным лечением переломов [15, 17]. Остеосинтез становится альтернативой рутинным методам лечения переломов, а надежная внутренняя фиксация костных отломков позволяет отказаться от наружной иммобилизации [7].

Все это в сочетании со сменой поколений, разработкой новых медико-экономических стандартов, определением понятия «качество жизни пациента» и появлением новых экономических и технических возможностей просто не могло не отразиться на пересмотре некоторых классических и фундаментальных основ педиатрической травматологии [8].

К большому сожалению, развернувшаяся почти 20 лет назад на страницах журнала «Травматология, ортопедия и протезирование» дискуссия по поводу статьи Л.Н. Анкина (1985) [4] «Некоторые проблемы остеосинтеза» практически не затронула педиатрические аспекты этой проблемы. Ведущие российские клиники и институты, занимающиеся вопросами педиатрической травматологии, проигнорировали данную дискуссию, видимо, будучи удовлетворенными тактическими подходами и результатами своей деятельности.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, материалов конференций детских травматологов и ортопедов России и многих региональных собраний убедительно свидетельствует о все возрастающей роли и, что наиболее важно, необходимости расширений показаний к оперативному лечению диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей возрастной группы [9, 11, 13]. Необходимость подобных перемен продиктована неудовлетворенностью результатами консервативного лечения данной категории больных, значительной длительностью стационарного лечения и неприемлемым на сегодняшний день снижением качества жизни пациента как в стационарном, так и в постстационарном периодах лечения.

Врачи первичного медицинского звена должны быть четко сориентированы на возможность и предпочтительность, а в некоторых случаях и на необходимость оперативного лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. По нашему мнению, лучше потерять 2-3 часа на транспортировку больного в специализированное детское травматологическое отделение, чем обрекать этого больного на многомесячное консервативное лечение с довольно туманными перспективами в плане нормального восстановления функции.

В настоящее время в современной травматологии существует значительное разнообразие методов, способов и средств лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. Но выбор того или иного метода, способа и средства лечения до сих пор определяется субъективными факторами, в частности приверженностью коллектива (зав отделения) какому-то методу лечения [3]. Учитывая все вышесказанное, нами для определения рациональной первичной лечебной тактики проведен анализ наиболее часто применяемых методов, способов и средств лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей возрастной группы по критериям: клиническая эффективность, безопасность лечения, качество жизни пациента.

Клиническая эффективность

В клинической практике ряда поколений закрепилась практика лечения закрытых переломов трубчатых костей, при которой сначала сращивают перелом, а потом восстанавливают функцию поврежденной конечности. Это свидетельствует о том, что за основной критерий эффективности взято сращение костных отломков.

«Такая очередность, во-первых, исключает лечебное действие функции на заживление перелома, во-вторых, затягивает сроки лечения, которые определяются сроком восстановления функции, в-третьих, требуют организации дорогостоящей реабилитации» [12]. Включение в понятие эффективности такого критерия, как сроки сращения перелома, большинством авторов считается нецелесообразным, так как практика показывает, что сращение переломов при консервативном и оперативном методах лечения происходит примерно в одинаковые сроки [18].

Многие авторы не подтверждают целесообразности применения стимулирующих регенерацию медикаментозных средств различной природы, считая, что в организме есть генетическая программа течения репаративного процесса в зависимости от условий сращения [1, 6, 19]. Поэтому термин «стимуляция» кажется нам метафизичным и его следует заменить термином «оптимизация».

Под эффективностью мы подразумеваем решение основной задачи лечения — скорейшее восстановление функции поврежденной конечности — функции опоры и движения. В понятие эффективности мы включаем и восстановление естественной анатомии поврежденной конечности, ибо полноценная функция конечности как органа в едином организме возможна только при полноценном восстановлении естественной анатомии.

Безопасность выбранной лечебной тактики мы оценивали по трем основным параметрам: вероятность побочных эффектов, выраженность побочных эффектов, характер и выраженность осложнений.

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, необходимо хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия.

Под побочным эффектом применяемого метода лечения мы понимаем присоединение к основному заболеванию патологических процессов, обязательных при выбранном способе (методе) лечения и возникших в связи с ним. Так, развитие постиммобилизационной контрактуры суставов, атрофия мышц конечности и т.д. являются побочными эффектами консервативной лечебной тактики. Оперативное повреждение мягких тканей, отслойка надкостницы, наличие инородных тел, различная степень повреждения интрамедуллярной артерии, операционное повреждение зон росткового хряща — все это относится к побочным эффектам оперативного метода лечения.

Под выраженностью побочного эффекта применяемого метода (способа) лечения подразумеваются характер и степень ятрогенного воздействия на поврежденную конечность, определяющего возможность развития осложнений. Характер ятрогенного воздействия определяется методом, способом и средствами, применяемыми для лечения конкретного повреждения, и степенью нарушения кровоснабжения в костных отломках по отношению к уже возникшим в момент травмы.

