РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
УДК 616.6-002-053.2-085
© Иванова И.Е., 2014
Поступила 18.11.2014
И.Е. ИВАНОВА
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
В лекции представлены данные о современных методах реабилитации детей с инфекцией мочевой системы в восстановительном центре или местном санатории.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, реабилитация.
Большая распространенность инфекции мочевой системы (ИМС) (пиелонефрита (ПиН), циститов), сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в ее основе, высокий риск хронизации заболевания, ведущая роль врожденных аномалий развития почек, нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, дисметаболических нарушений в формировании вторичных форм заболевания требуют проведения комплексной восстановительной терапии при реабилитации пациентов. Огромное значение имеет диспансеризация детей с ПиН, направленная на предупреждение рецидивов и максимально длительное сохранение функции почек больного ребенка. Органичное сочетание профилактики обострения, рациональной терапии рецидива заболевания, комплексного восстановительного лечения, динамического контроля функции почек, минимизации факторов риска является важнейшим направлением деятельности врачей — педиатров, урологов, нефрологов, реабилитологов при наблюдении за детьми, страдающими ИМС.
Перед направлением ребенка в восстановительный Центр (отделение) необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, общий анализ крови и мочи, дегельминтизацию, санировать хронические очаги инфекции.
При хроническом ПиН (1-2-я степень активности и в неактивной фазе) показаниями к направлению в восстановительный Центр являются:
первичный ПиН;
обструктивный ПиН (после хирургической или консервативной коррекции обструкции);
вторичный ПиН на фоне обменных нарушений;
вторичный ПиН на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
вторичный ПиН на фоне хронического цистита.
Лечебно-двигательный режим
Щадящий режим назначается всем детям на период адаптации и обследования (первые 5-7 дней) и после интеркуррентных заболеваний (сроком до 2 недель). На этом режиме находятся больные с активностью процесса 1-2-й степени. Режим предусматривает кроме дневного сна дополнительный отдых в постели в течение 1 часа. Физическая нагрузка состоит из лечебной физкультуры (ЛФК) в положении лежа-сидя, игр малой подвижности (настольные, дидактические и др.).
На тренирующий режим переводятся больные в клинико-лабораторной ремиссии. Дети занимаются утренней гигиенической гимнастикой, ЛФК с использованием элементов спортивных игр. В комплексе лечебных мероприятий используются климатические и физические факторы, закаляющие процедуры. Контролем адекватности физической нагрузки являются: реакция пульса и артериального давления (проба Шалкова №5), показатели мочевого осадка и тубулярных функций почек, исследуемые после первой процедуры и курса ЛФК.
Диетотерапия
Базируется на физиологической норме основных пищевых ингредиентов, витаминов и минеральных солей. В целях щажения почек белковые продукты животного происхождения даются преимущественно в первую половину дня соответственно суточному ритму экскреции белка. Режим питания строится так, чтобы в первую половину дня ребенок получал продукты, содержащие преимущественно кислые валентности, во вторую — щелочные. Смена реакции мочи в течение суток оказывает бактериостатическое действие.
В период активности патологического процесса и при нарушении тубулярных функций почек исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества, эфирные масла (мясной бульон, жареные блюда, сырой лук, чеснок и др.), ограничиваются продукты, имеющие в своем составе в большом количестве щавелевую кислоту, а также кислые фосфаты и сульфаты. При стихании активности процесса и нормализации функции почек тренирующее действие диеты достигается путем постепенного расширения рациона питания. Включаются рыба, творог, паровые вторые блюда, а также мясные бульоны и жареные вторые блюда (общая диета) курсами по 10 дней каждого месяца.
