УДК 616.12-008.331.1-039.31-085(470.344)

© Сергеева С.В., Петрушов В.С., 2015

Поступила 26.05.2015 г.

С.В. СЕРГЕЕВА,

В.С. ПЕТРУШОВ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ НОВОЧЕБОКСАРСК

Новочебоксарской подстанции Республиканской станции скорой медицинской помощи, Новочебоксарск

В статье отражены современные принципы лечения неосложненных и осложненных гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Особое внимание уделено дифференцированному подходу к лечению пациентов гипертоническими кризами с учетом характера поражения органов-мишеней.

Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертензивный криз, догоспитальный этап, эбрантил.

Введение. Проблема артериальной гипертензии сегодня актуальна в связи с большой распространенностью, инвалидизацией и смертностью от осложнений. Отсутствие систематической антигипертензивной терапии больных артериальной гипертонией, в том числе адекватной коррекции имеющихся факторов риска (режим питания, малоподвижный образ жизни, вредные привычки — алкоголь и курение, неадекватная реакция на стресс, соль, плохой сон), низкая информированность населения о последствиях гипертонии приводит к дестабилизации данной патологии и учащению гипертензивных кризов, а следовательно и осложнений.

Цель: анализ гипотензивной терапии гипертонических кризов препаратом эбрантил и улучшение качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы. Исследование проводилось на основании годовых отчетов Новочебоксарской подстанции Республиканской станции скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития Чувашии за 2012 — 2014 годы. В этот период больные получали гипотензивную терапию в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи. Препарат эбрантил применяется на Новочебоксарской подстанции с 2014 года по настоящее время.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний за отчетный период увеличилось количество вызовов по поводу гипертонической болезни.

Среди всех вызовов скорой медицинской помощи, связанных с повышением артериального давления, 81% составляют эпизоды ухудшения течения артериальной гипертонии, не доходящие до гипертонических кризов (в зарубежной литературе эти состояния обозначают как «высокое артериальное давление»). На гипертонические кризы приходится 19%, а на случаи артериальной гипертонии, непосредственно угрожающей жизни, 6,9% вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу повышения артериального давления [1].

Гипертонический криз — остро возникшее повышение артериального давления, сопровождающееся клиникой и требующее контролируемого снижения артериального давления.

Гипертонические кризы делятся на неосложненные и осложненные [2]. Неосложненные гипертонические кризы — кризы без поражения органов-мишеней, лечение проводится пероральными препаратами, контроль артериального давления через 6-24 часа в лечебно-профилактических учреждениях.

К осложненным гипертоническим кризам относятся:

1. Острая гипертоническая энцефалопатия.
2. Транзиторная ишемическая атака.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Острый коронарный синдром.
5. Отек легких.
6. Расслаивающаяся аневризма аорты.
7. Нарушение ритма.
8. Эклампсия.

Госпитализация с неосложненными кризами необходима, если имеет место:

1. Впервые возникший гипертонический криз.
2. Некупирующийся гипертонический криз.
3. Повторение (рецидив) через 48 часов.
4. Гипертонический криз во время беременности.
5. Гипертонический криз в общественном месте.

Неосложненные гипертонические кризы купируют пероральными лекарственными препаратами:

• чаще всего бригады СМП используют ингибитор АПФ-каптоприл 25 мг внутрь;
• блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин 10 мг внутрь. Эффект через 5 — 20 минут, действует 4-6 часов;
• бета-адреноблокаторы — анаприлин 20-40 мг, эффект через 30-45 минут, действует 4-6 часов. Противопоказания: АВ-блокады 2-3 степени; СССУ; брадикардия < 60 в 1 минуту; бронхиальная астма.

Если нет эффекта, то вводится энап (эналаприлат) внутривенно за 5 минут 1,25 мг в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эффект через 15 минут, действует 6 часов. Побочный эффект: может быть гипотония.

Осложненный гипертонический криз — криз с острым поражением органов-мишеней, купируется внутривенным введением лекарственных препаратов, с последующей госпитализацией.

