УДК 616.314-089.168.1+616.716.8

© Коллектив авторов , 201 4

Поступила 2 9 . 11 .2013 г.

М.В. СТОЛЯРОВ,

Л.А. ЛЮБОВЦЕВА,

Н.В. КАНДЕЙКИНА

Сравнительный анализ челюстной костной ткани после зубосохраняющих операций с органи зацией в ране кровяного сгустка

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Шестерым мужчинам в возрасте от 20 до 45 лет с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита проведены зубосохраняющие операции. Остаточная костная полость, образованная после проведения зубосохраняющих операций, заполнялась кровяным сгустком. По нашим наблюдениям , восстановление костного дефекта челюстной кости у большинства больных завершилось в течение 6 месяцев послеоперационного периода. При окончательном формировании костных пластинок сульфатированность гепарина увеличивается. Анализируя данные клинических наблюдений дефекта кости, заполненного кровяным сгустком, мы пришли к выводу, что он не всегда самостоятельно заполняется новообразованной костной тканью, то есть отмечается задержка процессов регенерации.

Ключевые слова : зубосохраняющая операция, деструктивные формы хронического верхушечного периодонтита, дефект костной ткани, кровяной сгусток.

Введение. Одной из актуальных проблем стоматологии является распространенность осложненных форм кариеса зубов, в частности, деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита, которые составляют до 30-35% от общего числа больных [2]. В практической хирургической стоматологии при зубосохраняющих операциях возникают дефекты кости, требующие восстановления полноценной костной тканью. При гранулэктомии с резекцией верхушки корня зуба оголяются дополнительные микроканальцы зуба, что ставит под сомнение образование полноценной костной ткани. Восстановление костной ткани челюстей необходимо во избежание послеоперационных осложнений. Многофакторное влияние на процесс остеорегенерации не всегда позволяет достичь прогнозируемого результата. Репаративные процессы после оперативного вмешательства протекают в условиях инфицированной операционной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена. Успех хирургического лечения больных с данной патологией во многом зависит от создания оптимальных условий, которые определяют процессы репаративной регенерации костной ткани в области операционной раны [5]. Оптимизация процессов регенерации костной ткани является одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии [1].

Вопрос анализа послеоперационных дефектов, для создания наиболее оптимальных условий для формирования костной ткани после зубосохраняющих операций, остается актуальным и по сей день.

Целью исследования является изучение процесса ремоделирования костной ткани после зубосохраняющей операции для выявления эффективности лечения больных с послеоперационными дефектами костной ткани челюстей.

Задачи данного исследования:

1. Выявить, имеет ли место восстановление костной ткани после зубосохраняющей операции с организацией в дефекте кровяного сгустка.
2. Проследить скорость восстановления морфологических особенностей костной ткани.
3. Определить состояние костной ткани после хирургического вмешательства при заполнении раны кровяным сгустком.

Материалы исследования. Нами были исследованы 6 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. Результаты клинического обследования пациентов учитывались при планировании лечения. Зубосохраняющие операции проводились только в период стойкой ремиссии хронических заболеваний внутренних органов.

Формируемый дефект был размером в среднем 6×6 мм и глубиной около 5 мм. Таким образом, создается дефект — «депо» емкостью в среднем около 50 мм³. Сформированный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Специфическая биологическая активность кровяного сгустка оценивалась при помощи метода световой микроскопии клеток, полученных при помощи контактной биопсии непосредственно из дефекта костной ткани на 3-й, 7-й, 30-й, 180-й и 360-й день после оперативного вмешательства.

Методы исследования. При зубосохраняющих операциях были применены клинико-лабораторные, рентгенологический и денситометрический методы исследования.

