УДК 616.344-007.64-005.1

© Гурьев В.В., 2015

Поступила 20.10.2015 г.

В.В. ГУРЬЕВ

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ПРОФУЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Цивильская центральная районная больница, Цивильск

Рассмотрен клинический случай дивертикула Меккеля подвздошной кишки, осложнённый профузным кровотечением, постгеморрагической анемией тяжёлой степени.

Ключевые слова: Меккелев дивертикул, профузное кровотечение, подвздошная кишка.

Введение. Меккелев дивертикул (М. д.) обычно обнаруживают случайно при лапаротомических и лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих здоровью и жизни заболеваниях,при рентгенологическом исследовании кишечника, лапаротомиях или на секции.К заболеваниям дивертикула Меккеля относятся: воспаления, пептическая язва, опухоли и инородные тела. Острое воспаление дивертикула Меккеля, или дивертикулит, — одно из нередких заболеваний, возникновению которого способствует наличие перегибов и сужений дивертикула. По патологоанатомическим изменениям и клиническим признакам дивертикулит весьма напоминает острый аппендицит, дифференциальная диагностика с которым весьма затруднительна, а часто и невозможна [1].

Пептическая язва М. д. обычно быстро прогрессирует, сопровождаясь кровотечениями, пенетрацией в различные органы и перфорацией дивертикула. Основными признаками пептической язвы М. д. являются приступообразные боли в животе и особенно кишечные кровотечения. Иногда лишь перфорация является первым и единственным признаком язвы М. д., которая может протекать бессимптомно [2].

Доброкачественные и злокачественные опухоли дивертикула Меккеля встречаются редко и могут носить разнообразный характер. В М. д. могут наблюдаться инородные тела (фруктовые косточки, рыбьи кости и др.), каловые камни и аскариды, вызывающие пролежни, перфорацию и перитонит. М. д. иногда является причиной пупочных свищей. Заболевания М. д., как правило, распознаются лишь во время операций, хотя описано немало случаев правильной дооперационной диагностики этих заболеваний. М. д. может явиться причиной возникновения острой или хронической кишечной непроходимости. Летальность при заболеваниях, связанных с наличием М. д., высокая, что объясняется, как правило, поздней диагностикой.

М.д.-локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илеоцекального угла.

В американской медицине есть правило «2-х»: 2 дюйма длиной (дюйм=2,54 см), 2 фута от илеоцекального клапана (фут=30,48 см), 2% популяции, чаще всего проявляется на 2 году жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола [3].

Цель: ознакомить практикующих хирургов клиническим случаем дивертикула Меккеля, осложнённого профузным кровотечением.

Материалы и методы. Больной У., 76 лет, доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии БУ «Цивильская ЦРБ» «скорой помощью» в 12:25 29.09.2015 г. с жалобами на резкую слабость, на жидкий стул с примесью крови. При поступлении состояние тяжёлое, положение пассивное. Гемодинамика с гипотензией: пульс 104 в минуту, артериальное давление 90\60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника активная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень, почки не пальпируются.

По желудочному зонду — в промывных водах примеси крови нет. Ректальный осмотр: на перчатке кал с примесью крови вишневого цвета. Экстренно выполнены фиброэзофагогастродуоденоскопия: источник кровотечения не обнаружен. При фиброколоноскопии от 29.09.2015г. выявлены геморрагии на слизистой нисходящего отдела толстого кишечника.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин(HGB) — 50 г/л, эритроциты (RBC) —1,8310*12г/л, гематокрит (HTC(Ht)) — 15%, тромбоциты:150х10*9/л, лейкоциты (WBC) —17,710*9 г/л, палочкоядерные нейтрофилы — 20%, сегментоядерные нейтрофилы — 63%, лимфоциты — 16%, моноциты — 1%, СОЭ — 5 мм/ч. Биохимический анализ крови от 29.09.2015 г.: щелочная фосфатаза: 44,7 U/L, АлАТ: 14,4 U/L, АсАТ: 11,4 U/L, альфа ами­лаза — 45U/L, билирубин общий — 20,9 мкмоль/л, креатинин — 74,48 мкмоль/л, глюкоза —

8 ммоль/л, мочевина — 6,35 ммоль/л, общий белок — 53,5 г/л.