Основные группы препаратов для купирования гипертензивных кризов:

1. Ингибиторы АПФ.
2. Бета-адреноблокаторы.
3. Антагонисты кальция.
4. Диуретики.
5. Другие (урапидил, эбрантил) центральные альфа-адреноблокаторы.

Необходимо знать, что при оказании ургентной терапии гипертонических кризов артериальное давление можно снижать в течение 30-120 минут на 15-25% от исходного, при расслаивющей аневризме аорты − на 25% за 5-10 минут до систолического артериального давления 100 мм рт. ст. В настоящее время бригадами СМП Новочебоксарской подстанции для купирования осложненных гипертонических кризов используется урапидил (эбрантил) — 25-50 мг вводится внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Преимуществами препарата являются:

• отсутствие ортостатического коллапса;
• не повышается внутричерепное давление;
• не увеличивается частота сердечных сокращений.

Эбрантил представляет собой гибридную молекулу, имеющую два механизма действия:

1. Блокирует альфа-адренорецепторы сосудов, вызывая вазодилятацию.
2. Центральный механизм — снижает активность ЦНС и не вызывает тахикардию.

Эбрантил снижает систолическое и диастолическое артериальное давление. Урапидил применяют при острой гипертонической энцефалопатии, мозговом инсульте, острой сердечной недостаточности (отеке легких), остром коронарном синдроме, хронической обструктивной болезни легких, острой почечной недостаточности, расслаивающей аневризме аорты.

Имеются два пути введения эбрантила:

1. 25 мг на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 минут. Препарат действует через 3-5 минут, если гипертонический криз не купируется, то через 5-7 минут повторно вводят ту же дозу эбрантила. Продолжительность действия препарата — 8-12 часов.
2. Контролируемый − внутривенно капельно: 100-250 мг эбрантила вводят на 400 мл раствора натрия хлорида с начальной скоростью введения 2 мг/мин (70-80 капель в 1 минуту).

Из других препаратов для купирования гипертонического криза бригадами СМП применяются:

1. Нитраты ( нитроспрей, нитроглицерин) при остром коронарном синдроме, отеке легких.
2. Фуросемид (при застойной сердечной недостаточности).
3. Энап.
4. Раствор магния сульфата (при эклампсии).
5. Клофелин — лишь при отмене клофелина.

При инсультах не рекомендуется снижать артериальное давление ниже 180-200/100-110 мм рт. ст. (для ишемического инсульта 200/100 мм рт. ст., а геморрагическом инсульте — 180/100 мм рт. ст.).

Препаратами выбора для снижения артериального давления при осложненном инсультом гипертензивном кризе являются:

— каптоприл 25 мг;

— энап 1,25 мг;

— эбрантил 25 мг;

— магния сульфат 2,5 г.

Коррекция же артериального давления до целевого уровня при этом проводится в течение недели в лечебно-профилактическом учреждении.

В 2014 г. в г. Новочебоксарск было 4076 вызовов по поводу заболеваний, сопровождающихся высоким артериальным давлением. Они составили 31,3% от общего количества заболеваний, из них 386 (9,5%) − кризовые состояния, в том числе осложненные. За 2013 — 2014 гг. наблюдался рост обращений населения за неотложной помощью как по поводу артериальной гипертензии, так и по поводу гипертонических кризов (в 2014 г. на 14% по сравнению с 2013 г.).

Показатели обращаемости по поводу сердечно-сосудистых заболеваний среди населения г. Новочебоксарска за 2012-2014 гг. представлены в табл. 1.

Таблица 1

Обращаемость по поводу сердечно-сосудистых заболеваний

в г. Новочебоксарск за 2012-2014 гг., в абс. цифрах и %

При купировании гипертензивных состояний персонал бригад СМП действовал в соответствии со стандартами лечения гипертонии, которые внедрены на подстанции с 2007 г. по приказу Минздравсоцразвития РФ № 632 от 04.09.2006 г.

