УДК 616-056.3-053.3-085+615.874.2

© Иванова И.Е., 2015

Поступила 08.06.2015 г.

И.Е. ИВАНОВА

АЛЛЕРГИЯ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. ОСОБЕННОСТИ ДИЕТОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Представлены распространенность, клиника, диагностика и диетологическая коррекция аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста.

Ключевые слова: дети, белки коровьего молока, аллергия, диетологическая коррекция.

Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищевого продукта побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая IgE-oпocpeдованные и нe-IgE-опосредованные аллергические реакции. Важнейшие триггеры пищевой аллергии у детей грудного и раннего возраста — белки коровьего молока (БКМ) и куриных яиц. Среди детей первого года жизни пищевой аллергией страдают 2-3% (ESPGHAN Guidelines, 2012), к 5 годам примерно у 80% больных развивается толерантность к молочному белку, и к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до 1%.

От истинной пищевой аллергии клинически трудно отличить реакции на пищу неиммунного характера по типу ложноаллергических (псевдоаллергия). Они обычно дозозависимы и могут быть инициированы продуктами, содержащими гистамин или другие биогенные амины, или веществами с неспецифическим раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (пуриновые основания), а также различными искусственными пищевыми добавками. В клинической практике нередко у одного и того же больного встречается сочетание реакций на пищу различного типа, в этих случаях неиммунные реакции вносят свой вклад в клиническую картину пищевой аллергии. Кроме того, достаточно часто встречаются сочетанные проявления IgE-опосредованных и нe-IgE-опосредованных реакций на пищу. Классическим примером сочетания различных форм пищевой непереносимости является лактазная недостаточность у детей с аллергией к БКМ.

В развитии аллергии к БКМ большое значение имеет вскармливание детей первого года жизни искусственными смесями на основе коровьего молока. У детей на естественном вскармливании аллергия к БКМ может развиться из-за проникновения остаточных количеств пищевых белков в грудное молоко.

Чаще всего причинно-значимыми аллергенами при пищевой аллергии являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Способность пищевого белка выступать в роли аллергена зависит от наличия в его составе «эпитопов» — структур, вызывающих активацию Th2 и выработку IgE-антител, и от количества поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. При несостоятельности барьерной функции желудочно-кишечного тракта происходит избыточный контакт иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами с последующей сенсибилизацией.

К продуктам, наиболее часто вызывающим аллергические реакции, относят коровье молоко, куриное яйцо, сою, арахис, орехи, пшеницу, морепродукты и рыбу («большая восьмерка»).

Антигенный состав коровьего молока достаточно сложен: 36 антигенов сосредоточены в сывороточной и 6 — в казеиновой фракциях. Наиболее часто сенсибилизацию вызывают бета-лактоглобулин, альфа-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин, гамма-глобулин, альфа- и бета-казеины. Аллергены молока остаются биологически активными даже после кипячения, пастеризации, ультравысокотемпературной обработки и выпаривания.

Клиническая картина аллергии к БКМ представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая картина аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста (согласительный документ ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к БКМ, 2012)

Успех диетотерапии при аллергии к БКМ зависит от своевременной и точной диагностики, основанной на результатах:

• оценки анамнеза, в том числе аллергологического и диетологического;
• клинического обследования;
• уровня специфических IgE-антител в сыворотке крови;
• кожного тестирования;
• диагностической элиминационной диеты;
• провокационных проб.

Диагностическая значимость уровня специфических IgE зависит от возраста. Для детей раннего возраста клинически значимы более низкие уровни специфических IgE. Тест на БКМ-специфический IgE может быть отрицательным у многих пациентов с клинически доказанной аллергией к БКМ; при этом с течением времени у части из них он становится положительным.

У 2/3 детей с желудочно-кишечными симптомами аллергии к БКМ также вероятен отрицательный результат теста на IgE-специфические антитела, но это не исключает аллергии к БКМ. Отсутствие диагностически значимого уровня IgE-антител к БКМ не исключает диагноз «Аллергия к БКМ», а лишь указывает на не-IgE-опосредованный характер реакции, при этом последнее слово в диагностике остается за анамнезом и элиминационно-провокационными пробами.

Полная элиминация из питания детей молочных продуктов является в настоящее время наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения аллергии к БКМ. Диетотерапия при аллергии к БКМ проводится в 3 этапа:

1 этап — диагностическая элиминационная диета;

2 этап — лечебная элиминационная диета;

3 этап — расширение рациона.