Диета №5 назначается детям с острым и хроническим ПиН на весь период диспансерного наблюдения и характеризуется нормальным содержанием основных пищевых веществ и энергии. Поваренная соль и жидкость не ограничиваются. Для профилактики дисбиоза кишечника в набор продуктов обязательно включаются кисломолочные продукты (кефир, простокваша, различные йогурты, ряженка). Особое предпочтение отдается таким молочным продуктам, как творог, молоко, сметана, которые содержат легкоусвояемый молочный белок и незаменимые аминокислоты. Разрешены некоторые сорта сыра и куриное яйцо. Рекомендуются нежирные сорта говядины, мясо кур, кролика, а также морская и речная рыба тощая и средней жирности. При приготовлении блюд применяются сливочное и топленое масло, а также растительные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое). В набор продуктов включают пшеничный хлеб, сахар и кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, джем, мед, варенье), а также все овощи и фрукты. Разрешаются все виды круп и макаронные изделия, которые являются основным источником углеводов. Кроме того, оболочка круп содержит грубую клетчатку, повышающую тонус кишечника и усиливающую его перистальтику. Эти свойства крупяных блюд используются при запорах, которые недопустимы у детей при ПиН.
Первые блюда должны быть вегетарианскими, а ко вторым блюдам обязательно назначение салатов из свежих овощей, заправленных растительным маслом. Исключаются жареные и очень соленые блюда, экстрактивные вещества, хрен, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные приправы, а также бобовые, редька, лук, натуральный кофе, какао, горчица, хрен, ржаной хлеб, подливы.
При приготовлении блюд разрешается готовка на пару, отваривание, пюрирование.
Диета №5 может применяться также у детей с гипероксалурией. Однако в этом случае из нее исключаются продукты, богатые витамином С и щавелевой кислотой: все цитрусовые, кислые сорта фруктов и ягод и морсы из них, зеленый лук, петрушка, укроп, настойка и отвар шиповника.
Детям с гипероксалурией назначается дополнительное питье в виде щелочных минеральных вод: Боржоми, Славяновская, Нафтуся, Ессентуки №4 (5 мл/кг массы 3 раза в день), морсы, слабо концентрированные компоты не менее 1 л для детей 8-10 лет и 1,5-2 л для детей 11-14 лет, при этом необходимо следить за объемом выпитой и выделенной жидкости.
Диета №5 применяется и при гиперфосфатурии, но с обязательным исключением из рациона сладких сортов фруктов и ягод и ограничением молока, творога, сыра, яиц. Разрешаются кислые сорта ягод и фруктов и напитки из них.
Фитотерапия
Лекарственные травы, назначаемые при ПиН, должны обладать слабым мочегонным, антисептическим, противовоспалительным и литолитическим действием. Мочегонный эффект обусловлен в основном содержанием эфирных масел, сапонинов и силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы). Антисептическое действие зависит от содержания арбутина, танинов (листья груши, брусники, толокнянки и др.). Литолитический эффект проявляется благодаря выведению мочевины, солей, влиянию на водный баланс (шиповник, крапива двудомная, марена красильная). Рационально применять препараты, обладающие комплексным эффектом (Канефрон Н, Хофитол).
Канефрон Н — комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения. В его состав входят золототысячник ( Herba centaurii ), любисток ( Radix levistici ), розмарин ( Folia rosmarini ). Лечебные эффекты Канефрона Н обусловлены эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник). Эффекты Канефрона Н многогранны:
антисептический;
спазмолитический;
противовоспалительный;
уменьшение сосудистой проницаемости;
улучшение микроциркуляции;
диуретический;
нефропротективный;
потенцирование эффекта антибактериальной терапии;
уменьшение протеинурии.
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества (фенолкарболовые кислоты, эфирные масла и др.), обладающие антимикробным действием. Важно подчеркнуть широкий противомикробный спектр компонентов Канефрона Н и их активность в отношении микрофлоры, устойчивой к некоторым синтетическим антибактериальным препаратам. Подкисляющее действие компонентов Канефрона Н способствует повышению резистентности мочевого тракта к уропатогенам, в то время как более высокие значения рН мочи способствуют бактериальной адгезии к эпителию.
Физиотерапия
Физические лечебные факторы показаны при функциональной патологии для нормализации тонуса гладкой мускулатуры и уродинамики мочевыделительной системы, улучшения кровообращения и регенерации в почках, а также противомикробного действия и повышения диуреза. Физиотерапия назначается только на стадии обратимых патологических изменений, при отсутствии выраженной органической почечной недостаточности и обструкции мочевыводящих путей.
