СИСТЕМА ОЦЕНКИ РИСКА ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
УДК 618.43
© Коллектив авторов, 2015
Поступила 25.02.2015 г.
А.В. САМОЙЛОВА, А.Г. ГУНИН,
Т.Г. ДЕНИСОВА, М.М. МИЛОВАНОВ
СИСТЕМА ОЦЕНКИ РИСКА ЕСТЕСТВЕННЫХ РОДОВ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Сотрудниками кафедры акушeрства и гинекологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова была разработана c истема оценки риска естественных родов для плода и новорожденного, которую представили в виде таблицы. На её основании проведены клинические исследования на базе БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, демонстрирующие критерии эффективности разработки: показатели специфичности и чувствительности равны соответственно 96,5 и 76%.
Ключевые слова: роды, прогноз, риск для плода, система оценки риска.
Актуальность. Существует множество отдельных и групповых критериев, на основании которых современное акушерство пытается прогнозировать исход родов для плода [4, 2]. Однако практика показывает, что при явном неблагоприятном показателе рождается здоровый ребенок без патологических отклонений. В качестве примера можно привести нарушения кровотока в плаценте и пуповине, отражающиеся изменением показателей допплерометрии, но нередко не сопровождающиеся патологическим состоянием новорожденного. Результаты кардиотокографии (КТГ) также часто не имеют прогностического значения. Нередко здоровыми оказываются дети, рожденные естественным путем при наличии зеленого или мекониального характера околоплодных вод. В то же время при тех же самых изменениях вышеприведенных показателей могут быть и фатальные исходы родов для плода.
В связи с этим можно констатировать, что в настоящее время в акушерстве отсутствуют надежные методы оценки влияния процесса родов на состояние новорожденного. Следовательно, необходимо проводить дальнейший поиск таких критериев.
В настоящей работе для обсуждения и тестового внедрения предлагается таблица, позволяющая оценить влияние процесса родов на организм плода, основанная на анализе факторов риска. В случае появления новых аргументированных предложений данная разработка будет модифицирована и предложена для дальнейшего обсуждения. Используемые определения КТГ (нормальная, сомнительная, патологическая) приведены в соответствии с рекомендациями National Institute for Health and Clinical Excellence (Великобритания) [9].
Цель исследования: определить и проанализировать клиническую эффективность разработанной системы оценки риска естественных родов для плода и новорожденного на основании клинических исследований, проведенных на базе БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.
Задачи исследования: обозначить показатели чувствительности и специфичности разработанной таблицы; определить факторы, оказывающие доминирующее влияние при формировании прогноза естественных родов для плода; определить нюансы корректирования таблицы.
Материалы и методы. Материалом исследования служили 138 случаев естественных родов. Неблагоприятный исход для плода (оценка по шкале Апгар при рождении менее 8 баллов и проявления асфиксии новорожденных) был выявлен в 25 случаях (23 ребёнка в послеродовом периоде переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Благоприятный же исход (оценка по шкале Апгар при рождении 8 баллов или более) наблюдался в 113 родах [3].
Методы обследования предопределены условиями использования данной таблицы, представленными ниже.
Прогноз исхода родов составляется в начале первого периода родов, после того как принято решение вести роды через естественные пути. Имеется в виду, что уже отброшены явные неблагоприятные факторы (экстрагенитальная патология, гестоз, критические изменения фетоплацентарного кровотока, отсутствие шевелений плода и т.д.), способные повлиять на исход родов для плода.
При появлении новых признаков по ходу первого периода родов прогноз следует пересоставить.
При сумме менее 4 баллов риск для плода является допустимым и можно проводить роды через естественные пути.
При наличии 4 и более баллов риск естественных родов для плода является существенным, решается вопрос об экстренном оперативном родоразрешении [6].
Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного
| Параметры | Баллы |
| Срок беременности 40-41 неделя | 1 |
| Срок беременности >41-42 недели | 2 |
| Срок беременности >42 недели | 3 |
| Срок беременности <37 недель | 1 |
| Предполагаемая масса плода >3700 <4200 г | 1 |
| Предполагаемая масса плода >4200 <5000 г | 3 |
| Предполагаемая масса плода >5000 г | 4 |
| Предыдущие роды плодом массой больше или такой же, как и предполагаемая масса плода при настоящих родах | -3 |
| Гипотрофия плода, задержка внутриутробного развития плода | 1 |
| Анатомически узкий таз | 1 |
| Отслойка плаценты/кровотечение из влагалища; другие клинические признаки отслойки плаценты − матка не расслабляется между схватками, эпизод болевого синдрома в животе в проекции матки | 2 |
Патологические изменения сердечной деятельности плода − по данным КТГ, аускультации (оценка КТГ — здесь): сомнительная / патологическая КТГ | 2/3 |
| Критические изменения сердечной деятельности плода (одиночная пролонгированная децелерация длительностью более 3 мин) (оценка КТГ — здесь) | 4 |
| Фетоплацентарная недостаточность по результатам допплерометрии | 2 |
| Зеленые, мекониальные околоплодные воды | 2 |
| Тазовое предлежание плода | 3 |
| Повышение температуры тела роженицы более 37,5оС | 1 |
| Условия, заведомо удлиняющие первый период родов: незрелая шейка матки, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, клинически четко выраженный патологический прелиминарный период и др. | 1 |
| Условия, заведомо удлиняющие второй период родов: задний вид, асинклитизм, переднеголовное вставление, родовая опухоль, появляющаяся в начале − середине первого периода родов, длительное высокое прямое или низкое поперечное стояние головки и др. | 2 |
| Наличие условий для быстрого естественного родоразрешения (например, полное или почти полное открытие шейки матки, повторные роды, хорошая родовая деятельность, адекватное продвижение предлежащей части по родовому каналу) | -2 |
| Повторные роды | -1 |
| Сумма баллов |
Результаты и их обсуждение. Результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой специфичности метода и предполагают дальнейшее более широкое исследование, а также применения в виде рекомендаций в акушерской практике.
В данном исследовании ребенок, родившийся без признаков асфиксии (оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты), а также при отсутствии вторичной асфиксии, условно считается здоровым новорожденным. Из 113 родившихся здоровых новорожденных данным методом выявлено 109 случаев благоприятного исхода для новорожденного, таким образом, специфичность метода составила 96,5%. Из 25 достоверно пострадавших в родах детей с признаками асфиксии данным методом выявлено 19 случаев неблагоприятного исхода для новорожденного, что свидетельствует о чувствительности метода, равной 76,0% [7, 8].
Заметен тот факт, что наибольшие количественные различия по признакам между группами с «отрицательным» и «положительным» исходами родов наблюдаются в следующих параметрах (признаках):
срок беременности менее 37 недель (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
повторные роды плодом большей или такой же массой (признак, улучшающий прогноз родов),
показатели КТГ: сомнительные и патологические (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
мекониальные воды (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
хориоамнионит (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
замедление 1 периода родов (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
наличие условий для быстрого родоразрешения (признак, улучшающий прогноз родов).
Без сомнения, признаки, различия которых по частоте встречаемости параметров между двумя группами исследуемых наиболее существенны, доказывают их наибольшее / наименьшее влияние на прогноз родов.
Интересен тот факт, что итоговый средний балл ребенка, родившегося в асфиксии, составил по шкале 4,96, в то время как средний балл ребенка без признаков асфиксии составил 0,575, что доказывает клиническую эффективность таблицы.
Возможны нюансы коррекции таблицы. В ходе проведения клинического исследования был замечен один интересный фактор, который ранее не был включен в таблицу, — это введение роженице промедола, он был использован в 14 из 25 случаев плохого исхода для новорожденного. При этом данные об использовании промедола в акушерской практике и о влиянии его на дыхательную деятельность не в полной мере однозначны [1, 2, 5].
