ЛЕКЦИЯ

УДК 616.6-002-053.2-07-085-084

© Иванова И.Е., 2014

Поступила 12.05.2014

И.Е. ИВАНОВА

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Актуальность. Инфекция мочевой системы (ИМС) является глобальной проблемой педиатрии. Ее распространенность составляет 18-26 случаев на 1000 детей в год, наибольшая заболеваемость отмечается у детей первого года жизни. ИМС заболевают 2% мальчиков и 8% девочек первых 6 лет жизни, в младшем школьном возрасте — 7,8% девочек, 1,6% мальчиков. Частота рецидивов достигает 30% в течение первого года заболевания и 50% — в последующие 5 лет. Обструктивные уропатии, осложненные пиелонефритом (ПиН), являются причиной 43% случаев хронической почечной недостаточности у детей 0-17 лет.

Определение. Термин «ИМС» объединяет группу заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевой системе, и включает в себя ПиН, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Постановка диагноза ИМС возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПиН и т.д.).

Терминология и классификация . Выделяют инфекции верхних (осложненная ИМС: острый и хронический ПиН) и инфекции нижних мочевых путей (неосложненная ИМС: уретрит, острый цистит). К осложненным инфекциям относят также хронический цистит. При инфекции верхних мочевых путей в процесс вовлекается почечная паренхима, и это может привести к нефросклерозу и/или сморщиванию почек. Осложненная ИМС у детей развивается, как правило, на фоне одного или нескольких предрасполагающих факторов. В зависимости от клинических проявлений выделяют бессимптомные и симптоматические ИМС. По характеру клинического течения ИМС разделяют на спорадические и рецидивирующие.

ПиН — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция:

— с клинической картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста;

— лейкоцитурией и бактериурией;

— обязательным нарушением функционального состояния почек.

Хронический ПиН — бактериальное поражение почек и лоханки в результате длительной персистенции инфекции, развивающейся на фоне аномалий развития мочевыводящих путей и приводящее к фиброзу и деформации чашечно-лоханочной системы (ксантогранулематозный ПиН). «Настоящий» хронический ПиН — длительно продолжающаяся бактериальная инфекция почечной паренхимы — сегодня в связи с внедрением сильных антибиотиков встречается крайне редко. Этот термин часто неправильно используется для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных эпизодов острого ПиН.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания выявляется бактериурия одним из указанных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Естественная резистентность органов мочевой системы основана на:

• колебаниях рН мочи (4,5-7), что обусловливает неблагоприятную среду для роста большинства бактерий;
• больших перепадах осмолярности мочи (150-1200 мОсм/кг воды), губительных для живой клетки;
• полном опорожнении всех отделов мочевой системы;
• защите уроэпителия секреторным IgA.

Бактерии иногда могут проникать в мочевой пузырь (восходящий путь), однако ИМС развивается только при наличии предрасполагающих факторов, таких как:

• стаз мочи в мочевой системе, например, при обструктивных уропатиях;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР);
• нейрогенная и ненейрогенная дисфункция мочевого пузыря и сфинктера;
• камни и инородные тела (катетер);
• прямой контакт мочевого тракта с кожей или кишечником;
• вирулентность бактерий, например, адгезивные молекулы (Р-фимбрии);
• иммунодефицит (роль не доказана).

Ведущим фактором возникновения, рецидивирования и прогрессирования ИМС является нарушение уродинамики, прежде всего, за счет наличия обструктивных уропатий, к которым относятся гидронефроз, мегауретер, ПМР, инфравезикальная обструкция. Расстройства мочеиспускания способствуют длительной персистенции микроорганизмов в мочевом пузыре и развитию воспалительного процесса, а повышение микционного давления приводит к интраренальному рефлюксу.

Кроме того, возбудитель может попасть в органы мочевой системы гематогенным и лимфогенным путем.

