УДК 616.72-089.168.1+615.83

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 16.10.2013 г.

М.Г. НИКИТИНА,

Н.Д. УХТЕРОВА,

И.Г. ПЕСТРОВА

Значение физиотерапии в комплексной реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов

Центральная городская больница, Чебоксары

В статье рассматриваются проблема остеоартрозов, современные методы лечения данного заболевания и возможности немедикаментозной терапии в реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов.

Ключевые слова: остеоартроз, эндопротезирование, реабилитация, физиотерапия.

Актуальность. Деструктивно-дегенеративные изменения суставов широко распространены во всем мире. Одной из наиболее часто встречающихся патологий является остеоартроз. Распространенность его в популяции (6,43%) коррелирует с возрастом и достигает максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет [2]. Он составляет до 55% среди всех нозологических форм патологии суставов [3, 4, 5].

На 1990-2020 гг. прогнозировалось удвоение числа пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, в возрастной группе старше 50 лет.

Важна социальная роль этих заболеваний. Они приводят к потере трудоспособности и инвалидности, в основном из-за ограничения объема движений в суставах у 20-30% заболевших, и сопровождаются значительным снижением качества жизни [3, 4, 5].

Остеоартроз — это хроническое, прогрессирующее, невоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом [4, 5].

Факторы риска: 1) генетические: наследственное нарушение коллагена 2-го типа, мутация коллагена 2-го типа, другие наследственные патологии костей и суставов, этническая принадлежность человека; 2) негенетические: пожилой возраст, избыточная масса тела, состояние менопаузы, нарушение развития (дисплазия тазобедренного сустава) или приобретенные заболевания костей и суставов, хирургические вмешательства на суставах (удаление мениска и др.); 3) факторы окружающей среды: физическая нагрузка, связанная с трудовой деятельностью, травматизация суставов, активный досуг и (или) занятия спортом [1, 2].

При остеоартрозе поражение хряща сопровождается изменениями субхондральной кости и реактивным воспалительно-дегенеративным поражением структур суставной сумки (синовиальной оболочки, сухожильно-мышечных вплетений и др.). При движении основную часть нагрузки несет хрящ, выполняя защиту от нагрузки на подлежащую кость (при воздействии механических раздражителей, скольжение суставных поверхностей) [4, 5].

Клетки хряща — хондроциты встроены в матрикс, состоящий из волокон коллагена и аморфных протеогликанов. Снижение хондроцитами синтеза коллагена, протеогликанов или избыточный распад этих компонентов нарушают свойства хрящевой и костной структур и ведут к развитию остеоартроза [3, 4, 5].

Программу профилактики и лечения остеоартрозов можно представить следующим образом [4, 5, 6]:

1. Забота о здоровье самого человека (контроль за массой тела, подвижный образ жизни, адекватная трудовая деятельность, контролируемые занятия спортом и др.).
2. Раннее начало коррекции лекарственными и нелекарственными средствами.
3. Применение лекарственных и физических методов лечения, иглорефлексотерапии, мануальной терапии.
4. Комплексное лечение в комбинации с ортопедо-хирургическим лечением.
5. Профилактика обострений и лечение, которое должно быть комплексным, систематическим и нередко длительным.

Гонартроз встречается у каждого 5 человека на Земле, при этом частота его у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин [9]. На I стадии периодически возникающие боли характеризуются небольшой интенсивностью, особенно после сна и длительного сидения — «стартовые» боли. На II стадии присоединяются боли после длительного пребывания на ногах, длительной ходьбы. Нарастает ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, так как при ходьбе пациент щадит ногу из-за боли. На III стадии развивается характерное искривление ног (Х-образное или О-образное). Деформированные суставы опухают и выпячиваются. Движения значительно ограничены или утрачиваются совсем [4, 9]. Основными причинами, заставляющими отказаться от консервативного лечения в пользу эндопротезирования, являются [5, 9]:

• интенсивная боль, с трудом поддающаяся контролю путем приема больших доз обезболивающих препаратов;
• значительные затруднения в самообслуживании больного из-за сильного ограничения подвижности в суставе.