Электрическое поле УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное действие. После первых процедур диурез увеличивается незначительно, однако после курса лечения (10-12 процедур) заметно усиливается, нормализуются показатели мочи, остаточного азота крови, сокращается период очищения (клиренс) крови по данным радиоизотопного исследования. Противовоспалительное и диуретическое действия электрического поля УВЧ связаны с улучшением кровоснабжения почек, повышением секреторной активности почек, уменьшением отечности воспаленной ткани.
Синусоидальные модулированные токи (СМТ) уже после первых процедур вызывают выраженное усиление диуреза, который достигает максимума к 5-6-й процедуре. При последующих процедурах диурез постепенно уменьшается. Кроме оказания диуретического, противовоспалительного и аналгезирующего действий СМТ усиливают кровоснабжение почек, влияют на тонус мочевыводящих путей. Как известно, хронический воспалительный процесс в почках приводит к гипотонии, иногда к атонии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, что значительно нарушает экскреторную функцию почек. Под действием СМТ повышается тонус гладкой мускулатуры почек и верхних мочевых путей, создаются условия для оттока мочи. Кроме улучшения экскреторной функции нормализуются концентрационная способность почек и выведение азотистых шлаков из организма. Во время лечения СМТ снижаются систолическое и диастолическое артериальное давление. СМТ воздействуют с помощью аппаратов «Амплипульс-5», «Амплипульс-6» и др.
Лечение дециметровыми волнами (ДМВ) усиливает внутрипочечное кровообращение, нормализует функциональное состояние почек (повышение клубочковой фильтрации, усиление диуреза), вызывает выраженный гипотензивный эффект. ДМВ оказывают бактериостатическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее и аналгезирующее действие. Для получения ДМВ используют аппараты «Волна-2», «Волна-2М», ДМВ-20-1 «Ранет». Применяют слаботепловую дозу, которая соответствует выходной мощности 20-40 Вт, продолжительность процедуры составляет 10-15 мин ежедневно, курс лечения — 10-12 процедур.
Под влиянием сантиметровых волн (СМВ) ускоряется ток крови и лимфы, уменьшается венозный стаз в почках, в результате чего усиливается диурез. Повышается концентрационная способность почек, уменьшается никтурия. Отмечена тенденция к снижению артериального давления, улучшению уродинамики и кровообращения в области почек и верхних мочевыводящих путей.
Ультразвук способствует улучшению функциональных возможностей почек и снижению артериального давления. Ультразвук оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и аналгезирующее действие при хроническом и калькулезном ПиН. Он усиливает сократительную функцию мышечных волокон, способствуя тем самым сокращению мышечных слоев верхних мочевых путей, улучшает уродинамику.
Следует сочетать физические факторы, которые обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают уродинамику и кровообращение в области почек и верхних мочевыводящих путей. Такими дополняющими и усиливающими лечебное действие факторами являются: ультразвук и хлоридные натриевые или йодобромные ванны; ультразвук и питье минеральной воды; СМТ, хлоридные натриевые ванны и питье минеральной воды; ультразвук и питье радоновой воды; ДМВ и хлоридные натриевые ванны. Следует помнить, что решающую роль в лечении больных хроническим ПиН играют антибактериальные препараты. Ультразвук, СМТ, ДМВ, питье радоновой воды, бальнеотерапия усиливают терапевтическое действие антибиотиков и других антибактериальных препаратов, применяемых при лечении этого заболевания.
К назначению физиотерапии больным хроническим ПиН необходимо подходить индивидуально, с учетом функционального состояния почек и мочевых путей. Чем раньше после острого воспалительного процесса в почках и мочевых путях применены рекомендуемые физические факторы, тем выше результаты лечения и более длительна ремиссия заболевания.