Этиология. В зависимости от вида возбудителя ИМС может быть бактериальной, вирусной, микотической и невыясненной этиологии. Наиболее часто при ИМС высеиваются представители семейства Enterobacteriacеae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%. Многоцентровое исследование АРМИД, проведенное в различных городах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9 — энтерококки, в 9 — клебсиеллы, в 6 — энтеробактеры, в 6 — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки. В ходе отечественного многоцентрового исследования ДАРМИС (2011) установлено, что кишечная палочка является возбудителем ИМС у 63,5% пациентов, при этом частота ее выделения существенно не отличается у больных с неосложненными и осложненными инфекциями.

Результаты международного многоцентрового исследования антибиотикорезистентности неосложненных ИМС, вызванных кишечной палочкой, AREST (2008-2009) представлены в табл. 1.

Таблица 1

Резистентность и чувствительность кишечной палочки в исследовании AREST (2008-2009)

Атипичная флора (хламидии трахоматис, уреаплазма и микоплазма), по мнению большинства авторов, способна вызвать урогенитальные заболевания на дистальном уровне (уретрит, вульвит, вульвовагинит, баланопостит), но не может быть этиологическим фактором ПиН.

Острый и хронический цистит — наиболее частые проявления ИМС у детей. Цистит редко встречается у новорожденных и грудных детей, основной пик заболеваемости приходится на возраст от 4 до 13 лет. Острый неосложненный цистит у девочек диагностируется в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Заболевание у девочек часто появляется вскоре после нарушений гигиены или острой инфекции в половой сфере. Начало острого цистита нередко связано с переохлаждением или возникает как осложнение инфекции другой локализации: острого респираторного заболевания, отита, гайморита, стоматита, тонзиллита и т.д.

Острый цистит характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, болями или дискомфортом в наружных половых органах и внизу живота, иногда симптомами интоксикации. Нередко ухудшается сон, дети становятся вялыми, малоподвижными, вынуждены мочиться каждые 20-30 минут, их беспокоят резкие боли и выделения 1-2 капель крови в конце мочеиспускания. Внешне моча может быть мутной вследствие наличия в ней бактерий, слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, имеет неприятный запах. Пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Симптомы интоксикации пропорциональны возрасту: чем младше ребенок, тем они очевиднее.

Хронический цистит у детей следует всегда относить к осложненной ИМС. Его особенностями у детей являются изолированность даже при значительной давности заболевания, склонность к рецидивирующему течению, преобладание общеклинической симптоматики. Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет значительную устойчивость к инфекциям, и поэтому для возникновения цистита необходимы предрасполагающие факторы: аномалии и заболевания уретры и мочевого пузыря, затрудняющие нормальный акт мочеиспускания и полное опорожнение мочевого пузыря, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря.

Хронический цистит в сочетании с наиболее частой аномалией мочеточника — ПМР — способствует инфицированию почек и может привести к развитию рефлюкс-нефропатии. В связи с этим во всех случаях рецидивирования цистита показано полное урологическое обследование, которое начинают с малоинвазивных методов: записи ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ мочевого пузыря и верхних мочевых путей с определением остаточной мочи, урофлоуметрии. При необходимости исследование дополняется микционной цистографией, уретроцистоскопией, калибровкой уретры, цистометрией и др.

Острый ПиН. Клинические проявления острого ПиН характеризуются преобладанием симптомов общего инфекционного заболевания, к которому в последующем присоединяются и местные признаки.