Эндопротезирование коленного сустава необходимо тогда, когда разрушение сустава настолько велико, что вмешательство, сохраняющее сустав, больше не имеет смысла.

Эндопротезирование сустава, или артропластика, — это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Эти искусственные части называются термином «эндопротез».

Показания к эндопротезированию [9]:

• дегенеративно-дистрофические заболевания (все виды остеоартрозов и артритов);
• болезнь Бехтерева;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• внутрисуставные переломы;
• ложные суставы;
• дисплазия суставов;
• перелом шейки бедра.

Абсолютные противопоказания к операции [9]:

• заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем в стадии декомпенсации;
• нелеченные очаги гнойной инфекции;
• психические или нервно-мышечные расстройства;
• активная или латентная инфекция в области сустава давностью менее 3 месяцев;
• незрелость скелета;
• невозможность передвижения;
• поливалентная аллергия;
• отсутствие костно-мозгового канала бедренной кости;
• острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия).

Относительные противопоказания [9]:

• онкологические заболевания;
• хронические соматические заболевания;
• печеночная недостаточность;
• гормональная остеопатия;
• ожирение 3-й степени.

Срок службы протеза составляет в среднем 15-20 лет, а во многих случаях пациенты пользуются ими до 30 лет.

Эндопротез позволяет выполнять весь объем движений. После подобных операций пациенты забывают о болях в суставах и возвращаются к активной жизни.

Реабилитация. Технологии восстановительной медицины подразделяют на диагностические (оценка функционального состояния и диагностика преморбидных состояний и заболеваний), корригирующие и информационно-обучающие. В раздел корригирующих технологий включена физиотерапия, наряду с лечебной физкультурой, иглорефлексотерапией, мануальной терапией, фито-, фармако-, психотерапией, лечебным питанием и сенсорно-информационными технологиями [2, 8, 9].

Ранняя восстановительная терапия должна начинаться с первых дней после операции. Непосредственно после стационарного лечения в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) реабилитация проводится на базе Городской клинической больницы №1 г. Чебоксары и продолжается в отделениях восстановительного лечения (ОВЛ) поликлиник по месту жительства.

Различают 3 периода восстановительной терапии [9]:

1) ранний восстановительный период (с 16-го по 45-й день после операции), характеризуется преобладанием процессов резорбции разрушенных костных структур и рубцеванием мягких тканей.

Основные задачи: улучшение трофики мягких тканей бедра и голени, профилактика контрактур и восстановление функции коленного сустава;

2) поздний восстановительный период (с 45-го до 70-го дня после операции).

Задачи: оптимизация остеоинтеграции компонентов эндопротеза, ускорение регенерации ткани, улучшение моторики коленного сустава.

3) адаптационный период предполагает подготовку пациента к бытовым нагрузкам и социальной адаптации.

Задачи: улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата, повышение выносливости к статическим нагрузкам оперированной конечности, восстановление подвижности во всех суставах, укрепление всех мышечных групп оперированной конечности и туловища, обучение обычной ходьбе.

Наилучшие результаты эндопротезирования отмечаются у больных в возрасте 45-75 лет с массой тела менее 70 кг и высоким социальным уровнем жизни [9].

В качестве примера приводим случай из практики. Пациентка Ш., 1944 г.р., находилась в травматолого-ортопедическом отделении №3 ФЦТОЭ с 01.03.2011 г. по 14.03.2011 г.

Вид врачебно-медицинской помощи: 16.01.009 — эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся переломах в области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях.

Основной диагноз: М17.1 Правосторонний гонартроз 3-й ст. с варусной деформацией. Локальный остеопороз. Состояние после эндопротезирования левого коленного сустава.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст. Риск (высокий). Хроническая сердечная недостаточность I, функциональный класс — II. Ожирение алиментарно-конституциональное легкой степени (индекс массы тела 30, 46 кг/м2). Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхотический тип, легкое течение, вне обострения, дыхательная недостаточность 0.

Жалобы на боли в правом коленном суставе, постоянные, усиливающиеся при нагрузке, ограничение движений в правом коленном суставе, хромоту, деформацию коленного сустава.