Полученный при биопсии материал окрашивали гистологическими методами исследования Falck-Hillarp (1969) [8] — для избирательного выявления катехоламинов и серотонина; С. Cross (1971) [9] — с целью идентификации гистамина; моноаминоксидазы (МАО); определяли содержание сукцинатдегидрогеназы (CДГ) для прослеживания изменений фермента аэробного окисления в материале; окрашивали по методу А. Унна с полихромным толуидиновым синим для выявления числа тучных клеток и оценки зрелости гепарина, который является одним из гликозоаминогликанов. Гепарин инактивирует БА, связывая их химически, и, таким образом, количественно регулирует их поступление в ткани. Количество нейромедиаторов подсчитывали с помощью люминесцентного микроскопа МЛ-4 с применением фотометрической насадки ФМЭЛ-1А, показатели цифрового вольтметра учитывались в условных единицах (у.е.). Рентгенологическое обследование проводилось при первичном обращении пациентов, а также в динамике. На рентгенограммах, полученных в разных проекциях, было возможно определить размеры участков костного поражения с помощью компьютерной программы Trophy Windows 5.0. Рентгенологическое исследование в динамике проводилось по следующей схеме: через 3 дня, 1 неделю, 1 месяц, 6 месяцев и более 1 года. В работе использовалась клинико-топографическая классификация периодонтитов [3]. При размерах гранулематозного очага до 0,5 см расценивали деструктивный процесс как гранулему, от 0,5 до 1 см — как кистогранулему и более 1 см — как кисту. Неизбежное нарушение целостности кости в области хирургического вмешательства нередко было сопряжено с длительным заживлением, исходом которого становилось неполное и (или) неполноценное восстановление костной ткани [4].

Динамика репаративной регенерации послеоперационной остаточной костной полости челюстей оценивалась по результатам рентгенологического исследования. Степень почернения рентгеновской пленки находится в обратной зависимости от минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Плотность костной ткани можно определить путем анализа оптической плотности изображения на рентгеновском снимке.

Собственные исследования. У больных остаточная костная полость, образованная после проведения зубосохраняющих операций (гранулэктомия с резекцией верхушки корня, гемисекция и др.), заполнялась кровяным сгустком. Через 24 часа после оперативного вмешательства в ране отмечался сильный послеоперационный отёк в зоне операции у 3 больных (50%). У остальных пациентов отека не было или он был незначительным. Послеоперационным осложнением можно было назвать расхождение швов, которое отмечено у 1 пациента (16,6%). Кроме того, снижение функции зубов определяли по их подвижности. Подвижность зуба второй степени (вестибулооральное и медиодистальное) наблюдалось у 1 пациента (16,6%). В процессе динамического наблюдения показаний к удалению сохранённых зубов, а также рецидива патологического процесса у больных не выявлено.

Рис.1. Рентгеновский снимок через 3 дня после вмешательства с организацией в ране кровяного сгустка

Оптическая плотность фрагмента оцифрованного изображения легко определялась по средней яркости пикселей, составляющих этот фрагмент. Яркость любого пикселя тонового серого изображения выражается в номере градации серого в диапазоне от 0 до 255 (от черного до белого цвета). Результат учитывался в у.е. оптической плотности кости с использованием компьютерной программы Windows Trophy 5.0 (рис. 2).

Рис. 2. Анализ МПКТ в компьютерной программе Windows Trophy 5.0

Люминесцентно-гистохимическое исследование. При исследовании раны после заполнения ее кровяным сгустком (рис. 3) нами были обнаружены накопления на 3-й и 7-й день. В большом числе определялись плазматические клетки: 8-9 клеток на 1 поле зрения (объектив х40). При исследовании биопсийного материала на катехоламин и серотонин люминесценция была слабой. На 30-й день в срезах встречались макрофаги до 2 на 1 поле зрения. При этом люминесцировали в них в основном ядра, цитоплазма имела мелкую зернистость в виде люминесцирующего облака, которое светилось зелено-желтым цветом. Очень ярко люминесцировали эластические волокна, имеющие желтое свечение. На 180-й день светится полностью весь кусочек ткани. На 360-й день наблюдалось очень яркое свечение костных пластинок.

Рис. 3. Кровяной сгусток

При исследовании на гистамин нами было выявлено, что на 3-й и 7-й день структуры костных пластинок имели рыхлый, сетчатый вид. Встречались макрофаги. На 30-й день люминесцировали остеокласты и остеоциты. На 180-й день костные пластинки имели более плотную структуру, между пластинками имелись остеоциты с большим числом отростков, люминесцировали фибробласты и эластические волокна, хорошо определялись гаверсовы каналы. Через 360 дней костные пластинки имели сильную люминесценцию. При этом структура костных пластинок не отличалась от нормальной костной ткани (табл. 1).

Таблица 1

Содержание катехоламина, серотонина, гистамина в структурах формирующейся кости*

__________

Цифровые данные показаны в у.е.

