УДК 616.235-006.6

© Коллектив авторов, 2015

Поступила 22.05.2015 г.

Т.П. ИГНАТЬЕВА,

В.И. АЛЕКСЕЕВА,

В.А. КРАСНОВА

БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ И КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Новочебоксарская городская больница, Новочебоксарск

Приведены данные литературы и собственное клиническое наблюдение бронхиолоальвеолярного рака у пациента 38 лет. Патология легких выявлена при очередном профилактическом флюорографическом исследовании органов грудной клетки и первоначально трактовалась как острая пневмония. Указано на возрастающую частоту данной патологии среди злокачественных новообразований легких. Случай представляет интерес в связи с обнаружением у пациента ВИЧ.

Ключевые слова: бронхиолоальвеолярный рак легкого, лучевая семиотика при обычном рентгенологическом исследовании, рентгеновская компьютерная томография, вирус иммуннодефицита человека.

Введение. Общеизвестны центральная и периферическая карциномы легких — наиболее часто встречающиеся формы рака. Центральная карцинома, частота которой, по данным современных авторов, составляет 75-80% от всех форм рака легких [2], возникает из бронхиального эпителия долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов. Периферическая карцинома (15-30%) возникает из слизистой более мелких бронхов.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) относится к особым формам рака легкого, наряду с опухолью Пенкоста (верхушечным раком) [3]. БАР возникает из эпителия альвеол или бронхиол.

Впервые в мировой литературе БАР был описан в 1876 г. L. Malassez, а в России в 1903 г. Г.В. Шором [4]. По имеющимся данным [2], в 1977 г. он составлял всего 2,8% от первичного рака легких, но частота его в настоящее время возросла до 15%. Среди оперированных случаев рака легкого в России [4] он на 1989 г. составлял всего 5%.

Гистологическая картина БАР характеризуется формированием папилломатозных структур внутри просвета бронхиол без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. От других форм рака БАР отличается медленным темпом роста. Среднее время удвоения объема БАР составляет 350-500 дней [4]. Иногда на протяжении нескольких лет отсутствует рост опухоли.

Существует 37 наименований этой формы рака, среди них аденоматоз легких, первично множественная альвеолярно-клеточная опухоль, альвеолярно-клеточный рак, слизеобразующая папиллярная аденокарцинома, легочная альвеолярная аденома, псевдопневмонический рак легкого, альвеолярный карциноз, мультицентрическая альвеолярно-клеточная карцинома.

Заболевание чаще встречается в возрасте 40-60 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Почти в половине случаев (44%) бессимптомное течение на момент выявления БАР. У остальной части имеются жалобы на кашель, мокроту, повышение температуры. Возможно выделение большого количества пенистой водянисто-слизистой мокроты при наличии активной секреторной способности пролиферирующего эпителия. Это считается характерным для БАР, но наблюдается не всегда. С течением времени нарастает тяжесть клинических проявлений.

Правильный диагноз редко устанавливают при первичном обращении. Ошибочно БАР трактуют как пневмонию, инфильтративный или диссеминированный туберкулез, пневмокониоз, саркоидоз легких. В большинстве случаев характерной рентгенологической картины не существует.

Многообразна картина рентгенологических проявлений БАР: солитарный периферический узел, уплотнение части доли, всей доли, всего легкого, множественные односторонние или двусторонние узелковые или узловые изменения, прикорневые уплотнения, тотальное уплотнение одного легкого с узелками в другом легком, пневмониоподобное уплотнение в одной доле в сочетании с узловатыми изменениями в других долях на той или другой стороне, изолированный плеврит или в сочетании с различными изменениями в легких. Полости распада не характерны для БАР. Некроз, распад возникают в случаях тромбоза сосудов, реже при присоединении вторичной инфекции. Возможна рентгенологическая картина, напоминающая диффузный пневмосклероз. Бронхи первично не поражаются, возможна их вторичная обтурация секретом. Возможно узелковое поражение плевры.

Не существует предпочтительной локализации. Среди разнообразия рентгенологической картины БАР чаще встречаются 3 формы: узловая, пневмониоподобная и диссеминированная [1]. Наиболее характерным считается пневмониоподобное солитарное поражение, когда в фокусе неоднородного уплотнения легочной ткани неправильной формы, с нечеткими контурами, обнаруживаются множественные мелкие просветления округлой или овальной формы, придающие опухоли ноздреватый вид [1, 3, 4].

Отсутствие динамики в процессе лечения «пневмонии» заставляет задуматься лечащего врача о возможности ракового поражения, а врача-рентгенолога о наличии БАР, особенно при наличии пневмониоподобного поражения с характерным мелконоздреватым рисунком просветления в толще уплотнения.

С учетом многообразия рентгенологических проявлений цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсии имеют решающее значение в диагностике.