Для детей первых лет жизни характерно малосимптомное течение с отказом от еды, срыгиваниями, уплощением весовой кривой, нарушением стула, повышенной возбудимостью, серой окраской кожных покровов, субнормальной температурой. У детей с врожденными пороками органов мочевой системы отмечается более яркая картина: субфебрильная температура, нарастание симптомов интоксикации, усиление неврологической симптоматики у ребенка с перинатальным поражением центральной нервной системы, появление пастозности тканей, дисфункция кишечника с патологической копрограммой. У части детей заболевание развивается бурно: постоянная или интермиттирующая лихорадка сочетается с нарастающей интоксикацией. Могут быть затемненное сознание, судороги, менингеальные симптомы, картина инфекционно-токсического шока. На высоте клинических проявлений заболевания у большинства детей отмечаются также расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, понос. Это приводит к быстрой дегидратации, нарастают признаки эксикоза: западает большой родничок, заостряются черты лица, снижается тургор кожи. Несмотря на высокую температуру, кожа и видимые слизистые бледные. Могут быть проявления миалгии и артралгии, одышка, гепатоспленомегалия.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПиН под «маской» гриппа или острого аппендицита. Локальная симптоматика представлена постоянными ноющими болями в поясничной области и/или животе, которые усиливаются при пальпации живота и/или почек или поколачивании по поясничной области. Расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии и болезненных позывов наблюдаются в случаях, когда острый ПиН протекает на фоне острого или обострения хронического цистита. Суточный диурез обычно снижается в течение первых 2-3 дней. Развитие инфекционного воспаления наиболее остро протекает на фоне нарушенной уродинамики — при полном или неполном блоке оттока мочи из почек или забросе инфицированной мочи из мочевого пузыря в чашечно-лоханочную систему почки при ПМР, при появлении гнойных осложнений — карбункула почки, апостематозного ПиН, папиллита. Температура повышается до фебрильных цифр или становится гектической. Это сопровождается проливными холодными потами и потрясающим ознобом. Больных беспокоят резкая общая слабость, головные и мышечные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Прогрессивно усиливаются, затем становятся постоянными боли в поясничной области, что связано с нарушением уро- и гемодинамики. Даже при поверхностной пальпации области почек отмечаются резкая болезненность, напряженность мышц. У многих детей наблюдается отечность мягких тканей в области позвоночно-реберного угла на стороне поражения. Клинические проявления ИМС в зависимости от возраста представлены в табл. 2.

Таблица 2

Клинические проявления ПиН в зависимости от возраста

При рецидивирующем течении степень выраженности основных синдромов (интоксикационный, болевой, расстройства мочеиспускания, мочевой, водно-электролитных нарушений) и общая клиническая картина напоминают манифестацию острого ПиН. Наиболее непредсказуемо латентное течение ПиН: отсутствие клинических проявлений не вызывает чувства тревоги не только у пациентов и их родителей, но и у врачей, в связи с чем не проводится патогенетически обоснованное лечение, что способствует развитию необратимых изменений в почках — нефросклероза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности.

С клинической точки зрения ИМС разделяют на нетяжелые и тяжелые, поскольку тяжесть симптомов до известной степени определяет срочность и объем необходимого обследования и лечения (табл. 3).

Таблица 3

Критерии тяжести ИМС

Для диагностики ИМС используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Исследования, выявляющие активность и локализацию микробно-воспалительного процесса

Обязательные лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);
• общий анализ мочи;
• количественные анализы мочи (по Нечипоренко);
• посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;
• антибиотикограмма мочи;
• биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

• количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддису — Каковскому);
• морфология осадка мочи;
• исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);
• исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

Исследования функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря

Обязательные лабораторные исследования:

• уровень креатинина, мочевины крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (по формуле Шварца);
• проба Зимницкого;
• исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;
• контроль диуреза;
• ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

• экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;
• осмолярность мочи;
• ферменты мочи;
• проба с хлористым аммонием;
• проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования

Обязательные:

• измерение артериального давления;
• УЗИ органов мочевой системы;
• рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

• ультразвуковая допплерография почечного кровотока;
• экскреторная урография с фуросемидовым тестом;
• цистоуретероскопия;
• радионуклидные исследования (сцинтиграфия);
• функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов

• обязательные: гинеколог, уролог;
• при необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Показания к госпитализации детей с ИМС:

1. Дети раннего возраста (младше 2 лет).
2. Наличие симптомов интоксикации.
3. Отсутствие возможности пероральной регидратации.
4. Наличие бактериемии и сепсиса.