Начата интенсивная гемостатическая терапия: физиологический раствор натрия хлорида, глюкозы, перелито 3510 мл свежезамороженной плазмы, 2463 мл эритромассы АВ (IV) резус положительный. 30.09.2015 г. состояние больного стабилизировалось, гемодинамика в пределах 110-120/65-70 мм рт.ст. 01.10.2015 г. около 19.00 ч появились признаки продолжающегося кровотечения. Повторно проведены фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС) — источник кровотечения не обнаружен. Учитывая неэффективность консервативной терапии, продолжающееся кровотечение, нарастание анемии выставлены показания к оперативному вмешательству. 01.10.2015 г. 00.45 больной взят на операцию.

В брюшной полости около 1000 мл серозного экссудата. При ревизии: толстая кишка на всем протяжении раздута, резко увеличена в диаметре на всем протяжении до 8-10 см, в просвете кровь, газы. Тощая кишка в спавшемся состоянии, терминальный отдел подвздошной кишки расширен, содержит кровь. При дальнейшей ревизии в 1,5 м от илеоцекального угла обнаружен дивертикул подвздошной кишки размером 6х3 см с широким основанием, дистальнее дивертикула на всем протяжении в просвете тонкой кишки кровь, проксимальнее дивертикула в тонкой кишке на протяжении 50 см кровь, выше тонкая кишка в спавшемся состоянии. Проведено удаление дивертикула. При осмотре на препарате — явления дивертикулита, в просвете дивертикула алая кровь, на верхушке дивертикула со стороны слизистой просвет артериального сосуда до 3-4 мм в диаметре. Учитывая явления дивертикулита, проведена резекция подвздошной кишки на протяжении 10 см с наложением межкишечного анастомоза «бок в бок» 2-рядными швами. Ширина анастомоза до 2,5 см. Окно в брыжейке ушито узловыми швами. Послеоперационный диагноз: Дивертикул подвздошной кишки, осложнённый дивертикулитом и кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. Полиорганная недостаточность. 12.10.2015 г. больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Этот клинический случай ещё раз доказывает, что у взрослых диагноз отростка Меккеля должен рассматриваться при появлении кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Диагноз «Дивертикул Меккеля» редко диагностируется при отсутствии осложнений. Одним из популярных методик диагностирования дивертикулита является сканирование на основе технеция. Но в условиях районной больницы этот метод не прижился из-за дороговизны обследования.

Вывод: при наличии продолжающегося кровотечения из желудочно-кишечного тракта, когда при ФГДС и ФКС не выявлены источники кровотечения, на первый план выходит диагноз «Дивертикул Меккеля подвздошной кишки, осложнённый кровотечением».

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Гурьев Вячеслав Витальевич

врач-хирург хирургического отделения БУ «Цивильская центральная районная больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Адрес для переписки :

429900, Чувашская Республика, г. Цивильск, ул. П.Иванова, д. 1

Тел.: +7 (83545) 2-16-53

E-mail:civ_crb@cbx.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Viacheslav Vitalyevich Guryev

surgeonat theSurgical department ofBI«TsivilskaiaCentral District Hospital»the Ministry of HealthCareand Social Developmentof the Chuvash Republic

Address for correspondence:

P. Ivanovastr., 1,Tsivilsk,the ChuvashRepublic,429900

Tel.: +7 (83545)2-16-53

E-mail:civ_crb@cbx.ru

V.V. GURYEV

Meckel’s diverticulum of ileal complicated by profuse bleeding .

Tsivilskaia central district hospital, Tsyvilsk

The following has been described in the article: a clinical case of Meckel’s diverticulum of the ileum , complicated by profuse bleeding and severe hemorrhagic anemia.

Key words : Meckel’s diverticulum , profuse bleeding, ileum .