Приводим клинический случай наблюдения БАР у пациента К. 38 лет. При прохождении профилактического флюорографического обследования у него 25.11.2014 г. в поликлинике при Медико-санитарной части № 9 было обнаружено уплотнение в правом легком и сделано заключение «правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония». Участковым терапевтом пациент К. был направлен на стационарное лечение. При первичном осмотре пациента терапевтом 1 терапевтического отделения БУ «Новочебоксарская горбольница» 02.12.2014 г: температура тела 36,6оС. Индекс массы тела 26,1 кг/м, Sp O2 − 99%. Жалобы на небольшой привычный кашель по утрам с выделением светлой мокроты. Анамнез: 25.11.2014 г. при прохождении медицинского осмотра при цифровой флюорографии легких выявлена пневмония, в связи с чем начал принимать амоксициллин. Ранее пневмонией не болел и в последнее время ухудшения самочувствия не отмечает. Объективный статус: общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, выражение лица обычное, состояние лимфатических узлов − не увеличены. Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания; пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторно − легочный звук, аускультативно — дыхание жестковатое, справа под лопаткой и сбоку грубые сухие хрипы. Частота дыхания − 16 в 1мин, Sa O2 − 98%. Органы кровообращения − в пределах нормы. Частота сердечных сокращений — 76/1 мин, артериальное давление − 120/70 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез без особенностей. Периферических отеков нет. Данные амбулаторной карты: из перенесенных заболеваний ОРВИ, ножевое ранение печени. Трудовой анамнез: в настоящее время не работает, в течение 5 лет работал на Химпроме по 1-й сетке вредного производства. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день в течение 20 лет. Наследственность не отягощена. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает. На диспансерном учете не состоит. План обследования: общеклинические и биохимические анализы, анализы мокроты, рентгенография, фибробронхоскопия, спирография. План лечения: антибиотики, отхаркивающие, дезинтоксикация. Основной диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (J 18,8. Др. пневмонии, возбудитель не уточнен). Результаты лабораторного исследования: анализ крови от 4.12.2014 г.: L 5,3 х109 , RBC − 4,83 х1012, Hb − 140 г/л, п/я − 1%, с/я − 78%, л − 19%, м − 2%. СОЭ − 4 мм/ч. Биохимический анализ крови от 05.12.14 г: билирубин − 11,3 мкм/л, АлАт − 42 Ед/л, АсАт − 59 Ед/л. Мочевина − 4,4 ммоль/л, креатинин − 97 мкмоль/л, общий белок − 79,5 г/л, альбумины − 38 г/л, С-реактивный белок − 6 мг/л, К − 3,1 мкм/л, Na − 137мкм/л, Cl − 99 мкм/л. Глюкоза − 4,7 ммоль/л. Мокрота на КУБ от 08.12.2014 г. — отрицательна 3 кратно. Цитологическое исследование мокроты 16.12.2014 г. на атипические клетки: цитограмма без особенностей. Анализ мокроты от 05.12.14 г.: серая, слизистая, студенистой консистенции, L 35-50 в поле зрения, эпителиальные клетки в большом количестве. Из дневника терапевта с 05.12 по 10.12.2014 г.: проведена рентгенография грудной клетки 05.12.14 г. с заключением − пневмония в нижней доле правого легкого, картина в легких без динамики. Выполнена ФБС 09.12.2014 г.: двусторонний диффузный эндобронхит. Цитологическое исследование от 09.12.2014 г.: в мазках смыва на атипические клетки и бактериальные культуры − среди слизи, детрита небольшие группы нейтрофилов, макрофагов, клеток плоского, цилиндрического эпителия, местами с пролиферацией и дистрофией.

Учитывая отсутствие положительной динамики от лечения пневмонии, была назначена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) легких с целью уточнения диагноза. При аксиальном сканировании органов грудной клетки 10.12.2014 г. методом высокоразрешающей компьютерной томографии на Aquilion 16 с построением мультипланарных реформаций выявлено следующее: в сегменте S6 нижней доли правого легкого, занимая весь его объем, прилегая непосредственно к междолевой и реберной плевре, определяется неоднородное уплотнение легочной ткани более высокой плотности по типу консолидации (+28+48 ед. Х) в медиодорзальной части пораженного сегмента меньшей плотности по типу «матового стекла» в нижней части с сохранением множественных мелких ацинарных воздушных участков, придающих уплотнению ноздреватый вид. Далее имеет место распространение процесса по ходу междолькового и внутридолькового интерстиция с утолщением и уплотнением его, деформацией мелких сосудисто-интерстициальных структур. На фоне инфильтрации сохранены все просветы бронхов. Прилежащая плевра не утолщена. Объем пораженного сегмента не уменьшен. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Визуализируются множественные неувеличенные медиастинальные лимфоузлы − правые нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные, субкаринные. Заключение: Бронхиолоальвеолярный тумор, пневмониоподобная форма, с локализацией в 6-м сегменте нижней доли правого легкого. Медиастинальная лимфоаденопатия (рис. 1-4).