Общие принципы лечения ПиН

• Режим — постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса).
• Диетотерапия.
• Регулярные мочеиспускания (каждые 2-3 ч в зависимости от возраста).
• Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания в зависимости от состояния).
• Лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной гипотонии.

Диетотерапия при ПиН. В активной фазе предусматривается:

• ограничение продуктов, содержащих большое количество белка и экстрактивные вещества;
• исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты;
• ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром и обострении хронического ПиН на 7-10 дней назначают молочно-растительную диету с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г/кг массы тела) и соли (до 2-3 г/сут.). У детей раннего возраста, страдающих ПиН, необходимо сохранение грудного вскармливания или использование молочных смесей с уровнем белка, приближенным к таковому в женском молоке («Нан 1», «Малютка 1» и др.). Следует отменить мясной прикорм и творог на 7-10 дней. Лечебное питание при ПиН у детей старшего возраста должно быть направлено на щажение тубулярного аппарата почки, чему соответствует стол № 5 по Певзнеру.

Питьевой режим при ПиН. В течение 10-14 дней рекомендуется принимать количество жидкости, на 50% превышающее возрастную норму, в виде некрепкого чая, компотов, соков, слабощелочной минеральной воды, клюквенных и брусничных морсов. Рекомендуемый суточный объем жидкости в остром периоде ПиН без обструктивных нарушений: до 3 лет — 1 л, 3-7 лет — 1,5 л, старше 7 лет — до 2 л, при стихании процесса — по физиологической потребности.

Антимикробная терапия у детей с ПиН должна начинаться как можно раньше, при этом учитываются данные о чувствительности микрофлоры (рисунок). Ее стратегия требует четкой последовательности действий в сочетании с индивидуальными особенностями заболевания конкретного ребенка.

Резистентность возбудителей внебольничных ИМС в России, % (2005)

Основными целями антибактериальной терапии являются достижение быстрого и эффективного ответа на лечение и профилактика рецидивов у каждого отдельного пациента. Детям с лихорадкой, токсикозом, невозможностью получать антимикробную терапию внутрь назначается парентеральное введение препаратов до клинического улучшения (не более 3 дней), а затем per os, у большинства детей антибиотики применяются внутрь с первого дня заболевания (первый этап лечения) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия ПиН (Союз педиатров, 2009)

*ЦС — ценфалоспорины

Таблица 5

Выбор антибиотика и путей его введения при ПиН

Эффективность перорального приема антибиотиков подтверждается рядом рандомизированных исследований, посвященных сравнительной эффективности использования амоксициллина клавуланата per os и парентерального введения цефалоспоринов (ЦС) 3-го поколения при нетяжелом течении острого ПиН. Антимикробные препараты, не достигающие терапевтической концентрации в крови (нитрофураны, налидиксовая кислота), но с высокой степенью экскреции с мочой, назначают для профилактики рецидивов, но не в самой активной стадии болезни.

Детям с нарушенной функцией почек потенциально нефротоксичные антимикробные лекарственные средства должны назначаться с осторожностью под контролем уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и при достаточной гидратации.

При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводят ее коррекцию со сменой антибактериального препарата и с учетом данных о характере микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Длительность антибактериальной терапии ИМС должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя: у детей с острым ПиН — не меньше 10-14, при цистите — 5-7 дней. Короткий курс лечения показан только детям старшего возраста, имеющим локальную ИМС (цистит, уретрит). Детям раннего возраста даже при доказанной ИМС нижних отделов мочевого тракта не рекомендуется длительность лечения менее 7 дней.

Признаки эффективности антибактериальной терапии в активной фазе:

• клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
• эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном антибиотике моча становится стерильной через 24-48 ч);
• уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-и сутки от начала лечения.