Кроме того, при ретроспективном анализе выявлено следующее: если мы снизим «критическую шкалу риска» с 4 до 3 баллов, то увидим, что специфичность и чувствительность метода изменяются более внушительно — 93,8 и 92%, соответственно. Однако данное вмешательство в таблицу может повлечь за собой увеличение количества оперативных родоразрешений, что крайне нежелательно [7, 8].
Возможно, в последующих клинических исследованиях с целью совершенствования разработки данные факторы составят ее неотъемлемую часть.
Выводы:
По результатам проведенного исследования обозначены показатели специфичности и чувствительности таблицы «Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного», равные соответственно 96,5 и 76%.
Отмечены критерии, оказывающие наиболее сильное влияние на прогноз естественных родов для плода.
Положительные критерии:
повторные роды плодом большей или такой же массой;
наличие условий для быстрого родоразрешения.
Отрицательные критерии:
срок беременности менее 37 недель;
патологические, сомнительные и критические показатели КТГ;
мекониальные околоплодные воды;
хориоамнионит;
замедление 1 периода родов.
3. Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного показывает себя практичной и эффективной в работе, открывает грани последующим более широким исследованиям и может с успехом носить рекомендательный характер для практикующих врачей-акушеров.
4. Проведенное клиническое исследование дает возможность осознать, что составление эффективного прогноза естественных родов для плода является более чем реальным. В результате краткого анализа и систематизированного сопоставления влияющих на исход родов факторов имеется возможность судить о том, что еще не произошло и что можно предотвратить, опираясь на опыт практической отрасли медицины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Акушерство / Э.К. Айламазян. — СПб.: СпецЛит, 2003. — С. 172-173.
Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 124 с.
Антонов А.Г. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией / А.Г. Антонов // Лечащий врач. — 2006. − № 03. — С. 80-83.
Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В.И. Кулаков. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С . 269.
Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. — М.: Новая Волна, 2005. — С. 152 — 153.
Прогноз исхода родов для плода и новорожденного. Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». [Электронный ресурс]URL: www.ob-gyn.cap.ru/lit/prognosis.html.
Статистические методы анализа в клинической практике/ П.О. Румянцев, [и др.], ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск, 2011. — 21-23 с. [Электронный ресурс]URL: Medstatistic.ru/articles_guides.html
Сырцова Л.Е. Основы эпидемиологии и статистического анализа в общественном здоровье и управлении здравоохранении / Л.Е. Сырцова, И.И. Косаговская, М.В. Авксентьева. — М., 2003. — C. 48.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies during childbirth (NICE clinical guideline 55), 2007 [Электронный ресурс]URL: www.ob-gyn.cap.ru/lit/ctg-01.htm
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Самойлова Алла Владимировна
министр здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Гунин Андрей Германович
профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Денисова Тамара Геннадьевна
проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Милованов Михаил Михайлович
ординатор кафедры общественного здоровья и здравоохранения АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Alla Vladimirovna Samoilova
minister of Health Care and Social Development of the Chuvash Republic, Doctor of Medicine
Andrey Germanovich Gunin
professor at the department of Obstetrics and Gynecology at FBSEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»
Tamara Gennadyevna Denisova
vice-rector for scientific research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor
Mihail Mihailovich Milovanov
medical resident at the department of Public Health and Health Care at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia
Correspondence address:
Krasnaya sq. 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032
Теl.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
A.V. SAMOILOVA, A.G. GUNIN,
T.G. DENISOVA, M.M. MILOVANOV
RISK ASSESSMENT SYSTEM OF NATURAL CHILDBIRTH
FOR FETUS AND NEWBORN
HealthCare and Social Development of the Chuvash Republic,
the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,
Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary
The faculty of obstetrics and gynecology department at the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov developed the risk assessment system of natural childbirth for the fetus and newborn, presented in table. On its basis clinical researches have been conducted at the BI «Presidential Perinatal Center» of HealthCare and Social Development Ministry, showing efficiency criteria of the developed innovation these are specificity and sensitivity indicators are equal to 96.5% and 76% correspondingly.
Key words: labors, prognosis, risk for fetus, the system of risk assessment.