Рис. 1. РКТ органов грудной клетки, фронтальный срез

Рис. 2. РКТ органов грудной клетки , сагиттальный срез.

После проведения анализа функций внешнего дыхания и ЭКГ отклонений от нормы не обнаружено. Пациент консультирован онкологом поликлиники, рекомендовано дальнейшее лечение и уточнение диагноза, записан к онкологу Республиканского онкологического диспансера (РОД) на 15.12.2014 г. Цитологическое исследование мокроты на атипические клетки от 16.12.2014 г. − цитограмма без особенностей.

Осмотрен онкологом РОД: не исключается рак легкого, рекомендована явка в РОД после выписки 19.12.2014 г., выдано «Консультативное заключение РОД» с консультацией рентгенолога РОД: БАР справа не исключается (сегмент S 6). Выставлен диагноз: Susp. c-r правого легкого.

Рис. 3. РКТ органов грудной клетки , cагиттальный срез

Рис. 4. РКТ органов грудной клетки, аксиальный срез

16.11.2014 г. консультирован фтизиатром противотуберкулезного диспансера, его заключение: клинико-рентгенологически больше данных за онкопатологию. Наблюдение терапевта, онколога.

18.11.2014 г. в 12 часов по телефону получено сообщение из СПИД-центра о положительных результатах исследований крови (иммунноблота) пациента К. на ВИЧ, но пациент был уже выписан из стационара к этому моменту 30 минут назад, о чем был информирован СПИД-центр. Антитела к ВИЧ обнаружены 17.12.2014 г.

Диагноз онкологического заболевания всегда нуждается в гистологической верификации, но современная онкология невозможна без высокотехнологических методов медицинской визуализации. РКТ имеет решающее значение в обнаружении злокачественных образований и дополняет представление о характере выявленной патологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Власов П.В. Рентгенодиагностика рака легкого / П.В. Власов. Медицинская визуализация. 2005. − №2. − С. 56-57.
2. Ланге С. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки / С. Ланге, Д. Уолш; пер. с англ. под ред. акад. РАМН С.К. Тернового, проф. А.И. Шехтера − М.: ГЭОТАР — Медиа,. − 2010. − С. 189-196.
3. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей / Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. − М.: Медицина, 1987. − С. 434 — 441.
4. Харченко В.П. Бронхиолоальвеолярный рак. / В.П. Харченко, Л.А. Гурвич, Г.А. Галил-оглы // Вестник рентгенологии. − 1989. − №3. − С. 5-14.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОР АХ:

Игнатьева Татьяна Павловна

врач-рентгенолог рентгенологического отделения БУ « Новочебоксарская городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории

Алексеева Вера Ивановна

заместитель главного врача БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии, врач высшей квалификационной категории

Краснова Валентина Анатольевна

заведующая I терапевтическим отделением БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздравсоцразвития Чувашии, врач первой квалификационной категории

Адрес для переписки:

429959, Чувашская Республика, г. Новочебоксарск, ул. Пионерская д. 20

Тел.: +7 (8352) 77-26-36

E-mail: ipgnov@medinform.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Tatiana Pavlovna Ignatyeva

radiologist of Radiology department at BI «Novocheboksarsk Municipal Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, doctor of the highest qualification category

Vera Ivanovna Alekseeva

deputy chief doctor at BI «Novocheboksarsk Municipal Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, doctor of the highest qualification category

Valentina Anatolyevna Krasnova

head of Therapy department No.1 doctor at BI «Novocheboksarsk Municipal Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, doctor of the highest qualification category

Correspondence address:

Pionerskaya str., 20, Novocheboksarsk, the Chuvash Republic, 428015

Tel.: +7 (8352) 77-26-36

E-mail: ipgnov@medinform.ru

T.P. IGNATYEVA,

V.I. ALEKSEEVA,

V.A. KRASNOVA

BRONCHIOLOALVEOLAR CANCER:

CASE OF PRACTICE AND BRIEF LITERATURE REVIEW

Novocheboksarsk Municipal Hospital, Novocheboksarsk

Here is literature data and own clinical observation of bronchioloalveolar cancer in a 38 year-old patient. Lung pathology has been detected by a regular preventive X-ray examination of the chest and treated as acute pneumonia first. There is an increasing incidence rate of this disease among malignant tumors of the lungs. The case is of great concern due to HIV detected in the patient.

Key words: bronchioloalveolar lung cancer, radiation semiotics of the ordinary X-ray examination, X-ray computed tomography, HIV.