УДК 616.132.11-007.64-07-089

© Коллектив авторов, 2015

Поступила 20.02.2015 г.

Ю.В. АЛЕКСАНДРОВ, И.В. БАРАНОВ,

С.Г. ПОЛЯКОВ, А.Ю. ГЕОРГИЕВ, С.О. МАРКОВ,

И.В. СТЕПАНОВА, И.Г. МИКАШКИНА, О.В. ИВАНОВА

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары

В качестве клинического примера представлен случай диагностики и успешного хирургического лечения аневризмы правого синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка. Представленный клинический пример демонстрирует сложность дифференциальной диагностики заболевания. Хирургическая коррекция является надежным и безопасным методом лечения редких аномалий корня аорты, в том числе аневризмы синуса Вальсальвы.

Ключевые слова: аневризма, синус Вальсальвы, сердечная недостаточность.

Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) — врожденная аномалия развития корня аорты, характеризующаяся выпячиванием стенки коронарного синуса, нередко с прорывом в предлежащие отделы сердца [1,2]. Распространенность составляет 0,1-3,5% от общего числа случаев врожденных пороков сердца (ВПС) [1]. При этом аневризма правого коронарного синуса встречается, по данным разных авторов, в 75-95% случаев [1]. Чаще всего прорыв аневризмы происходит в полость правого предсердия, реже — в правый желудочек. Описаны также единичные случаи прорыва АСВ в легочную артерию, левое предсердие, левый желудочек, перикард [3, 4].

Прорыв АСВ в правые камеры сердца влечет за собой развитие острой сердечной недостаточности с перегрузкой большого и малого кругов кровообращения. При сообщении АСВ с полостью перикарда развивается молниеносная тампонада сердца [3].

Естественное течение заболевания и прогноз являются неблагоприятными ввиду высокой частоты разрывов АСВ. Средняя продолжительность жизни больных после разрыва АСВ составляет 1-2 года. Прогноз ухудшают высокая частота развития инфекционного эндокардита, аортальная недостаточность [1, 4].

Лечение является хирургическим и заключается в резекции аневризмы в условиях искусственного кровообращения.

В качестве клинического примера из нашей практики представляем случай диагностики и успешного хирургического лечения аневризмы правого синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка.

Больной Ф., 49 лет, поступил в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД) с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на 100 метров, подъеме на 1 этаж, купирующиеся в покое через 5 минут, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, кратковременные перебои в работе сердца, повышение АД до 170/90 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, общей слабостью.

В течение последних 2 лет отмечает чувство дискомфорта, боли за грудиной, одышку при средней физической нагрузке. Состояние резко ухудшилось 22 июля 2014 года − пациент с явлениями затяжного ангинозного приступа по линии «03» доставлен в Городскую клиническую больницу №1 г. Чебоксары. Явления сердечной недостаточности были компенсированы консервативно. 4 августа 2014 г. повторный ангинозный приступ в покое, снижение АД до 90/70 мм рт. ст. Кардиоспецифичные анализы отрицательные, Д-димер отрицательный, по данным КТ ОГК − признаки застойной пневмонии, двустороннего гидроторакса. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), расщепление листков перикарда, расширение синуса Вальсальвы до 40 мм. Больной переведен в РКД.

Общее состояние при поступлении в РКД тяжелое. Сознание заторможенное. Пациент гиперстенического телосложения. Рост 165 см, вес 85 кг, индекс массы тела — 31,2. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышенное. Отеков нет. Окраска кожных покровов бледноватая. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы при пальпации безболезненные. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Выслушиваются хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 94 уд/мин. Шумы сердца: грубый систолодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, проводится на все аускультативные точки, акцент II тона над аортой. Артериальное давление: на левой руке — 130/80 мм рт. ст., на правой — 130/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения — 94 уд/мин. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеотделение свободное. Диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

По данным Эхо-КГ, левый желудочек (ЛЖ) — конечный диастолический размер (КДР) 5,60 см, конечный систолический размер (КСР) 3,50 см, конечный диастолический объем 153,66 мл, конечный систолический объем 50,87 мл, ударный объем 102,80 мл, фракция изгнания 66,90%, фракция укорочения 37,50%. Полость ЛЖ не увеличена. По фракции изгнания сократительная способность ЛЖ сохранена. В полости ЛЖ дополнительная хорда. Задняя стенка ЛЖ и межжелудочковая перегородка в диастолу не утолщены. Масса миокарда ЛЖ в пределах нормы. В субаортальной области поток лево-правого сброса шириной 3-4 мм. Правый желудочек (ПЖ) на уровне трикуспидального клапана (ТК) КДР 3,50 см. Полость ПЖ не расширена, без нарушений структуры. Левое предсердие (ЛП) — КСР 4,90. Увеличение полости ЛП 1 степени. Правое предсердие верхне-нижний размер 5,90 см- увеличен, медиально-латеральный размер 4,90 см — увеличен. Межпредсердная перегородка без особенностей. Аорта: диаметр фиброзного кольца 2,30 см, не увеличен; диаметр на уровне синуса Вальсальвы 3,70 см увеличен; диаметр на уровне восходящего отдела 3,20 см, в пределах нормы. Правый коронарный синус аневризматически расширен 13×10 мм с потоком лево-правого сброса в полость ПЖ до 12 мм. Аортальный клапан: систолическое расхождение створок в пределах нормы. Атеросклеротически уплотненные полулуния. Поток аортальной регургитации 1 ст. Митральный клапан: диаметр фиброзного кольца 3,30 см. Митральная регургитация 1 ст.: трехстворчатый клапан, диаметр фиброзного кольца 3,50 см, степень легочной гипертензии по систолическому градиенту через ТК 50,0. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) 55,00 мм рт. ст. Клапан ЛА — скорость кровотока 2,10, увеличена.