Диетотерапия при аллергии к БКМ, возникшей на фоне грудного вскармливания

У детей, находящихся на естественном вскармливании, при выявлении аллергии к БКМ необходимо сохранить питание грудным молоком в полном объеме. Матери рекомендуют исключить из рациона все молочные продукты и продукты-источники скрытого БКМ. При реакциях немедленного типа эффективность диагностической материнской диеты оценивается в первые 3-6 дней. При отсроченных реакциях (аллергический проктоколит, атопический дерматит) продолжительность диагностической элиминационной диеты должна составлять не менее 14 дней. При отсутствии улучшения состояния можно предположить, что причиной симптомов не является аллергия к БКМ или у ребенка имеется множественная пищевая сенсибилизация и его нужно дообследовать. При улучшении клинической картины следует ввести молочные продукты в рацион матери (открытая провокационная проба). При положительном результате провокационной пробы (т.е. прием БКМ вызвал возврат симптомов) и готовности матери сохранить грудное вскармливание ей назначается диета с исключением БКМ и других пищевых аллергенов. Степень ограничений и набор продуктов гипоаллергенной диеты матери инди­видуальны и зависят от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери (в частности, пищевой сенсибилизации). Из питания кормящей матери исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, продукты-гистаминолибераторы, с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащие искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие желудочно-кишечный тракт (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по использованию различных продуктов в питании кормящей матери

при аллергии к БКМ у ребенка

Гипоаллергенная диета назначается на весь период грудного кормления. После купирования острых симптомов аллергии рацион питания матери может постепенно расширяться. Новые продукты вводятся поочередно, 1-2 продукта в неделю, в возрастающих количествах, под контролем переносимости (с ведением пищевого дневника). Пищевая и биологическая ценность рациона кормящей матери страдать не должна, необходимо обеспечить поступление достаточного количества животного белка, растительных и животных жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, включить витаминно-минеральные комплексы, препараты кальция, продукты с пребиотическими свойствами.

Диетотерапия при аллергии к БКМ, возникшей на фоне смешанного или искусственного вскармливания

У детей на искусственном или смешанном вскармливании исключают смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие немодифицированные молочные животные белки (козье, овечье молоко).

При необходимости докорма используется смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот. Смесь на основе соевого белка может быть использована при условии подтвержденной ее переносимости только у детей старше 6 месяцев, плохо воспринимающих горький вкус смеси на основе гидролизата белка, или в тех случаях, когда препятствием становится высокая стоимость такой смеси.

Если состояние ребенка не улучшается в течение 2 недель, возможна аллергическая реакция на пептиды смеси на основе гидролизата белка, особенно у детей с множественной сенсибилизацией. При этом рекомендуется перевод на питание смесью на основе аминокислот.

Если диагноз «Аллергия к БКМ» подтвержден, ребенок должен соблюдать элиминационную диету с использованием лечебной смеси минимум в течение 6 месяцев или до достижения возраста 9-12 месяцев, а дети, у которых в анамнезе были тяжелые IgE-опосредованные реакции немедленного типа — до 12-18 месяцев. У них после повтор­ного тестирования специфического IgE проводится провокационная проба.

Смеси на основе высокогидролизованного молочного белка

Смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки или казеина содержат только пептиды с молекулярной массой менее 3000 Да. Все лечебные смеси обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни (табл. 3).

Таблица 3

Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе высокогидролизованных молочных белков

Примечание — для детей старше 1 года; содержат: 1 — среднецепочечные триглицериды в составе жирового компонента; 2 — длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; 3 — нуклеотиды;

4 — пребиотики.

В остром периоде заболевания при выраженных кожных проявлениях и клинических данных в пользу непереносимости продуктов, содержащих БКМ (появление кожных или гастроинтестинальных симптомов при попытке введения молочных продуктов даже в небольших количествах), уже на первом (диагностическом) этапе диетотерапии назначаются продукты на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот. При тяжелых кожных формах (SCORAD > 40) и при наличии реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, а также у детей с множественной пищевой сенсибилизацией назначаются аминокислотные смеси.

Для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции, обусловленными аллергией к БКМ, более показаны специализированные смеси «Алфаре», «Нутрилон Пепти Гастро», «Пептикейт», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Прегестимил LIPIL», «Пептамен Юниор». В их состав введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов). Они назначаются и в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса у больных с пищевой аллергией. Эти смеси не содержат лактозу, поэтому применяются также при пищевой аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью. Смеси «Нутрамиген LIPIL» 1 и 2, «Фрисопеп АС», не содержащие среднецепочечные триглицериды, показаны детям без признаков мальабсорбции.

Смеси на основе глубокого гидролиза белка, содержащие лактозу, более приятны на вкус детям старше 6 месяцев, доказана их безопасность и эффективность для лечения аллергии к БКМ. При изолированных нетяжелых кожных проявлениях атопии также могут быть использованы смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащих в составе углеводного компонента пребиотики и имеющие в своем составе лактозу — «Нутрилон Пепти Аллергия», «Фрисопеп».