Показатели выполнения стандарта СМП при болезнях, характеризующихся повышенным артериальным давлением [3], представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели выполнения стандарта СМП при болезнях,

характеризующихся повышенным артериальным давлением

Анализ выполнения стандартов показал, что диагностика улучшилась на 1,42%, выполнение стандарта лечения — на 3,3%, стандарт применения лекарственных препаратов — на 3%, а значит и средний показатель также возрос на 2,55%. На подстанции СМП г. Новочебоксарск в 2014 г. оказана помощь 386 больным с гипертоническими кризами, из них госпитализировано с осложненными формами 235 человек (60,1%).

При осложненных гипертонических кризах в 2014 г. в 282 случаях применялся эбрантил 25-50 мг внутривенно медленно на 20,0 мл 0,9% растворе натрия хлорида в течение 15-20 минут под контролем артериального давления, снижая его на 25% от исходного. При этом не было случаев критического снижения артериального давления, учащения сердцебиения, больные чувствовали себя удовлетворительно. Это показало преимущество внутривенного применения эбрантила с постепенным гипотензивным эффектом при высоких цифрах артериального давления, а значит его следует рассматривать как препарат выбора догоспитального этапа лечения гипертензивных кризов.

Увеличение количества вызовов по поводу гипертонической болезни объясняется недостаточно эффективной работой поликлинического звена и нерегулярным приемом гипотензивных препаратов пациентами. Неотложная помощь всем больным с повышенным артериальным давлением оказывается бригадами СМП, хотя в течение двух последних лет действует служба неотложной помощи, которая могла бы взять на себя лечение неосложненных форм артериальной гипертензии.

1. Препарат эбрантил, применяющийся на подстанции в течение 2014 г., показал себя наиболее эффективным при лечении осложненных гипертонических кризов ввиду отсутствия побочных действий, таких как тахикардия, гипотония, вызываемые другими препаратами.
2. Часть вызовов по поводу неосложненной артериальной гипертонии необходимо передавать службе неотложной помощи при поликлиниках, что уменьшило бы нагрузку на бригады СМП.
3. Внедрение современных стандартов лечения гипертензивных кризов позволило улучшить качество догоспитальной помощи больным с гипертензивными кризами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи / С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, И.П. Микуленко. — М., 2015. — 888 с.
2. Гипертонические кризы: лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе / Н.И. Гапонова [и др.] // Фарматека. — 2012. — №20. — С. 68-71.
3. Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1513н.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Сергеева Светлана Валентиновна

врач скорой медицинской помощи «Новочебоксарской подстанции Республиканской станции скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашии

Петрушов Владимир Степанович

врач скорой медицинской помощи «Новочебоксарской подстанции Республиканской станции скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашии

Адрес для переписки:

428027, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. 9-й Пятилетки, д. 10

Тел.: +7(8352) 23-55-95, +7(8352) 23-55-72

E-mail: lekar69@bk.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Svetlana Valentinovna Sergeeva

ambulance physician at «Novocheboksarskaya Station of the Republican Ambulance Station» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Vladimir Stepanovich Petrushov

ambulance physician at «Novocheboksarskaya Station of the Republican Ambulance Station» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Correspondence address:

the 9th Five-Year Plan, 10, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428027

Tel .: +7 (8352) 23-55-95, +7 (8352) 23-55-72

E-mail: lekar69@bk.ru

S.V. SERGEEVA,

V.S. PETRUSHEV

DIFFERENTIATED APPROACH TO HYPERTENSIC CRISIS THERAPY

AT THE PRE-HOSPITAL STAGE FOR AMBULANCE CREWS

IN THE TOWN OF NOVOCHEBOKSARSK

Novocheboksarskaya Station of the Republican Ambulance Station, Novocheboksarsk

The article reflects on the up-to-date principles of therapy of uncomplicated and complicated hypertensic crises at the pre-hospital stage. Particular attention is paid to a differentiated approach to the treatment of the patients with hypertensic crisis, considering the damage nature of target organs.

Key words: arterial hypertension, hypertensic crisis, pre-hospital stage, ebrantil.