В активной стадии ПиН используются местные физиопроцедуры. В период начальных проявлений показана УВЧ-терапия (3-5 процедур), в последующем — микроволнами (5-8 процедур).
При ПиН I-II степени активности используется электрическое поле УВЧ, а также ДМВ, СМВ, КВЧ-терапии, оказывающие противовоспалительное действие, активизирующие метаболические процессы и иммунологические реакции. Процедуры продолжительностью 8-10 мин в слаботепловой дозировке проводят ежедневно, курс — 20 процедур.
При стихании воспалительного процесса рекомендуется лечение ультразвуком для уменьшения воспаления в почках и увеличения клубочковой фильтрации. С противомикробной целью назначается электрофорез антибиотиков, уротропина или фурадонина.
В период ремиссии хронического ПиН показаны местные и общие физиотерапевтические воздействия, направленные на предупреждение обострения заболевания и повышение иммунологической реактивности организма ребенка.
Для улучшения кровообращения в почках, нормализации тонуса чашечно-лоханочной системы, регенераторного и противовоспалительного действия назначаются локальные тепловые процедуры (парафин, озокерит, лечебная грязь), а также пресные или минеральные ванны, обладающие общеукрепляющим и иммуностимулирующим действием.
Бальнеотерапия
Минеральные воды, ванны, грязи широко применяются во время курортного лечения детей с заболеваниями почек. Большое внимание уделяется внедрению этих методов в практику местных специализированных санаториев и восстановительных центров.
Патогенетическим способом коррекции воспалительных изменений и улучшения функции почек на этапе восстановительной терапии является внутреннее применение минеральных вод. Согласно методике бальнеотерапии больных с патологией почек, минеральная вода принимается в дозе 5 мл на 1 кг массы (но не более 200 мл на разовый прием), три раза в день за 45 мин до еды. В некоторых случаях (высокий удельный вес мочи, низкий водородный показатель мочи в утренних порциях) назначается дополнительный прием воды на ночь. Возможность использования углекислых маломинерализованных вод при ПиН, мочекаменных диатезах основана на саногенетических и патогенетических механизмах их действия при внутреннем применении. Слабоминерализованные углекислые воды быстро эвакуируются из желудка, хорошо всасываются в кишечнике и оказывают выраженное диуретическое действие, способствуя выведению эндогенных и экзогенных токсинов. Минеральные воды усиливают диурез в связи с осмотическим действием минеральных солей и увеличением объема выпитой жидкости, способствуют более интенсивному выведению из тканей продуктов обмена, вымывают из мочевых путей слизь, соли, способствуют отхождению камней из мочевыводящих органов, изменяют реакцию мочи, улучшают уродинамику. Наиболее благоприятными изменениями на фоне приема минеральных вод у больных являются: повышение диуреза, снижение удельного веса мочи, повышение экскреции мочевой кислоты, магний-, натрий-, калийуреза, снижение экскреции кальция, изменение соотношений Mg/Ca и Na/Ca. Рекомендуется дифференцированное применение минеральных вод при обменных нарушениях и тубулопатиях с лечебной и профилактической целью: при оксалурии — щелочные воды с небольшим содержанием кальция, слабоминерализованные; при фосфатурии — воды, способствующие подкислению мочи (доломитный Нарзан, Арзни); при уратурии — щелочные воды (Смирновская, Боржом, Волжские зори).
Продолжительность курса — не менее 30 дней.
Климатолечение
Значительные нарушения терморегуляции у детей с заболеваниями почек обусловливают их частую заболеваемость ОРЗ и нередко способствуют рецидивам основного процесса в почечной ткани. Климатолечебные процедуры нормализуют процессы терморегуляции и повышают устойчивость организма ребенка к охлаждению. Наиболее распространенными видами закаливания являются аэротерапия, воздушные и солнечные ванны и водные процедуры. Аэротерапия летом может проводиться в виде круглосуточной аэрации палат при открытых окнах, зимой — при открытых фрамугах. К этому следует отнести также дозированное или круглосуточное пребывание детей на воздухе. Летом все режимные моменты должны выполняться на воздухе (утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, игры и т.д.). Зимой время пребывания на воздухе ограничивается погодными условиями. При температуре не ниже -10°С рекомендуются прогулки продолжительностью до 3-4 часов, до -15°С — 1,5-2 часа. При более низкой температуре воздуха прогулка детей должна быть организована на веранде.