Аминокислотные смеси

Смеси, содержащие свободные аминокислоты как единственный источник азота, — оптимальный выбор для детей, реагирующих на высокогидролизованные продукты. Риск подобной реакции составляет менее 10% для всех грудных детей, страдающих аллергией к БКМ, однако он повышается при тяжелой энтеропатии с гипопротеинемией и задержкой роста.

Все аминокислотные смеси имеют сбалансированный жировой и углеводный состав, обогащены необходимыми для детей витаминами и микроэлементами (табл. 4).

Таблица 4

Химический состав и энергетическая ценность аминокислотных смесей для больных с пищевой аллергией

Примечание — для детей старше 1 года; содержат: 1 — среднецепочечные триглицериды в составе жирового компонента; 2 — длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

Аминокислотные смеси лишены горького привкуса, могут быть использованы как на короткий период для диагностики аллергии к БКМ, так и в качестве основы рациона для длительной диетотерапии у больных с пищевой аллергией.

Смеси на основе изолята соевого белка

Дети с аллергией на БКМ в 10-14% случаев не переносят смеси на основе соевого белка. К отрицательным свойствам этих смесей относят содержание в них фитатов, которые снижают абсорбцию минералов, особенно железа, и следовых элементов, а также наличие некоторого количества изофлавонов, обладающих слабой эстрогенной активностью. В связи с этим эксперты Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) и Американской академии педиатрии (ААР) считают, что в питании детей с аллергией к БКМ предпочтение следует отдавать смесям на основе высокогидролизованного белка и аминокислотным смесям. Они также не рекомендуют использовать соевые смеси в питании здоровых детей в первые 6 месяцев жизни. Однако соевые смеси могут применяться для питания детей в возрасте старше 6 месяцев при непереносимости или отказе ребенка от смеси на основе гидролиза белка или при других ситуациях (отсутствие других лечебных смесей, дороговизна и т.п.).

Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка (гипоаллергенные (ГА)) являются профилактическими и предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы высокого риска развития аллергической патологии. Следовательно, они не могут применяться у детей с подтвержденной аллергией к БКМ.

Смеси на основе козьего молока

В современных международных рекомендациях однозначно указывается на невозможность применения в питании детей с аллергией к БКМ продуктов на основе модифицированных (негидролизованных) белков молока других видов млекопитающих, в том числе козьего, овечьего, верблюжьего, из-за большого риска перекрестной сенсибилизации, достигающей, например, у козьего и коровьего молока 92% (World Allergy Organization (WAO), 2010; ESPGHAN, 2012).

При достижении ремиссии заболевания рацион ребенка нужно постепенно расширять за счет введения в питание новых или ранее исключенных продуктов. При введении пищевого продукта учитываются особенности анамнеза, клинических реакций на эти продукты, характер и выраженность пищевой сенсибилизации. Оценивается эффективность проводимой на втором этапе диетотерапии и период заболевания. Диетотерапия при аллергии к БКМ на этапе расширения рациона строится с учетом результатов аллергологического обследования. При множественном характере пищевой сенсибилизации минимальный срок элиминации непереносимых продуктов составляет так же, как и для БКМ, 6 месяцев при IgE-опосредованной форме и 4 месяца при нe-IgE-опосредованной гиперчувствительности. В соответствии с результатами повторного обследования продукты или вводятся в рацион, или по-прежнему исключаются из питания. Введение новых или ранее элиминированных продуктов проводят постепенно, поочередно, с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости, с ведением пищевого дневника.

Вопрос о включении в питание молочных продуктов решается в соответствии с данными аллергоанамнеза, тяжестью реакций, формой гиперчувствительности, результатами повторного обследования. Продукты, содержащие БКМ, водятся постепенно, начиная с минимальных количеств. Доза для первой пробы подбирается исходя из выраженности предыдущих реакций на БКМ и может составлять от нескольких капель до 5 мл. Продукт дается однократно утром для полного контроля немедленных и отсроченных реакций. При отсутствии реакции на первое введение доза постепенно увеличивается, и к концу первой недели ребенок получит до 100 мл продукта, содержащего БКМ.

У детей первого года жизни первым этапом может стать переход с питания белковыми гидролизатами на гипоаллергеиную смесь. Поэтапная диетотерапия с использованием линейки продуктов одной фирмы позволяет избежать такого дополнительного нежелательного фактора, как возникновение реакций неиммунного характера, которые могут отмечаться у детей при смене переносимого продукта на аналогичный продукт другой фирмы из-за различий витаминного премикса и других небелковых компонентов продукта.

Тактика ведения прикорма

У детей с аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. Продукты прикорма должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с аллергией к БКМ не следует использовать в элиминационном периоде диетотерапии в качестве искусственных смесей для вскармливания, а также в составе блюд прикорма формулы и продукты на основе козьего молока.

Ориентировочные сроки введения продуктов и блюд прикорма больным детям не отличаются от таковых у здоровых. Учитывая современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности при введении продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев, рекомендуется ориентироваться на эти сроки. Однако в каждом конкретном случае вопрос о сроках введения прикорма решается исключительно индивидуально, исходя из клинической картины и фазы заболевания.