При отсутствии клинического улучшения в течение 48 ч от лечения рекомендуется:

• проведение УЗИ органов мочевой системы для исключения обструкции и осложнений ИМС, повторный посев мочи;
• пересмотр антимикробной терапии.

Отсутствие полной ремиссии после 2 недель лечения возможно у пациентов с аномалией развития мочевых путей и обструктивной уропатией.

При сохранении бактериурии во время терапии следует думать или о резистентности возбудителя, или об аномалиях мочевого тракта. В таких случаях применяют препараты резерва (ЦС 3-4-го поколения, аминогликозиды, фторхинолоны).

При обструктивном ПиН лечение проводится совместно с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, цистоскопии и др.

При рецидиве инфекции ИМС, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса. Развитие повторных рецидивов ИМС, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей, приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и сморщиванию почки.

Вторым этапом антибактериального лечения ПиН является уросептическая терапия. Ее длительность зависит от тяжести течения ПиН и выраженности уродинамических нарушений и составляет от 2 до 6 недель (табл. 6).

Таблица 6

Основные уросептики, применяемые для лечения ИМС у детей

В ряде случаев после полноценного курса уросептиков необходимо проведение противорецидивной уросептической терапии для предотвращения повторных эпизодов ИМС (третий этап).

Показания к проведению противорецидивной терапии (Российский национальный педиатрический формуляр, 2009):

• 3 и более рецидива ИМС в год;
• уропатии, обусловленные ПМР (до оперативной коррекции);
• обструктивная уропатия;
• повторная катетеризация мочевого пузыря;
• трансплантация почки.

При наличии указанных факторов после курса антибактериальной и уросептической терапии обязательна длительная антибактериальная профилактика для предотвращения хронической почечной недостаточности и развития сморщивания почек. При высоком риске прогрессирования воспаления в почечной паренхиме профилактику следует проводить в течение нескольких лет.

Препараты для антибактериальной профилактики:

• фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель, при нормализации анализов мочи и крови — 2-3 мг/кг однократно на ночь;
• ко-тримоксазол (Бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на кг массы внутрь 1 раз в сут. на ночь в течение 4 недель (при чувствительности флоры);
• налидиксовая кислота по 15-20 мг/кг однократно на ночь;
• амоксициллин + клавулановая кислота 10 мг/кг однократно на ночь (Флемоклав и др.);
• Канефрон Н (растительный препарат).

Длительность противорецидивной терапии составляет от 1 месяца до нескольких лет.

Схемы противорецидивной терапии:

• ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы в течение длительного времени (от 28 дней и более);
• чередование антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы с фитопрепаратами (Канефрон Н) по 2 недели;
• ежедневный прием антимикробных препаратов в 1/3-1/4 суточной дозы 7-10 дней каждого месяца.

Препараты назначаются в 1/3-1/4 суточной дозы в один прием на ночь.

Предпочтение на территории РФ отдается производным 5-нитрофурана (фурамаг, фурагин).

Для сексуально неактивных девочек-подростков старше 15 лет используется стандартная профилактика рецидивов ИМС — низкодозовая длительная профилактика с приемом препарата на ночь.

Для сексуально активных девочек-подростков рекомендована следующая профилактика рецидивов ИМС:

• мочеиспускание после полового акта;
• посткоитальная профилактика после сексуального контакта столь же эффективна, как и ежедневная: ципрофлоксацин (250 мг), фурамаг (50 мг), Монурал (саше 3,0), Ко-тримоксазол (0,48), Цефалексин (250 мг). При таком режиме профилактики снижаются доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов.

Для профилактики рецидивов также возможно применение фитотерапии в виде официальных фитопрепаратов и почечных травяных сборов. Следует подчеркнуть, что монотерапия фитопрепаратами возможна лишь в случае, если ребенок не нуждается в проведении антибактериальной терапии (в ремиссию).