Выставлен диагноз: Аневризма правого синуса Вальсальвы с прорывом в правый желудочек.

После стабилизации общего состояния и необходимого комплекса диагностических мероприятий больному проведено оперативное лечение. Учитывая характер порока, клинику сердечной недостаточности, было принято решение о хирургической коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.

При операции доступ к сердцу осуществлен методом срединной стернотомии. Широко вскрыт перикард. По принятой методике канюлированы аорта и полые вены. Подключен аппарат искусственного кровообращения, и начата гипотермическая перфузия. Произведена продольная вентрикулотомия справа. При ревизии в полости ПЖ выявлено выбухание стенки правого синуса Вальсальвы размером 30×30 мм, с прорывом. Аневризматическое образование резецировано, а образовавшееся отверстие ушито отдельными П-образными швами, укрепленными прокладками. Рана стенки ПЖ ушита двухрядным швом на прокладках. Сердечная деятельность восстановлена после двух разрядов дефибриллятора.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. При контрольной Эхо-КГ признаков сброса крови слева направо не выявлено. Пациент выписан на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Можно предположить, что резкое ухудшение самочувствия нашего пациента было связано с прорывом аневризмы в полость ПЖ. После эпизода острого нарушения внутрисердечной гемодинамики включение компенсаторных механизмов позволило организму адаптироваться к новым патологическим особенностям кровообращения. Однако такой благоприятный сценарий развития событий является исключением из правила, большая часть больных с разрывом АСВ умирают, а диагноз ставится по результатам патологоанатомического исследования. Эхо-КГ традиционно считается «золотым стандартом» диагностики АСВ, однако в ряде случаев нетипичная ультразвуковая картина затрудняет дифференциальную диагностику заболевания, что требует привлечения дополнительных диагностических методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография. Применение современных методов исследования позволяет поставить правильный диагноз и своевременно выполнить хирургическую коррекцию порока.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский; под ред. Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996.

2. Рудаков А.С. Непосредственные результаты коррекции прорыва врожденной аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие / А.С. Рудаков, И.Э. Белянко, М.С. Маликова // Кардиол. и серд.-сосуд. хир. — 2010. — № 4. — С. 58-60.

3. Cardiac tamponade and death from intrapericardial of sinus of Valsalva aneurysm / M. Marc-David [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1999. − № 15. — Р. 100-1022.

4. Hagemann A. Giant false aneurysm after perforation of the right sinus of Valsalva / A. Hagemann, G. Lutter, J. Cremer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. − № 35. — Р. 902-905.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ :

Александров Юрий Венерович

заведующий кардиохирургическим отделением №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских наук

Баранов Иван Витальевич

врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Поляков Сергей Вячеславович

врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Георгиев Артур Юрьевич

врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских наук

Марков Сергей Олегович

врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Степанова Ирина Витальевна

врач-кардиолог кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Микашкина Ирина Григорьевна

врач-невролог кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Иванова Олеся Витальевна

врач-кардиолог кардиологического отделения №3 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 29а.

Тел.: +7 (8352) 62-08-55

E-mail: rkd@med.cap.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Yuriy Venerovich Alexandrov

head of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary «, Ph.D. of Medicine

Ivan Vitalyevich Baranov

cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Sergey Vyacheslavovich Polyakov

cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Artur Yuryevich Georgiev

cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary» Ph.D. of Medicine

Sergey Olegovich Markov

cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Irina Vitalievna Stepanova

cardiologist of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Irina Grigoryevna Mikashkina

neurologist of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Olesya Vitalyevna Ivanova

cardiologist of cardiology department №3 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»

Correspondence address:

F. Gladkov st., 29a, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Теl.: +7 (8352) 62-08-55

E-mail: rkd@med.cap.ru

Y.V. ALEXANDROV, I.V. BARANOV,

S.G. POLYAKOV, A.Y. GEORGIEV, S.O. MARKOV,

I.V. STEPANOVA, I.G. MIKASHKINA, O.V. IVANOVA

CASE OF DIAGNOSIS AND SUCCESSFUL SURGERY OF VALSALVA SINUS ANEURISM

The Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary

The article presents as a clinical example the case of diagnosis and successful surgery of right sinus of Valsalva aneurysm with a breakthrough in the right ventricle cavity. The clinical example demonstrates the complexity of the differential diagnosis of the disease. Surgical correction is a reliable and safe therapy of rare anomalies of the aortic root, including sinus of Valsalva aneurysm.

Key words: aneurysms, Valsalva sinus, cardiac failure