При сочетании ПиН с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлекторному типу в протокол восстановительной терапии включаются:
режим принудительного мочеиспускания (через 3 часа);
ванны с морской солью;
курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, заманиха, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни ребенка в первой половине дня);
пикамилон 2 мг/кг в сутки на 1 месяц;
физиотерапия:
электрофорез с прозерином, галантомином, хлористым кальцием;
магнитотерапия;
электростимуляция мочевого пузыря (накожно, ректально) по стимулирующей методике;
лазеротерапия;
ультразвук на область мочевого пузыря.
При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу применяются:
препараты валерианы, корня пиона, пустырника;
препараты красавки (беллоид, беллатаминал);
пантогам перорально по 0,025 г 4 раза в день на 2-3 месяца;
пикамилон 2 мг/кг в сутки на 1 месяц;
дриптан 2,5-5 мг внутрь (для уменьшения спазма детрузора);
инстилляции мочевого пузыря с новокаином, дроперидолом;
физиотерапия:
электрофорез на область мочевого пузыря с атропином, папаверином;
электрофорез с раствором, содержащим 0,33% ацетилсалициловую кислоту и 70% димексид в соотношении 1:3;
магнитотерапия (УВЧ-ДКВ);
аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря (или на пояснично-крестцовую область) — 10-15 процедур;
электростимуляция мочевого пузыря накожно (ректально) по специальной расслабляющей методике;
магнитотерапия;
лазеротерапия;
ультразвук на область мочевого пузыря.
Сочетание ПиН с острым циститом диктует необходимость назначения:
обильного питьевого режима (слабощелочные минеральные воды, морсы, компоты слабой концентрации);
антибактериальных препаратов, преимущественно выводящихся почками. При циститах парентеральное назначение препаратов неоправданно, предпочтение отдается уросептикам, выводящимся преимущественно через почки и создающим максимальную концентрацию препарата в мочевом пузыре.
Лечение ПиН на фоне хронического цистита комплексное, длительное, индивидуальное. Антибактериальная терапия ПиН на фоне хронического цистита проводится длительно, до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии.
Местное лечение хронического цистита
1. Инстилляции:
а) при катаральном и геморрагическом цистите инстилляции с раствором фурацилина с последующим введением масел облепихи или шиповника. Можно использовать 5-10% раствор синтомициновой эмульсии;
б) при буллезных и гранулярных циститах лечение необходимо начинать с применения инстилляций антибиотиков с учетом чувствительности к ним флоры (аминогликозиды, димексид, салафур, 0,02% водный раствор хлоргексидина и др.). Обычно проводится 4-5 инстилляций антибиотиков;
в) при гранулярном цистите в дальнейшем проводят инстилляции 2-3% раствором колларгола, 0,25% раствором нитрата серебра и т.д.
При буллезном цистите азотнокислое серебро применяют в возрастающей дозировке — 1:20000; 1:10000; 1:5000; 1:1000; 1:500, далее этой концентрации придерживаются до 10-15 дней. При буллезном цистите показаны инстилляции линимента 10% дибунола. Для инстилляций 10 мл 10% раствора дибунола смешивают с 20 мл 0,25% новокаина и вводят 10-15 мл этой смеси в предварительно «отмытый» мочевой пузырь. Инстилляции дибунола противопоказаны при пузырно-лоханочных рефлюксах.
Местная иммуномодулирующая терапия (при упорном рецидивировании хронического цистита) в виде инстилляций томицида повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря. Препарат нетоксичен. Вводится по 20-40 мл внутрипузырно, в зависимости от возраста, на курс — 10-12 инстилляций.
2. Микроклизмы антисептиков в прямую кишку (теплые растворы эвкалипта или ромашки) одновременно с инстилляциями через день. Это способствует улучшению микроциркуляции в органах малого таза.