При исследовании на гликозоаминогликаны. При формировании кровяного сгустка первые тучные клетки появляются к двум неделям. Эти клетки мелкие, имеют в основном бета-метахромазию (табл. 2).

Таблица 2

Окраска препарата по методу Унна

Плотность костной ткани на рентгеновских снимках в компьютерной программе Windows Trophy 5.0 изменялась весь период исследований. На 3-й и 7-й день у.е. оптической плотности кости составляли 3 у.е. и 6 у.е. соответственно. К 30-му дню плотность кости увеличилась до 18 у.е. На 180-й день она определилась как 60 у.е. К 360-му дню плотность костной ткани возросла более чем в два раза и составила 145 у.е. (рис. 4).

Рис. 4. Анализ плотности костной ткани на рентгеновских снимках после зубосохраняющих операций с применением кровяного сгустка (в компьютерной программе Windows Trophy 5.0)

Обсуждение. В большинстве случаев объем деструкции периапикальных костных тканей составлял от 0,5 до 1,0 см [6]. Однако рентгенологические данные не всегда соответствовали показателям деструкции кости, полученным во время операции. Различия обусловлены погрешностями рентгеновского изображения [7].

В диагностике деструктивных поражений рентгенография не дает особых преимуществ, но значительно облегчает процесс наблюдения на промежуточных этапах лечения. В подавляющем большинстве случаев размеры очагов деструкции кости, выявленные при рентгенологическом исследовании, имеют существенно меньшие размеры, чем имеющиеся в действительности очаги деструкции, обнаруженные во время операции.

В большинстве случаев рентгенологические проявления заболеваний в челюстных костях не позволяют точно диагностировать различные формы деструктивных процессов. Размеры очагов деструкции, их форма, четкость границ, однородность и прозрачность очага просветления в значительной степени характеризуют локализацию поражения в толще альвеолярной кости.

Зубы, осложненные деструктивными процессами (гранулема, кистогранулема, киста), подлежали комплексному (консервативному и хирургическому) лечению. Такая операция заканчивалась образованием полости в кости. Заполненный кровяным сгустком дефект кости не всегда самостоятельно заполнялся новообразованной костной тканью, то есть отмечалась задержка процессов регенерации. Обоснованно стремление сохранять зубы, вовлеченные в патологический процесс, и восстанавливать их функцию, что требует поисков наилучших остеотропных материалов.

Обязательным предварительным условием, влияющим на благоприятный исход, является консервативное лечение причинного зуба. В связи с этим причинные зубы пациентов в предоперационном периоде подвергались эндодонтической обработке. При обострении хронических форм периодонтитов лечение больных проводилось в два этапа.

На первом этапе оказывалась неотложная хирургическая помощь и назначались антибактериальная терапия, физические методы лечения и др. На втором этапе лечения после купирования острых воспалительных явлений проводили заполнение костных полостей.

В качестве объекта клинических исследований были выбраны мужчины в возрасте от 20 до 45 лет.

По нашим наблюдениям, восстановление костного дефекта челюстной кости у большинства больных завершилось в течение 6 месяцев послеоперационного периода. На рентгенограммах, выполненных через 3 дня, 7 дней и 1 месяц, четких контуров не определялось, был заметен очаг затемнения костной ткани в области дефекта. К 6 месяцам у большинства пациентов отмечалось восстановление костного дефекта с появлением рисунка костной ткани. В некоторых случаях происходило образование новой, очень зернистой, костной ткани. В сроки 1 год и более структура тканей в области заполненного дефекта была сходна с окружающей костной тканью.

Формирование костной ткани отражалось и на содержании сульфатированного гепарина. При окончательном формировании костных пластинок сульфатированность гепарина увеличивалась. Это происходило на 180-й день после операции.

Таким образом, заполнение сформированного во время операции периапикального костного дефекта кровяным сгустком активирует репаративный остеогенез, но возможно инфицирование периапикальных тканей, что приводит к послеоперационным осложнениям. С применением остеотропных препаратов осложнения возникают реже. После вмешательства сохраняются анатомическая форма причинных зубов и их устойчивость в альвеолярном отростке. Использование только кровяного сгустка способствует потере костной массы вследствие резорбции костной ткани в послеоперационном периоде, и не происходит сокращения сроков консолидации в отличие от применения остеотропных материалов. Кровяной сгусток не способствует увеличению МПК, также возможно появление подвижности зуба после проведения зубосохраняющей операции с применением кровяного сгустка.