Канефрон — комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения. В его состав входят золототысячник (Herba centaurii), любисток (Radix levistici), розмарин (Folia rosmarini). Лечебное действие Канефрона Н обусловлено эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник). Фармакологические эффекты Канефрона Н: антисептический; спазмолитический; противовоспалительный; уменьшение сосудистой проницаемости; улучшение микроциркуляции; диуретический; нефропротективный; потенцирование эффекта антибактериальной терапии; уменьшение протеинурии. Для профилактики рецидивов ИМС наиболее важно то, что все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества, обладающие антимикробным действием с высокой активностью в отношении микрофлоры, устойчивой к некоторым синтетическим антибактериальным препаратам. Достоинством этого препарата является также сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств, что особенно ценно при хронических процессах в почках и мочевых путях. В клинической практике Канефрон Н назначается детям с 1 года в жидкой (в раннем детстве) либо твердой лекарственной форме курсами по 2-3 недели в период активных проявлений ИМС (в сочетании с антибиотикотерапией), а также в период ремиссии для профилактики обострений длительно (от 1 до 3 месяцев). Дозирование: детям дошкольного возраста назначают по 15 капель; детям школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сут.

Клюквенный сок препятствует адгезии E.сoli к уроэпителию (штаммы P-fimbriae и 1-fimbriae), что определяет его использование в виде слабоконцентрированных морсов у детей старше 1 года при лечении и профилактике ИМС. Согласно данным Кокрановского обзора (2008), применение клюквенного сока значительно снижает рецидивы ИМС за 12 месяцев наблюдения по сравнению с плацебо.

Пробиотики. Согласно современным исследованиям, пробиотики, содержащие лактобациллы (Нормобакт L, Линекс, Аципол, РиоФлора иммуно и др.), при длительном применении значительно уменьшают риск рецидивов ИМС. Это обосновывает их включение в современные схемы профилактики рецидивов ИМС наряду с вышеперечисленными препаратами.

Инфузионная терапия. В остром периоде ПиН при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

Антиоксидантная терапия. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии назначаются антиоксиданты на срок до 3-4 недель:

• витамин Е из расчета 1-2 мг/кг массы тела;
• бета-каротин (Веторон) по 1 капле на год жизни (максимально 9 капель в сут.) ежедневно 1 раз в сут. в течение 14 дней;
• аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний);
• кудесан по 1 капле на год жизни (не более 11 капель в сут.) на 14 дней;
• препараты, содержащие селен (триовит, селцинк и др.).

Для коррекции вторичной митохондриальной недостаточности назначаются переносчики электронов в дыхательной цепи митохондрий (препараты коэнзима Q10 -Кудесан из расчета 1 капля на год жизни; цитохрома С), переносчики полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторы ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), антиоксиданты (витамины А, Е, С), димефосфон (улучшает функционирование митохондрий, снижая лактат-ацидоз).

Показания к иммунокорригирующей терапии при ПиН:

• грудной возраст;
• тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПиН на фоне рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и др.);
• длительное (более 1 месяца) или рецидивирующее течение;
• непереносимость антибиотиков;
• особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к антибиотикам флора; необычный характер флоры — Pseudomonas, Enterobacter и др.).

Генферон лайт (125 000 МЕ) назначается детям младше 7 лет ректально по 1 свече дважды в день в течение 7-10 дней, затем прерывисто 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Генферон лайт (250 000 МЕ) назначается детям старше 7 лет по 1 свече ректально дважды в день (курсовое лечение, как у детей раннего возраста).

Лизоцим назначается перорально из расчета 5 мг/кг массы тела в сут. (не более 100-200 мг в сут.) в течение 10-20 дней или в/м из расчета 2-5 мг/кг массы.

Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности по 1 табл. (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней, детям старше 14 лет можно использовать дозу взрослых (табл. по 10 мг) — по 1 табл. 10 мг 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ликопида может быть повышение температуры в пределах 37,1-37,5°С.