3. Физиотерапия:
токи надтональной частоты (ТНЧ) — при очаговом цистите;
электрофорез с 2% хлористым кальцием, лидазой, террилитином (при гранулярных и буллезных циститах);
электрическое поле СВЧ, проникающее на глубину 2-3 см (при гранулярном цистите с 3-4-летнего возраста);
одновременные инстилляции антибактериальных препаратов с ТНЧ;
пеллоид-терапия (аппликации в виде трусов из озокерита или парафина — 8-10 процедур, чередующихся с инстилляциями);
цинк-электрофорез, электрофорез с 1% фурагином или фурадонином;
сочетание инстилляций лечебных препаратов и применения гальванического тока или ультразвука при буллезном цистите;
метод внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне улучшения микроциркуляции стенки мочевого пузыря, а также внутрипузырного введения растворов-антисептиков (азотнокислого серебра, эктерицида, колларгола (Возианов А.Ф., 1992).
Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца. После комплексного лечения, включающего 3-4 курса инстилляций и физиотерапии, показано проведение цистоскопии.
При дисметаболическом ПиН:
при обменных нефропатиях используется питье минеральных вод из расчета разовой дозы 5 мл на 1 кг массы в промежутках между едой и на ночь для поддержания высокожидкостного питьевого режима и увеличения диуреза (Арзни, Боржоми, Ижевская, Нарзан, Смирновская, Славяновская, Саирме, Нафтуся, Волжские зори, Донат Магния). Рекомендуется смена воды каждые 3-4 недели. Минеральная вода применяется при соблюдении режима принудительного мочеиспускания, форсированного диуреза, а также диеты, фитотерапии и медикаментозного лечения в зависимости от вида метаболических нарушений;
диетотерапия;
курсы мембраностабилизирующей терапии.
При ПиН на фоне ПМР консервативное лечение складывается из правильной организации двигательного режима, диеты, антибактериальной терапии, физиотерапии, фитотерапии, акупунктуры. Для улучшения сократительной деятельности мочеточников назначаются динамические токи на область мочеточников в количестве 10 процедур, ритм синкопа в течение 7-10 мин, 3-4 курса с интервалом в 2-3 месяца. На фоне интеркуррентных заболеваний для предупреждения обострения ПиН используются уроантисептики преимущественно нитрофуранового ряда (фурагин, фурамаг) 5-8 мг/кг на 14 дней, далее 2 мг/кг на ночь 10 дней.
Для лечения ПМР, вызванного функциональными нарушениями мочевого пузыря, наиболее эффективны физиотерапевтические методы, восстанавливающие тонус детрузора и детрузоро-сфинктерную синергию, способствующие ускорению созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов. При проведении антирефлюксной терапии в целях повышения эффективности лечения одновременно назначаются два совместимых физических фактора. Курсы физиотерапии повторяют через 3-4 месяца.
В предоперационном периоде детям с ПМР и рефлюкс-нефропатией показано профилактическое лечение ИМС. Для этого уроантисептики назначаются на фоне интеркуррентных заболеваний (фурагин в дозе 5 мг/кг в сутки), а также дополнительные курсы в течение 3-6 месяцев по 10 дней каждого месяца в полной возрастной дозировке.
Для предотвращения дальнейшего склерозирования используются следующие препараты (чередуя по 2-3 препарата одновременно):
витамин В15, таблетки по 50 мг, 100-200 мг/сутки на 3 месяца;
стугерон, таблетки 25 мг, ½ таблетки 3 раза/сутки на 3-4 месяца;
актовегин внутримышечно, по 2 мл 1 раз/сутки, 2-3 недели;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 2,5 мг в сутки на 6 и более месяцев.