Анамнез заболевания: боли в коленных суставах беспокоят с 2002 г., они постепенно прогрессировали, со временем появились ограничение движений, хромота, деформация. Ухудшение состояния последние 2 года, вынуждена применять трость. Неоднократно проходила курсы консервативного лечения. В последнее время — безрезультатно. Отмечает снижение качества жизни.

В ФЦТОЭ проведено эндопротезирование левого коленного сустава 07.09.2009 г. Этап реабилитации без особенностей. После прохождения комиссии госпитализирована в ФЦТОЭ на эндопротезирование правого коленного сустава.

Локальный статус при поступлении: больная ходит, прихрамывая на правую ногу. Кожные покровы в проекции правого коленного сустава без повреждений, физиологической окраски. Сустав дефигурирован. Варусная деформация 5°. При пальпации — разлитая болезненность. Связочный аппарат состоятельный. Выпота в суставе нет.

Слева, по передней поверхности коленного сустава, послеоперационный рубец, без особенностей. Выпота в суставе нет, при пальпации болезненности в суставе нет. Движения слева: разгибание полное, сгибание до 70°, справа: разгибание полное, сгибание до 90°, хруст при движениях. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная. Неврологического дефицита нет. Умеренная пастозность голени. Рентгенография правого коленного сустава в двух проекциях № 16 04 от 01.03.2011 г.: Genu varum.

Суставная щель неравномерно сужена, продавленность медиальных мыщелков большеберцовой и бедренной костей. На фоне субхондрального склероза смежных суставных поверхностей видны множественные мелкие кистовидные просветления, краевые костные разрастания мыщелков и полюсов надколенника, контуры внутренней суставной поверхности надколенника с выраженным субхондральным склерозом. Локальный остеопороз эпифизов бедренной и большеберцовой костей.

01.03.2011 г. ЭКГ — синусовый ритм, частота сердечных сокращений — 75 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.

01.03.2011 г. группа крови: А (II), резус фактор положительный (+).

Рентгенография правого коленного сустава в 2 проекциях № 167 9 от 03.03.2011 г. Выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава с цементной фиксацией компонентов в правильном положении. Цементная мантия вокруг феморального и тибиального компонентов эндопротеза распределена равномерно.

Общий анализ мочи от 09.03.2011 г. — без патологии.

В общем анализе крови от 09.03.11 г. отмечается пониженное содержание гемоглобина (97 г/л), гематокрита (29,5 %), повышенное содержание тромбоцитов (409000/л), лейкоцитарная формула крови в пределах нормы; коагулограмма от 09.03.11 г. — фибриноген 5 г/л (норма 2-4 г/л), протромбиновое время в пределах нормы; в коагулограмме от 14.03.11 г. отмечается повышение протромбинового времени 14,2 с (в норме 9,5-13 с).

Проведено хирургическое лечение: операция 02.03.2011 г. — эндопротезирование правого коленного сустава с костной аутопластикой Nex Gen E, 5, вкладыш 10 мм.

Консервативное лечение: гипотензивная терапия (эналаприл 2,5 мг/ 2 р./день; индапамид 2,5 мг/ 1 р./день; омепразол 1 капс./2 р./день); антибиотикотерапия (цефазолин 1,0 3 р./день в/в; метронидазол по 100 мл 2 р./день в/в). Седативная, обезболивающая терапия (кетонал, трамадол в/м, маркаин эпидурально), антикоагулянтная (фраксипарин 0,6 мл п/к перед операцией, затем гепарин 2500 ЕД 4 р./день).

С 09.03.2011 г. варфарин 5 мг 1 р./день, в/в инфузии (глюкоза, пентоксифиллин, мафусол), переливание плазмы, эритроцитарной массы, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, массаж, эластичное бинтование нижних конечностей.

Локальный статус при выписке: ходит на костылях. После операции рана спокойная, признаков воспаления нет, швы сняты, заживление первичным натяжением. Небольшая отечность оперированной конечности. Сгибание в коленном суставе — до 110, разгибание — 175.

Исход заболевания: выписана с улучшением. Этап реабилитации: амбулаторный. Трудоспособность: временно утрачена.