Вследствие проведения зубосохраняющей операции происходит восстановление функции зуба, это необходимо для полноценного участия в акте жевания, а также для использования зуба под опору при протезировании. Процесс восстановления костной ткани зависит от размеров полости, наличия местной и общей патологии.

Анализируя данные клинических наблюдений дефекта кости, заполненного кровяным сгустком, мы пришли к выводу, что он не всегда самостоятельно заполняется новообразованной костной тканью, то есть отмечается задержка процессов регенерации, восстановление костного дефекта челюстной кости у пациентов после зубосохраняющих операций с организацией в ране кровяного сгустка завершается к 5-6-му месяцу послеоперационного периода, применение только лишь кровяного сгустка не всегда целесообразно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абу Бакер Кефах Фархи. Применение биорезорбируемой мембраны «Пародонкол» для оптимизации заживления дефекта челюсти после цистэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — 2001. — С.43-46.

2. Артюшкевич А.С. Клиническая периодонтология / А.С. Артюшкевич, Е.К. Трофимова // Минск: Интерпрессервис, 2002. — С. 121-122.

3. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. Т.Г. Робустовой.-3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.

4. Ефимов Ю.В. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей / Ю.В. Ефимов // Стоматология. — 1993. — № 3. — С. 26-27.

5. Амбулаторная хирургическая стоматология / Безруков В.М. [и др.] // Москва, 2004. — 74 с.

6. Угланов Ж.Ш. Анализ сопоставлений рентгенологических и клинических данных при диагностике периапикальных деструктивных изменений / Ж.Ш. Угланов // Вестн. Казах. НМУ. — 2010. — № 1. — С. 116-119.

7.Угланов Ж.Ш. Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений зубов с использованием отечественного кальция гидроксилапатита: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ж.Ш. Угланов // Алматы, 2010.

8. Fluorescence of catecholamines and related compounds condensed with formaldehyde / B. Falck [et al.] // J Histochem Cytochem. — 1962. — 10. — P. 348-354.

9. Cross S.A. A study of methods a vailable for cytochemical localisation of histamine by fluorescence induced with ophtaldehydepracetaldehyde / S.A. Cross, S.W. Ewen, E.W. Rost // Histochem J. — 1971. -Vol. 3, № 6. — P. 471-476.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Столяров Максим Вениаминович

челюстно-лицевой хирург, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, аспирант кафедры цитологии, эмбриологии и гистологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Любовцева Любовь Алексеевна

доктор биологических наук, заведующая кафедрой цитологии, эмбриологии и гистологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Кандейкина Н аталия В ладимировна

доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

428015, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 11А

Тел.: 8(8352) 66-66-06, 8-917-655-86-66

E-mail: stomatolog100@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Maksim Veniaminovich Stolyarov

maxillofacial surgeon, assistant of the department of Maxillofacial surgery and dentistry, postgraduate student of Сytology, embryology, histology department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Lyubov Alekseevna Lyubovtseva

head of Сytology, embryology, histology department at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Biology, professor

Natalia Vladimirovna Kandyekina

associate professor of the department of Prosthetic dentistry and orthodontics at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Ph.D. of Medicine

Correspondence address:

Moskovsky av., 11 A, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428015

Tel.: +7 (8352) 66-66-06, 8-917-655-86-66

E-mail: stomatolog100@yandex.ru

M.V. STOLYAROV,

L.A. LYUBOVTSEVA,

N.V. KANDYEKINA

COMPARATIVE ANALYSIS OF MAXILLARY OSSEOUS TISSUE AFTER TOOTH SAVING OPERATIONS WITH BLOOD CLOT IN WOUND

The Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Tooth saving operation have been conducted on six men aged 20 to 45 years with destructive forms of chronic apical periodontitis. Residual osseous cavity formed after tooth saving operation filled by a blood clot. According to our observations, the recovery of the osseous defect of jawbone in most patients completed within 6 months of the postoperative period. In the final formation of lamina cribrosa sulfation of heparin increases. Having analyzed data of clinical observations of the osseous defect filled with a blood clot, we came to the conclusion that the defect was not always filled by newly formed osseous tissue, that means the delay of regeneration processes.

Key words: tooth saving operation, destructive forms of chronic apical periodontitis, osseous defect, a blood clot.