Под осложнениями применяемого метода (способа) лечения мы понимаем присоединение к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при выбранном способе (методе) лечения, но возникших в связи с ним.

Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому богатый опыт хирурга не должен быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники. Большинство осложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от рациональной и стандартной техники операции [4].

За последние годы увеличивается число гнойных осложнений при оперативном лечении зарытых переломов, что связано с бесконтрольностью их выполнения, зачастую с нарушением принципа асептики, травматичностью, с работой недостаточно опытных хирургов в технически слабо оснащенных отделениях [6, 7, 10].

«Основная часть этих ошибок зависит от неправильного подбора металлических конструкций, нарушений принципов асептики, технических ошибок при выполнении операции, несоблюдений принципов правильной иммобилизации оперированной конечности» [15].

Нагноению раны способствует непрочный остеосинтез. Подвижность отломков на гвозде вызывает переход инфекции из мягких тканей в костную рану, а из нее при наличии соответствующих условий — по гвоздю в глубь костномозгового канала [5, 20, 21]. Исходя из всего вышесказанного, в последние годы все более остро ставится вопрос о применении остеосинтеза только в специализированных отделениях, в которых имеются возможности и опыт безупречного выполнения операции [15].

Большое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом, получил метод чрескостного остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами при лечении ряда переломов, их осложнений и особенно ортопедических заболеваний. Однако осложнения, встречающиеся при применении этого метода, нередко требуют длительного лечения. Чаще всего встречаются осложнения в виде нагноений вокруг спиц, частота которых варьирует, по данным различных авторов, от 18 до 41,5%.

Таким образом, гнойно-воспалительные осложнения и остеомиелит при чрескостном остеосинтезе является частым осложнениям, снижающим эффективность данного метода [15].

При аппаратном лечении осложнения остеомиелитом предопределены самим методом — это поперечное проведение не менее 8 спиц через кость и нахождение в ней длительные сроки. На месте вхождения спицы в коже образуются 16 колотых ран и создаются условия для микробного загрязнения снаружи, что приводит к воспалительной реакции вокруг и нагноению по ходу спиц — у 50% больных. Спицевой же остеомиелит развивается в 5-6 раз реже [15].

В конечном счете никакие меры профилактики (антисептики, гнотобиологические камеры, кварцевое облучение, спиртовые повязки) не способны предупредить воспалительную реакцию вокруг спиц и последующее нагноение. Основной фактор — остающиеся на длительное время открытые, хоть и небольшие раны на месте введения спиц с постоянным присутствием в них инородного тела — остается неизменным.

Таким образом, главными причинами гнойных осложнений со стороны врачей являются тактические и технические ошибки, допущенные при выборе способа операции, подборе конструкций и выполнении самого вмешательства, а также завышенная оценка возможности пациента.

Комфортность лечения определяется в первую очередь понятием «ограничение жизнедеятельности», что является неотъемлемой частью при лечении травматологического больного. Чем меньше и кратковременнее ограничение жизнедеятельности, тем комфортабельнее лечение.

Под ограничением жизнедеятельности подразумевается любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для ребенка данного возраста [2].

В отношении каждого имеющего ограничения жизнедеятельности определяется степень его тяжести в соответствии со следующей шкалой:

легкая степень — незначительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи вспомогательных средств;

умеренная степень — значительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи других лиц (зависимая деятельность);

тяжелая степень — нарастающая или полная неспособность выполнять определенные действия, постоянная зависимость от вспомогательных устройств или возможность существовать только в специально приспособленном окружении.

В соответствии с критериями оценки выбора рациональной тактики лечения закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшей возрастной группы нами проанализированы результаты хирургического лечения 181 ребенка с диафизарными переломами костей предплечья (141 ребенок с переломами бедренной кости и 101 ребенок с нестабильными переломами костей голени), лечившегося в травматологическом отделении Городской детской больницы № 3 г. Чебоксары с 2000 по 2012 год.

В группе детей с диафизарными переломами костей предплечья были выполнены следующие виды остеосинтеза: интрамедуллярный — 90 детей, экстракортикальный — 64 ребенка, аппаратный — 27 детей. При переломах бедренной кости: интрамедуллярный — 64, экстракортикальный — 60, аппаратный — 17. При переломах костей голени: интрамедуллярный — 35, экстракортикальный — 38, аппаратный — 28.

На основании анализа были выявлены следующие закономерности. Наивысшей клинической эффективностью обладает экстракортикальный остеосинтез вне зависимости от локализации повреждений и составляет в среднем 22-25 суток. Наименьшей клинической эффективностью обладал аппаратный способ лечения. Такие же результаты были отмечены при анализе инфекционных осложнений и качества жизни пациентов. Так, нагноение мягких тканей отмечены: 33,3% — при аппартном способе лечения, 15,1% — при интрамедуллярном, 3,2% — при экстракортикальном остеосинтезе.

Сроки ограничения жизнедеятельности: аппаратный — 90 суток, интрамедуллярный — 45 суток, экстракортикальный — 24-28 суток. В связи с этим мы отдаем предпочтение экстракортикальному остеосинтезу при лечении закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей старшего возраста. К настоящему времени прооперировано свыше 400 детей с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аврунин А.С. Этапы и стадии процесса восстановления динамического равновесия в организме при нарушении целостности длинных трубчатых костей / А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов, А.В. Суханов // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 4. — С. 46-51.
2. Агаджанян В.В. Политравма / В.В. Агаджанян. — Новосибирск: Наука, 2003 . — 492 с.
3. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин. — М.: Книга-плюс , 2002. — 480 с.
4. Анкин Л.Н. Некоторые проблемы остеосинтеза / Л.Н. Анкин // Ортопедия и травматология. — 1985. — № 4. — С. 72-74.
5. Апанасенко Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложнения металлоостеосинтеза (клинико-экспериментальное исследование) / Б.Г. Апанасеко. — Томск, 1970. — С. 377-465
6. Апанасенко Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложнения металлоостеосинтеза (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Б. Г. Апанасенко. — Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1971. — С. 33-35
7. Балакина В.С. Ложные суставы длинных трубчатых костей и их лечение / В.С. Балакина // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1976. — № 3. — С. 9-14
8. Баскевич М.Я. Лечение переломов и диалектика / М.Я. Баскевич // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. — 1984. — № 12. — С. 92 — 95.
9. Быков В.М., Ковшова М.Ф., Горшенина О.В. // Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»: сборник тезисов. Москва, 5-7 июня 2001 г. — М., 2001. — С. 327.
10. Гринев М.В. О давлении в костномозговой полости длинных трубчатых костей в норме и при некоторых патологических состояниях / М.В. Гринев // Вестн. хирургии. — 1969. Т. 102, № 5. — С. 57-61
11. Жуков А.Е. Сравнительная эффективность и безопасность диклофенака и метамизола натрия при купировании болевого синдрома на СМП / А.Е. Жуков и др. // Неотложная терапия. — 2002. — № 3-4 (8-9). — с. 88-90.
12. Ключевский В.В. Внутренний остеосинтез при лечении открытых переломов внутренней кости / В.В. Ключевский [и др.] // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 4 (58). — С. 66-69.
13. Косов А.А. Оценка эффективности лечения переломов костей предплечья у детей / А.А. Косов, А.В. Бобков // Акт. вопросы детской травматологии и ортопедии. — 2001. — С. 32-35.
14. Кузнечихин Е.П. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательной системы у детей / Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе. — М.: Медицина, 1999. — 350 с.
15. Никитин Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник. — Спб.: Русская графика. — 2000. — 288 с.
16. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения / В.В. Ключевский [и др.]. — Ярославль, 1993. — 269 с.
17. Тарасов Н.И., Немсадзе В. П., Кузнечихин Е. П. // Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»: сборник тезисов Москва, 5-7 июня 2001 г. — М., 2001. — С. 366-367.
18. Шапошников Ю.Г. Современные концепции организации медицинской помощи при политравме / Ю. Г. Шапошников // Воен.-мед. журн. — 1990. — № 8. — С. 58-61
19. Hanaoka H. The origin of the osteoclast / H. Hanaokа, H. Yabe , H. Bun // Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Keio University, Tokyo, Japan.- 1989 Feb;(239):286-98
20. Jonasch E. Das Kniegelenk / E. Jonasch. Brl.: Gryter, 1964.
21. Witt A. Sehnenverletzungen und Sehnen-Muskeltransplantationen / A Witt. München, Bergmann, 1953.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Петров Андрей Георгиевич

доцент кафедры общей и детской хирургии хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет», г. Чебоксары, кандидат медицинских наук

Акинфиев Александр Владимирович

профессор кафедры общей и детской хирургии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет», доктор медицинских наук

Соколов Андрей Олегович

заместитель главного врача по хирургии БУ «Городская детская больница №3» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428034, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15

Тел.: +7(8352) 58-31-93

E-mail: DR.PETROV-A,G@YANDEX.RU

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Andrey Georgievich Petrov

associate professor of the General and Children Surgery department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Ph.D. of Medicine

Alekasnder Vladimirovich Akinfiev

professor of the General and Children Surgery department of FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine

Andrey Olegovich Sokolov

deputy chief doctor of the BI «Municipal Children’s Hospital No.3» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Correspondence address:

Moskovsky аv., 15, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428034

Тел.: +7(8352) 58-31-93

E-mail: DR.PETROV-A,G@YANDEX.RU

A.G. PETROV,

A.V. AKINFIEV,

A.O. SOKOLOV

SELECTION CRITERIA FOR RATIONAL MEDICAL TACTICS IN CASE OF LONG BONES FRACTURES IN CHILDREN

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Municipal Children’s Hospital No.3, Cheboksary

The following has been analyzed in the article: the basic selection criteria for rational medical tactics in case of shaft fracture long bones considering efficiency, safety, quality of patient’s life .

Key words: fracture, rational medical tactics, osteosynthesis.