Рекомендации:

• наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства;
• продолжить прием варфарина по 5 мг 1 р./день;
• амбулаторно, под контролем участкового врача завершить подбор дозы варфарина с увеличением или уменьшением (на момент выписки принимает по 5 мг в 17.00) до достижения целевого уровня международного нормализованного отношения — (2,0) под контролем анализа крови 1 раз в 2 недели;
• прием препаратов железа, фолиевой кислоты до нормализации гемоглобина;
• эластичное бинтование обеих нижних конечностей в течение 3 мес;
• лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение;
• ультразвуковая допплерография в динамике (на момент выписки флеботромбоза нет);
• ходьба на костылях с частичной нагрузкой на оперированную конечность в течение 2 мес.;
• осмотр врача-травматолога-ортопеда Федерального Центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования через 3 мес. с контрольными рентгенограммами;
• наблюдение участкового терапевта, продолжение гипотензивной терапии. Больничный лист при выписке с 01.03.2011 г. по 16.03.2011 г.

На физиотерапию пациентка направлена травматологом Центральной городской больницы на 16-й день после операции, в раннем восстановительном периоде. Физические методы лечения, которыми мы воспользовались, направлены на уменьшение болей (анальгетические), уменьшение отека (противоотечные), купирование воспаления (противовоспалительные), уменьшение пареза мышц (миостимулирующие), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции (трофостимулирующие) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионокорригирующие), устранение контрактур (фибромодулирующие методы).

17.03.2011 г. на приеме у физиотерапевта. Жалобы на боли, отечность, ограничение моторики в правом коленном суставе.

Объективно: правый коленный сустав несколько увеличен в объеме, послеоперационный рубец без признаков воспаления, сгибание в суставе до 110°, разгибание — 175°. Передвигается с помощью костылей. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс 84 уд./мин, частота дыхания 17 в мин, дыхание жесткое, хрипов нет.

С противовоспалительной, противоотечной, анальгетической целями назначено ультрафиолетовое облучение правого коленного сустава, №5 на каждое поле [1, 6, 8].

22.03.2011 г. Отмечает уменьшение отечности и болей в правом коленном суставе. Сохраняется ограничение моторики. С целью улучшения реологии крови, усиления противоспалительного и противоотечного эффекта назначена низкочастотная магнитотерапия: 14 сеансов, на дому (от аппарата «Магнитер»), ежедневно [6].

05.04.2011 г. — жалобы на непостоянные ночные боли в правом коленном суставе, пастозность правой голени, отмечает увеличение объема движений в суставе.

Объективно: пастозность правой голени, послеоперационный рубец спокоен, выпота в суставе нет; сгибание в правом коленном суставе под углом 100°, разгибание — полное. Передвигается с помощью костылей.

С фибромоделирующей и репаративно-регенеративной целями назначены электрофорез с лидазой на послеоперационный рубец [6, 7] и воздействие инфракрасным лазером на оба коленных сустава, №14, ежедневно [6, 7].

24.04.2011 г. — жалобы на незначительные ноющие боли, дискомфорт в правом коленном суставе, небольшое ограничение движений в суставе.

Объективно: пальпация правого коленного сустава безболезненная, отека нет, послеоперационный рубец без признаков воспаления, сгибание в правом коленном суставе под углом 95°, разгибание полное. При ходьбе использует костыли.

Для улучшения трофики мягких тканей бедра и голени, увеличения моторики коленного сустава, улучшения реологии крови назначены бегущее импульсное магнитное поле от аппарата «Алимп-1» [6] и аппликации парафина, №12 ежедневно.[1, 6]

Преимущества аппарата «Алимп-1» [6]:

1. Перемещение импульса магнитного поля в определенном направлении вдоль конечности и тела пациента.
2. Большая площадь воздействия.
3. Выраженный терапевтический эффект при малых значениях магнитной индукции [4, 7, 8].

16.05.2011 г. — состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Объективно: ходит, опираясь на трость. Движения безболезненные. Отека сустава нет, послеоперационный рубец спокоен.

Сгибание в суставе под углом 95°, разгибание полное. Через месяц, 16.06.2011 г., проведен повторный курс лазеролечения, 10 сеансов, воздействие инфракрасным лазером, длина волны 0,89 мкм, 7 Вт, частота 80 Гц по 3 мин на каждый коленный сустав [6, 7], и 10 сеансов подводного душа — массажа[1, 6]. Давление воды массирующей струи от 1 до 2 атм., продолжительность процедуры — 10-20 мин.