Уроваксом. 1 капсула содержит 6 мг лиофилизированного бактериального лизата 18 штаммов E. сoli. Показания к применению — комбинированное лечение и профилактика рецидивов хронической ИМС, особенно циститов, независимо от природы микрофлоры в сочетании с антибиотиками и уросептиками. Разрешен с 4-летнего возраста. При острой инфекции — по 1 капсуле 1 раз утром 10 дней, для профилактики рецидива и лечения затяжных форм — по 1 капсуле 1 раз в день утром 3 месяца подряд.

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия: исключаются острые, пряные блюда, специи и экстрактивные вещества. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. После снятия болевого синдрома рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты). Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи.

Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показаны возрастные дозы дротаверина, папаверина, белладонны, баралгина. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист. Широко показаны препараты Канефрон Н, Уролесан.

Антимикробная терапия при цистите. При циститах парентеральное назначение препаратов неоправданно, предпочтение отдается антибактериальным средствам, которые создают максимальную концентрацию в мочевом пузыре: защищенные пенициллины (ко-амоксиклав), ЦС 2- и 3-го поколения — цефуроксим, цефексим, цефтибутен). У старших детей при нетяжелом течении эффективны нитрофурановые препараты.

Для лечения острого неосложненного цистита может быть рекомендован монурал (фосфомицина трометамол), который принимается внутрь за 3 ч до еды или через 3 ч после еды (лучше перед сном, после опорожнения мочевого пузыря). Дозировка: 6 месяцев — 3 года — 1 г, 3 года — 6 лет — 2 г, старше 6 лет — 3 г. При хронических циститах для профилактики рецидивирования микробно-воспалительного процесса после основного 7-дневного курса лечения назначают курс уроантисептиков (фурагин, ко-тримоксазол и др.) в дозе 1/4-1/2 суточной дозы на 2-4 недели. Можно назначить монурал 1 раз в неделю в течение 8 недель.

Местное лечение. Для инстилляции в мочевой пузырь при катаральном цистите используются водный раствор фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия, при геморрагическом цистите — растворы антибиотиков и уросептиков, при буллезной и гранулярной форме — растворы колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами — 3 месяца. В качестве репарантов применяют линимент 10% дибунола, масло облепихи, шиповника и иммуномодуляторы (ронколейкин, гепон, чигаин).

Физиотерапия: УВЧ, СВЧ на область мочевого пузыря, электрофорез с антибактериальными веществами, 2% раствором хлорида кальция, лидазой, сочетание инстилляций с гальваническим током или ультразвуком, токи надтональной частоты, аппликации озокерита или парафина. При хроническом цистите физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией. В большинстве случаев не требуется антибактериальная терапия. Дети нуждаются в дообследовании и уточнении диагноза. Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

• у детей младшего возраста (до 5 лет) с высевом «проблемных» возбудителей (протей, клебсиелла, синегнойная палочка), не отвечающих на терапию бактериофагами;
• у детей со структурными аномалиями органов мочевой системы;
• при появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего используются уросептики.

Диспансерное наблюдение детей, страдающих ПиН. Частота осмотра педиатром (нефрологом):

• обострение — 1 раз в 10 дней;
• ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;
• ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;
• ремиссия в последующие годы до 18 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдается у терапевта.

Клинико-лабораторные исследования:

• общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне респираторных инфекций;
• анализ мочи по Зимницкому — 1раз в год;
• УЗИ почек и мочевого пузыря — 1 раз в год;
• нефросцинтиграфия — 1 раз в 1-2 года;
• исследование креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца — 1 раз в год;
• суточное мониторирование артериального давления при хроническом ПиН — 1 раз в год;
• исследование мочи на микроальбуминурию при хроническом ПиН — 1 раз в год.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПиН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после полного клинико-лабораторного обследования. Больные хроническим ПиН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

Исходы ИМС. После первичного эпизода ИМС у 60-80% детей в последующем наблюдаются рецидивы. Инфекции нижних мочевых путей в большинстве случаев (если нет ПМР) носят изолированный характер и не приводят к нефросклерозу. Хронический ПиН может привести к одно- или двустороннему сморщиванию почек, нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности, что способствует снижению качества жизни и ранней инвалидизации.