В зависимости от нутритивного статуса ребенка и характера стула первым прикормом может стать овощное пюре или безмолочная каша. Чаще первым прикормом является монокомпонентное пюре из овощей светлой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссельской капусты, брокколи или светлоокрашенной тыквы.

При дефиците массы тела в качестве первого прикорма предпочтительна безмолочная безглютеновая каша (гречневая, кукурузная или рисовая), а затем вводятся овощи (второй прикорм).

Третьим видом прикорма, который вводится в питание ребенка в возрасте 5,5-6 месяцев, обычно является мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские мясные консервы из конины, мяса кролика, индейки, свинины или пюре домашнего приготовления без бульона. Пюре из говядины и телятины детям с аллергией к БКМ на первом году жизни в питание не вводится.

В качестве первого фруктового прикорма можно использовать пюре из яблок или груш светлой окраски. Однако фруктовые пюре и соки могут вызывать раздражение слизистых оболочек и кожи вокруг рта за счет содержания органических кислот. В таких случаях введение этого продукта следует отложить. Дополнение рациона фруктовыми соками также обычно откладывается, особенно у детей с гастроинтестинальными симптомами пищевой аллергии.

Основные принципы введения прикорма.

1. Каждый новый продукт вводят в питание ребенка постепенно, на адаптацию к нему отводится до 1-2 недель.

2. Используют только монокомпонентные продукты. Каждый новый продукт вводится в рацион поочередно.

3. Новый продукт впервые включается в рацион ребенка в количестве не более 5 мл (г), лучше в утренние часы кормления, чтобы иметь возможность в течение дня оценить его переносимость (появление или усиление кожных высыпаний, изменение характера стула и т. п.). При отсутствии аллергической реакции объем нового продукта ежедневно увеличивает на 10-30 г до достижения возрастного объема блюда в течение 5-7 дней.

Большое практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном пыльцевые и эпидермальные). Ранее считалось, что перекрестная аллергия обусловлена биологической близостью определенных животных и растений. В последние годы были открыты белки, широко распространенные в животном и растительном мире и обусловливающие перекрестные аллергические реакции на отдаленные в биологической классификации виды животных и растений («паналлергены»). К ним относятся белки животного происхождения тропомиозин и парвальбумин, белки защиты — патогенетические (например, хитиназы), запасные (белки резерва), а также неспецифические переносчики липидов (липидтранспортирующие), идентичные в различных частях (семенах, плодах, пыльце, клубнях) самых разных растений (табл. 5).

Таблица 5

Белки, обусловливающие наличие перекрестной сенсибилизации к аллергенам различного происхождения

Для решения вопроса о возможности введения в питание потенциально аллергенных продуктов, таких как куриные яйца, пшеница, соя и другие, на этапе расширения рациона в период ремиссии у пациентов с тяжелым проявлением пищевой аллергии и подозрением на множественную сенсибилизацию предварительно может быть определен уровень специфических IgE.

Таким образом, соблюдение современных принципов гипоаллергенной диеты на всех этапах ведения грудного ребенка с пищевой аллергией (диагностической, лечебной элиминационной диеты на этапе расширения рациона) позволит уменьшить тяжесть сенсибилизации и клинических проявлений заболевания, а также выработать толерантность к пищевым продуктами, в частности к БКМ, в последующие годы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока Д44 у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / Союз педиатров России [и др.]; под ред. А.А. Баранова [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2014. — 48 с.
2. Пищевая аллергия: руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2013, 160 с. — (Болезни детского возраста от А до Я / Союз педиатров России [и др.]; вып. 4).
3. Пищевая аллергия. Рекомендации по введению прикорма пациентам с пищевой аллергией и детям из групп риска: что и когда? /С.Г. Макарова [и др.] // Педиатрическая фармакология. — 2014. — Т.11, №5. — С. 45-51.
4. Национальная стратегия оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М.: Союз педиатров России. — 2011.
5. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allerg (DRACMA) guidelines. — World Allergy Organization, 2010.
6. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allerg in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guideline // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012.
7. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy i the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Pane // Allergy Clin. Immunol. — 2010. — № 126 (6).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 27

Тел.: 8(8352)56-03-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor

Correspondence address:

Gladkov str., 27, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Tel.: 8(8352)56-03-37

E-mail: ivanova_57@list.ru

I.E. IVANOVA

ALLERGY TO COW’S MILK PROTEINS IN INFANTS. FEATURES OF NUTRITIONAL CORRECTION

Lecture

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

The lecture presents the prevalence, clinical symptoms , diagnosis and nutritional correction of allergy to cow’s milk protein in infants.

Key words: children, cow’s milk protein, allergy, nutritional correction