При наличии признаков митохондриальной недостаточности (большое количество стигм дисэмбриогенеза, отставание в физическом развитии, сниженная толерантность к физическим и психологическим нагрузкам, частые простудные заболевания) применяются энерготропные препараты (по 2-3 одновременно, чередуя):
митамин, капсулы 100 мг янтарной кислоты, по ¼ капсулы в сутки, 1-1,5 месяца, 3 раза в неделю;
элькар, 30% раствор, по 1 мл 2 раза в сутки в течение 3 месяцев;
кудесан по 1 капле на год жизни, не более 9 капель, 1 раз в день, 14 дней;
рибофлавин, таблетки по 10 мг, 50 мг/сутки в течение 1 месяца;
тиамин, таблетки по 10 мг, 50 мг/сутки в течение 1 месяца;
пиридоксин, ампулы 5% — 1 мл per os 2 мг/кг в сутки в течение месяца;
липоевая кислота, таблетки 25 мг, 25-50 мг в сутки в течение 1 месяца;
витамин Е, капсулы 100 мг; 5; 10; 30% масляные растворы, per os 2 мг/кг в сутки в течение 1 месяца;
димефосфон 15% раствор 15-20 мг/кг в сутки в течение 1 месяца;
цитохром С, внутримышечно или внутривенно по 20 мг/сутки в течение 10 дней.
При сочетании ПиН с ночным энурезом физиотерапия проводится в комплексе с режимными мероприятиями и медикаментозным лечением в зависимости от уровня нарушения регуляции мочеотделения. При нарушении регуляции мочеиспускания на уровне нижних мочевых путей физиопроцедуры назначаются для ликвидации воспалительного процесса и нормализации тонуса мочевого пузыря (см. цистит, НДМП).
При патологии спинальных центров действие физических факторов направлено на коррекцию вегетативных дисфункций спинного мозга в целях устранения детрузорно-сфинктерной диссинергии мочевого пузыря и ускорения созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов (см. НДМП).
При поражении церебральных центров регуляции мочеиспускания (невротический и неврозоподобный ночной энурез) применяются общие и рефлекторно-сегментарные методики, направленные на улучшение функционального состояния ЦНС, нормализацию процессов торможения и возбуждения в головном мозге (электрофорез брома на воротниковую область, электросонотерапия, МРТ и иглорефлексотерапия по седативным методикам). Физиотерапевтические воздействия проводятся на нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника (электрофорез со спазмолитиками, гальванизация, магнитотерапия, электростимуляция, тепловые процедуры).
Лечебная физкультура
Лечебная физическая культура детей с заболеваниями почек направлена на:
повышение общего тонуса организма;
увеличение адаптации почек к постепенно возрастающим нагрузкам;
нормализацию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;
укрепление мышц брюшного пресса, малого таза, промежности;
улучшение кровообращения и обменных процессов в почках, области малого таза, мочевого пузыря.
Утренняя гигиеническая гимнастика проводится ежедневно до завтрака. Используются общеукрепляющие, корригирующие и дыхательные упражнения. Продолжительность занятий 10-12 минут. Исходное положение: стоя, в ходьбе.
Лечебная гимнастика проводится ежедневно или не менее 3-4 раз в неделю. Исходное положение: стоя, в ходьбе, сидя, лежа.
Адекватность физической нагрузки определяют по реакции пульса и артериального давления (проба Шалкова № 5), показателям мочи и функции почек как после первой процедуры, так и после курса лечебной гимнастики.
Продолжительность занятий — 15-20 мин, в том числе на вводную часть занятий отводится 5, на заключительную — от 3 до 5 мин. На основную часть предусмотрено 10 мин при щадящем режиме и 15-17 мин — при тренирующем.
Проводится массаж с подогретым маслом или массаж щетками в теплой ванне (температура не ниже 38°С), или ручной массаж в ванне, на курс 10-15 процедур, через день. Рекомендован ручной массаж вне ванны (массируют без ударных приемов спину, поясничную область, ягодицы, живот и нижние конечности) продолжительностью 8-10 мин, на курс 10-15 процедур, через день.
В восстановительной практике широко используют сегментарно-рефлекторный массаж, при котором воздействие оказывают на определенные зоны кожной поверхности больного с учетом сегментарного строения его тела. В основе механизма действия сегментарно-рефлекторного массажа лежат висцеросенсорные рефлексы. В частности, воздействуя на определенные участки кожи с повышенной чувствительностью (зоны Захарьина — Геда), можно рефлекторно регулировать трофические процессы, секреторную деятельность пораженных внутренних органов, обмен веществ и другие жизненно важные функции организма. При этом используют все основные приемы классического массажа — поглаживание, растирание, разминание, вибрацию и др.
Психолого-педагогическая коррекция
Важным аспектом реабилитации больного ребенка является его психолого-педагогическая коррекция. Работа психолога строится с учетом положительных качеств личности, интересов, способностей ребенка. Психолог корригирует такие отклонения у детей с заболеваниями мочевой системы, как замкнутость, сниженный и депрессивный тип настроения, тревожность, повышенная возбудимость, снижение мотивации, протестные реакции. Кроме того, психологическая работа проводится с персоналом и родителями в целях их вовлечения в процесс восстановительного лечения. При построении индивидуальной программы лечения следует исходить из представления о ребенке как союзнике в деле восстановления его здоровья. В коррекционной работе широко используются развивающие и обучающие компьютерные игры. Они стимулируют интеллектуальную деятельность ребенка, формируют и развивают его высшие психические функции (внимание, память, речь, логическое и пространственное мышление). Привлекать детей к компьютерным играм можно с 2-3 лет, начиная с 10-15 мин в день.
Эстетотерапия и музыкотерапия
Являясь специфическими видами социального общения, они развивают коммуникативную и эмоциональную сферы, делают жизнь ребенка интересной, творчески наполненной, помогают общению друг с другом, повышают эмоциональный фон. Музыкотерапию хорошо сочетать с психотерапией, поэтому лучший результат дает совместная работа психолога и музыкального работника.
Таким образом, реабилитация больных хроническим ПиН представляет собой сложный комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий лечебный режим, диетотерапию, лечебную физкультуру, физио-, бальнео- и климатотерапевтические процедуры. Комбинированное лечение, по сравнению с монотерапией, способствует ускоренному снижению активности воспалительного процесса, удлинению фазы ремиссии, восстановлению нарушенной деятельности верхних мочевыводящих путей, усилению микроциркуляции и обменных процессов в почках, повышению защитных сил организма (клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическая резистентность) и значительному улучшению качества жизни больного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия / под общ. ред. А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. — М.: Союз педиатров России, 2009. — 156 с.
Детская нефрология: практ. руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтера, 2010. — 400 с.
Дисметаболические нефропатии у детей / В.В. Длин и [др.]// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2012. — №5. — С. 36-43.
Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей / под ред. В.В. Длина [и др.]. 1-е изд. — М.: М-Арт, 2011. — 384 с.
Лильин Е.Т. Детская реабилитология (избранные очерки) / Е.Т. Лильин, В.А. Доскин. — М.: Медкнига, 2008. — 296 с.
Патогенетическое обоснование применения ноотропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем/ В.В. Длин и др. // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — №16. — С. 6-10.
Разумов А.Н. Физиотерапия в педиатрии / авт.-сост. А.Н. Разумов [и др.]. / Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, Омская государственная медицинская академия. Москва — Омск, 2002. — 130с
Эрман М.В. Фитотерапия в лечении инфекции мочевой системы у детей / М.В. Эрман// Эффективная фармакотерапия. — 2014. — №16. — С. 18-22.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Иванова Ирина Евгеньевна
заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:
Irina Evgenyevna Ivanova
head of Pediatrics department at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor
Correspondence address:
Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032
Tel.: +7 (8352) 62-66-37, fax: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
I . E . IVANOVA
REHABILITATION OF THE CHILDREN WITH URINARY TRACT INFECTION
Postgraduate Doctors ‘ Training Institute , Cheboksary
The lecture is devoted to the new methods of rehabilitation of the children with urinary tract infection in a rehabilitation centre or local resort.
Key words: children, urinary tract infection, rehabilitation.