П рофилактика . В целях профилактики осложнений ИМС семейным врачам и/или участковым педиатрам необходимо выделять группы риска по ИМС, особенно у новорожденных и грудных детей и наблюдать их совместно с детским урологом и нефрологом. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМС, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), с сахарным диабетом, с пороками развития органов мочевой системы, выявленными при постнатальном ультразвуковом скрининге. Такие дети должны немедленно обследоваться при первом выявлении ИМС или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включаются оценка струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, предполагают морфофункциональные изменения в почках.

Неспецифическая профилактика ИМС, начиная с раннего возраста, включает:

— продолжительное грудное вскармливание (не менее 6 месяцев) или рациональное искусственное вскармливание;

— лечение и профилактику запоров;

— правильное формирование акта мочеиспускания (не торопиться и не напрягаться во время мочеиспускания, не задерживать мочу, посещать туалет каждые 2-3 часа);

— достаточный питьевой режим (не менее 1500 мл/м2);

— привитие ребенку навыков личной гигиены (научить регулярно и правильно подмываться);

— профилактику раздражения области промежности (частая смена подгузников, не использовать раздражающие шампуни и пены для ванн, джакузи, слишком горячую воду);

— ношение свободной хлопковой одежды, в ночное время — сон без нижнего белья;

— рациональное использование антибиотиков для лечения интеркуррентных заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторная нефрология. Амбулаторная педиатрия / под общ. ред. А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. — М.: Союз педиатров России, 2009. — 156 с.
2. Восстановительное лечение при пиелонефрите у детей: учеб.-метод. пособие /сост. И.Е. Иванова. — Чебоксары: ГОУ ДПО «ИУВ», 2010. — 85 с.
3. Детская нефрология: практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтера, 2010. — 400 с.
4. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей: пособие для врачей / Н.А. Коровина [и др.]. — М., 2006. — 64 с.
5. Игнатова М.С. Диагностика и лечение нефропатий у детей / М.С. Игнатова, Н.А. Коровина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 336 с.
6. Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей / под ред. В.В. Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой, А.А. Корсунского. — М.: М-Арт, 2011. — 384 с.
7. Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 432 с.
8. Малкоч А.В. Пиелонефрит / А.В. Малкоч, А.А. Коваленко // Нефрология детского возраста: практическое руководство по детским болезням / под ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. — М.: Медпрактика, 2005. — Т. 6. — С. 250-282.
9. Педиатрия: национальное руководство. / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 — С. 376-392.
10. Российский национальный педиатрический формуляр / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.
11. Серова Г.А. Инфекция мочевой системы (обзор литературы) / Г.А. Серова, С.С. Паунова // Нефрология и диализ . — 2007. — Т. 9, №1. — С. 86-91.
12. Чугунова О.Л. Современные представления об инфекции органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста // О.Л. Чугунова, М.В. Шумихина, С.В. Думова // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2013. — № 4. — С. 38-45.
13. Ших Е.В. Клинико-фармакологические аспекты применения фитопрепаратов в лечении заболеваний мочевыводящих путей у детей/ Е.В. Ших // Педиатрия. Приложеие Consilium medicum. — 2013. — № 2. — С. 60-63.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37; факс: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor

Correspondence address:

Krasnaya Sq., 3, Cheboksary, Chuvash Republic, 428032

Tel.: +7 (8352) 62-66-37, fax: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

I.E. IVANOVA

MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS, THERAPY

AND PREVENTION OF URINARY SYSTEM INFECTIONS IN CHILDREN

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary