УДК 616.379-008.64-085

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 17.03.2014 г.

И.В. МАДЯНОВ,

М.В. ДОЛГОВА,

Т.Г. ДОМАНОВА

Проблема «трех п» — полиморбидности, полипрагмазии и приверженности пациентов к лечению — при сахарном диабете 2-го типа

Институт усовершенствования врачей

Республиканская клиническая больница

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В работе продемонстрирована полиморбиднось сахарного диабета 2-го типа, которая обусловливает полипрагмазию при этом заболевании. Лечение больных сахарным диабетом 2-го типа затруднено из-за недостаточной приверженности пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций по приему лекарств, что в определенной мере может быть связано с когнитивными нарушениями, свойственными части больных.

Ключевые слова: полиморбидность, полипрагмазия, приверженность к лечению, сахарный диабет 2-го типа.

Полиморбидность или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного пациента) — одна из серьезных проблем современной медицины. В первую очередь она касается так называемых «главных» болезней человека или, как принято их еще называть, «болезней цивилизации». Среди них ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), церебральный атеросклероз (ЦА), гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет 2-го типа (СД-2) и ряд других. Общность звеньев патогенеза этих заболеваний обусловливает их частое сочетание у одного и того же больного. Наличие нескольких серьезных заболеваний у одного пациента часто диктует необходимость использовать в его лечении препараты сразу из нескольких фармакологических групп. Таким образом, врач при лечении такого больного сталкивается с еще одной серьезной проблемой — полипрагмазией — применением в лечебном процессе множества лекарственных средств. Очевидно, что полипрагмазия должна иметь свое преломление с учетом личностных характеристик пациента. В частности, его готовности следовать предписаниям врача по приему рекомендованных лекарственных средств, что не всегда просто.

СД-2, исходя из патогенеза, основу которого составляет инсулинорезистентность, а также учитывая широкую распространенность его среди населения в целом и у лиц преклонного возраста в особенности, должен быть потенциально склонен как к полиморбидности, так и к полипрагмазии [2]. Принимая во внимание эти особенности, а также возможные когнитивные расстройства, связанные с различной степенью сосудистой энцефалопатии, свойственной многим больным СД-2, важна оценка приверженности этой категории пациентов к выполнению врачебных рекомендаций.

Цель работы: у больных СД-2 исследовать число конкурентных и сопутствующих заболеваний, количество рекомендуемых лекарственных средств, когнитивные функции и приверженность к лечению.

Материалы и методы. Исследовано 90 больных СД-2 из числа пациентов эндокринологического отделения БУ ЧР «Республиканская клиническая больница» в возрасте 36-83 года, средний возраст составил 59,3±3,14 года (здесь и далее: M±m). Мужчин было 38, женщин 52. Длительность СД-2 варьировала от полугода до 34 лет, средняя длительность 9,4±0,5 года. Большая часть обследованных (90%, 81 чел.) имела СД-2 со множественными осложнениями (шифр по МКБ-10 Е.11.7); 70% (63 чел.) пациентов СД-2 нуждались в инсулинотерапии (инсулинпотребный подтип СД-2). Углеводный обмен у большей части больных к моменту госпитализации был в фазе декомпенсации, средний уровень гликолизированного гемоглобина (HbA1c) составил 8,4±0,44 %.

Все назначения лекарственных средств осуществлялись в строгом соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В исследование были включены только те больные, чьи медицинские карты (истории болезни) не имели замечаний после проверок со стороны экспертов медицинских страховых организаций.

Для оценки приверженности пациентов к выполнению назначений врачей был использован следующий прием. Части пациентов (17 чел.) дополнительно к основным лекарственным средствам строго по показаниям (диабетическая полинейропатия) в отдельном флаконе выдавалось 100 таблеток тиоктовой кислоты (Берлитион® 300 фирмы Берлин-Хеми АГ) с рекомендациями принимать её согласно инструкции по 2 таблетки 1 раз в сутки натощак, примерно за 30 мин до завтрака. Количество выданных таблеток значительно превышало необходимое для курса лечения в стационаре число (10-14 дней, т.е. 20-28 таблеток). По завершению курса лечения врачами пересчитывалось количество оставшихся во флаконах таблеток. По разнице между фактическим количеством и расчетным (при строгом выполнении рекомендации врачей) судили о приверженности к лечению со стороны пациента. Нарушениями (ошибками) со стороны больного в выполнении назначений врача считали любые несоответствия между этими величинами. За грубые нарушения (ошибки) принимали те случаи, когда разница между фактическим и расчетным количеством таблеток составляла более 2 таблеток.

Состояние когнитивной сферы больных СД-2 оценивали по шкале MMSE (Mini Mental State Examination, или «Краткая шкала оценки психического статуса») в баллах с последующей интерпретацией результатов: 28-30 баллов — нарушений когнитивных функций нет, 24-27-легкие когнитивные нарушения, 19-23 — деменция легкой степени, 11-18 баллов — деменция средней степени тяжести, 0-10 — тяжелая деменция [1].

Статистическая обработка данных осуществлялась методами вариационной статистики с помощью стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 6,0 и Statistica 6,0 (Statsoft Inc., USA).

Результаты и обсуждение. Больные СД-2 имели от 1 до 3 конкурирующих заболеваний, в среднем 2, которые чаще были представлены ГБ, ИБС, ЦА.

Количество сопутствующих заболеваний варьировало в пределах от 1 до 6, среднее число 3,4±0,2. Среди них самыми частыми были ожирение, жировая болезнь печени, остеоартроз (чаще у женщин) и хроническая обструктивная болезнь легких (чаще у курящих мужчин).

С учетом всех нозологий, включая СД-2, количество заболеваний у обследованных пациентов колебалось в пределах от 3 до 9, составляя в среднем 5,5±0,3, что демонстрирует чрезвычайную полиморбидность анализируемой патологии.

Больные СД-2 нуждались в назначении от 1 до 4 базовых средств (сахароснижающих препаратов), принимая в среднем 2,1±0,1 наименования. Как правило, в лекарственную комбинацию входил метформин, который сочетался или с секретагогами, или с инсулином.

Для лечения конкурирующих заболеваний требовалось от 2 до 8 препаратов, в среднем 3,7±0,2. Среднестатистический больной СД-2, как правило, получал несколько антигипертензивных и/или антиангинальных средств, а также статины и дезагреганты.

При выписке пациентам рекомендовалось для лечения основного, конкурирующих и всех сопутствующих заболеваний от 4 до 13 препаратов, в среднем 8,5±0,44. К приему медикаментов больному предписывалось прибегать от 2 до 3 раз в сутки, в среднем 2,5±0,2 раза.

На примере СД-2, характеризующегося чрезвычайной полиморбидностью, становится очевидным, что полипрагмазия при лечении подобных состояний становится скорее правилом, чем исключением.

Как показало наше исследование, проблема полиморбидности и полипрагмазии у больных СД-2 усугубляется недостаточной со стороны пациентов приверженностью к выполнению врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств. Из 17 пациентов, получавших индикаторный препарат, только у 9 (53%) не зафиксировано нарушений в его приеме, тогда ошибки имели 8 (47%), в том числе грубые, 3 (17,6%) пациента.

Есть основания считать, что недостаточная приверженность к лечению со стороны пациентов в определенной мере обусловлена когнитивными нарушениями, свойственными части больных СД-2.

Из 25 больных СД-2, у которых оценивалась когнитивная сфера, отклонений не было зафиксировано лишь у 5 (20%), тогда как легкие когнитивные нарушения имели 7 (28%), деменцию легкой степени 10 (40%), а средней тяжести и тяжелую 3 (12%) пациента. При этом в ходе корреляционного анализа установлена обратная связь между количеством баллов по шкале MMSE и числом конкурирующих заболеваний (R=-0,55, P=0,017). Следовательно, чем больше при СД-2 конкурирующих заболеваний, тем выше вероятность нарушений в когнитивной сфере у пациентов, страдающих этой патологией.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют об актуальности для больных СД-2 проблемы, названной нами проблемой «Трех П» — полиморбидности, полипрагмазии и приверженности к лечению. СД-2 характеризуется чрезвычайной полиморбидностью, которая обусловливает полипрагмазию при этом заболевании. Лечение больных СД-2 затруднено из-за недостаточной приверженности пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций по приему лекарств, что в определенной мере может быть связано с когнитивными нарушениями, свойственными части больных. Вероятность когнитивных нарушений при СД-2 возрастает при увеличении числа у больного конкурирующих заболеваний, в частности ГБ, ИБС, ЦА.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: ООО «Информполиграф», 2011. — 115 с.
2. Дедов И.И. Инкретины: новая веха в лечении сахарного диабета 2 типа / И.И. Дедов, М.В.Шестакова. М.: Дипак, 2010 — 92 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Мадянов Игорь Вячеславович

заведующий эндокринологическим отделением БУ ЧР «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии ФГБОУ «Чувашский государственный университет им.И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Марина Витальевна Долгова

врач эндокринологического отделения БУ ЧР «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии,

Татьяна Геннадьевна Доманова

врач эндокринологического отделения БУ ЧР «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 9

Тел.: +7 (8352) 58-27-21

E-mail: igo-madyanov@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Igor Vyacheslavovich Madyanov

head of Endocrinology department at BI ChR » the Republican Clinical Hospital » Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, professor of departmet of therapy and family medicine at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of Endocrinology course at the Department of Hospital Therapy FGBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine, professor

Marina Vitalyevna Dolgova

doctor of Endocrinology department at BI ChR » the Republican Clinical Hospital » Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Tatiana Gennadyevna Domanova

doctor of Endocrinology department at BI ChR » the Republican Clinical Hospital » Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Correspondence address:

Moskovsky av., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Tel.: +7 (8352) 58-27-21

E-mail: igo-madyanov@yandex.ru

I.V. MADYANOV,

M.V. DOLGOVA,

T.G. DOMANOVA

PROBLEM OF «THREE Ps» — POLY-MORBIDIT, POLY-PHARMASY AND COMMITMENT OF PATIENTS TO THERAPY IN CASE OF TYPE 2 DIABETES

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

The Republican Clinical Hospital,

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

In this paper we demonstrate poly-morbidity of type 2diabetes that causes poly-pharmacy of this disease. Therapy of the patients with type 2 diabetes is difficult due to lack of patients’ commitment to follow recommendations considering medications, which to some extent may be associated with cognitive impairment that is usual for the patients.

Key words: poly-morbidity, poly-pharmacy, commitment to therapy, type 2 diabetes.