Пациентка осмотрена травматологом-ортопедом ФЦТОЭ.

Объективно: пастозность стоп, коленные суставы не деформированы, послеоперационные рубцы без признаков воспаления, келлоидообразования. Движения в правом коленном суставе: сгибание/разгибание 90/0°. Нагрузка на связки коленного сустава — нестабильности нет. Выпота в суставах нет. Периферическая пульсация сохранена.

На рентгенограмме № 5931 от 24.05.2011 г. — протез правого коленного сустава стабилен.

Из жалоб: ощущения инородного тела в правом коленном суставе.

Следует отметить, что наряду с физиотерапией пациентка занималась лечебной физкультурой в зале и дома; прошла курс массажа.

Итак, за время реабилитации пациентка отмечает купирование болевого синдрома, исчезновение отечности сустава, восстановление подвижности и улучшение качества жизни.

Выводы. Физиотерапия играет огромную роль в реабилитации больных после эндопротезирования суставов, так как имеются преимущества перед другими методами лечения. При использовании лечебных физических факторов:

• существенно расширяется диапазон методов лечебного воздействия;
• сокращаются сроки лечения больных;
• не возникает аллергии и лекарственной болезни;
• потенцируется действие большинства лекарственных веществ;
• не возникает лекарственных зависимостей (токсикоманическая безопасность физиотерапии);
• отсутствует побочное воздействие на другие органы и ткани;
• возникают мягкие, безболезненные лечебные эффекты;
• применяются неинвазивные методы лечебного воздействия;
• более длительный период ремиссии хронических заболеваний.

Список литературы

1. Боголюбов В.М. Курортология и физиотерапия: учебник. В 3 т. / В.М. Боголюбов. -М.: БИНОМ, 2008.
2. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. В 3 т. / В.М. Боголюбов. — М., 2007.
3. Внутренние болезни: учебник для вузов. В 2 т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
4. .Лесняк О.М. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов: клинич. рекомендации / О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
5. .Насонов Е.Л. Ревматология: клинич. рекомендации. / Е.Л. Насонов. — М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.
6. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: нац. руководство / Г.Н. Пономаренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
7. Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник / В.М. Боголюбов [и др.]. — Тверь: Губернская медицина, 2002.
8. Улащик В.С. Общая физиотерапия: учебник / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. — Минск: Книжный дом, 2005.
9. Эндопротезирование суставов [Электронный ресурс] // Сайт Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования. URL: http://www.orthoscheb.com (дата обращения: 26.03.2014).

Сведения об авторах:

Никитина Марина Геннадьевна

врач-физиотерапевт БУ «Центральная городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии,

Ухтерова Надежда Дмитриевна

врач-физиотерапевт БУ «Центральная городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии,

Пестрова Ирина Геннадьевна

врач-физиотерапевт БУ «Центральная городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии,

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Ленина, д. 47.

Тел: +7 (8352) 23-45-51

E-mail: marinikita.63@mail.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Marina Gennadyevna Nikitina

physiotherapist at BI «Central Municipal Hospital», of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of the highest qualification category

Nadezhda Dmitrievna Uhterova

physiotherapist at BI «Central Municipal Hospital», of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of the highest qualification category

Irina Grigoryevna Pestrova

physiotherapist at BI «Central Municipal Hospital», of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, doctor of the highest qualification category

Correspondence address:

Lenin av., 47, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: +7 (8352) 23-45-51

E-mail: marinikita.63@mail.ru

M.G. NIKITINA,

N.D. UHTEROVA,

I.G. PESTROVA

IMPORTANCE OF PHYSIOTHERAPY IN COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ARTHROPLASTY

Central Municipal Hospital , Cheboksary

The article deals with the problem of osteoarthritis, modern methods of therapy of this disease and the possibility of non-drug therapy in the rehabilitation of the patients after arthroplasty.

Key words: osteoarthritis, joint replacement, rehabilitation, physiotherapy.