УДК 618.11-006.2-053.6

© Мадянов И.В., Мадянова Т.С., 2015

Поступила 03.04.2015 г.

И.В. МАДЯНОВ, Т.С. МАДЯНОВА

ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская клиническая больница,

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Медицинский Центр «Гормон-Хелп», Чебоксары

Обследовано 139 девочек-подростков в возрасте 13-19 лет с формирующимся синдромом поликистозных яичников (ФСПКЯ). В зависимости от наличия критериев СПКЯ выделяли следующие фенотипы: «классический» − ановуляция (АН) + клинические и/или лабораторные проявления гиперандрогении (ГА) + УЗИ признаки поликистозных яичников (УЗ-поликистоз), «ановуляторный» − АН + ГА, «овуляторный» − ГА + УЗ-поликистоз, «неандрогенный» − АН + УЗ-поликистоз. Доминирующим при ФСПКЯ у девочек-подростков оказался «ановуляторный» фенотип — 55,4% (n=77), «классический» фенотип был представлен у 25,9% (n=36), «неандрогенный» − у 13,7% (n=19), «овуляторный» − у 5% (n=7). Сравнение представительства фенотипов у девочек с ФСПКЯ с таковыми взрослых женщин, страдающих СПКЯ, показало, что у последних значительно чаще, чем у девочек-подростков, встречается «классический» и существенно реже «ановуляторный» фенотипы. Не установлено различий между различными фенотипами ФСПКЯ у девочек-подростков по большинству клинических и гормональных показателей, включая инсулин, лептин, показатели инсулино- и лептинорезистентности, за исключением относительно нормальных значений общего тестостерона при «неандрогенном» и пролактина при «ановуляторном» фенотипах.

Ключевые слова: девочки-подростки, синдром поликистозных яичников, фенотипы, клинико-гормональные особенности.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиморфное заболевание, с частотой в популяции от 5 до 20% и достаточно разнообразной клинической картиной. СПКЯ, как известно, — одна из наиболее частых причин нарушения менструального цикла и бесплодия эндокринного генеза [10]

Согласно Роттердамскому консенсусу, СПКЯ характеризуется как синдром овариальной дисфункции, к специфическим проявлениям которой относятся ГА, АН, «поликистозная» морфология яичников (УЗ-поликистоз — по результатам ультразвукового исследования яичников). Постановка диагноза возможна при наличии 2 из перечисленных специфических признаков [16]. При этом надо строго исходить из того, что верификация СКПЯ требует исключения других ГА состояний, способных имитировать и протекать «под маской» этого синдрома [5, 10, 16.]

Развитие заболевания происходит, как правило, уже в подростковом возрасте — в период становления гормональной и менструальной функций. Мнения о возможности постановки подросткам диагноза «СПКЯ» сильно отличаются, и многие специалисты с целью предупреждения гипердиагностики и неоправданных терапевтических мер склоняются к тому, что постановка диагноза «СПКЯ» оправдана только при достижении девушкой 18-летнего возраста, а до этого целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ» (ФСПKЯ) [5].

Согласно данным Международного симпозиума объединенной рабочей группы ESНRE/ASRМ (2007) (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины) были выделены основные фенотипы СПКЯ: «классический» (ГА + УЗ-поликистоз + АН), «овуляторный» (ГА + УЗ-поликистоз), «неандрогенный» (АН + УЗ-поликистоз) и «ановуляторный» (ГА + АН). Распространенность этих фенотипов и их гормонально-метаболические особенности активно изучаются у взрослых женщин [1, 12, 13]. Вместе с тем данных, характеризующих представительство выделяемых фенотипов при ФСПКЯ у девочек-подростков, в доступной литературе мы не встретили.

Цель: изучение распространенности различных фенотипов при ФСПКЯ и их клинико-гормональных особенностей у девочек-подростков.

Материалы и методы. В исследование включено 139 девочек-подростков в возрасте 13-19 лет (средний возраст 16,5±1,15 года, (М±SD)), наблюдавшихся у гинеколога-эндокринолога по поводу ФСПКЯ. Диагноз выставляли в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса (The Rotterdam PCOS consensus, 2003) [16] с учетом замечаний ведущих отечественных специалистов, касающихся особенностей обследования девочек-подростков с ФСПКЯ [9].

Оценивали следующие параметры репродуктивной системы: возраст наступления менархе, менструальный «стаж», продолжительность менструаций, межменструального периода, объем менструаций (скудные — 1, нормальный объем — 2, обильные — 3 усл.ед), их болезненность (0 — безболезненные, 1 — умеренно болезненные, 2 — болезненные, 3 — выраженная болезненность). В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [8] при описании нарушений менструального цикла придерживались следующей классификации ВОЗ: регулярный менструальный цикл — интервал между менструациями составляет 25-35 дней; первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины; вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев; олигоменорея — спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев; полименорея — интервал между менструациями менее 25 дней; дисменорея — болезненные менструации.

В процессе исследования изучались такие антропометрические показатели, как масса тела, рост (Р), окружности на уровне талии (ОТ) и бедер (ОБ). На основании этих параметров вычисляли индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м2), индекс талия/бедро (ИТБ), отношение ОТ к Р (ОТ/Р).

Определяли показатели центральной гемодинамики: систолическое (САД), диастолическое (ДАД), артериальное давление [6] и число сердечных сокращений (ЧСС). На основании ДАД и ЧСС вычисляли вегетативный индекс (ВИ) Кердо по формуле ВИ =100(1-ДАД/ЧСС). При этом исходили из того, что при полном «вегетативном равновесии» (эйтония) ВИ=0, при положительных значениях преобладает тонус симпатической, при отрицательных — парасимпатической системы [2]

Учитывали клинические признаки, характерные для гипоталамической дисфункии. Путем суммации коэффициентов значений этих клинических признаков расчетным методом устанавливали наличие гипоталамической дисфункции [3].

Степень гирсутизма (избыточное оволосение в андрогензависимых зонах) определяли по модифицированной шкале Ферримана−Галвея с оценкой степени оволосения в 11 областях тела в баллах от 0 до 4 [15]. Наличие акне выражали в усл. ед (есть — 1, нет — 0 усл.ед).

На основании опроса и/или изучения амбулаторных карт вычисляли инфекционный индекс, который представлял собой среднегодовое число острых или обострений хронических инфекционно-воспалительных заболеваний за последние 2 года.

Гормональный статус больных оценивали путем определения иммуноферментным методом в крови базальных уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинезирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4), кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), свободного тестостерона, 17 ОН-прогестерона, инсулина и лептина. Кровь для определения уровней гормонов брали из локтевой вены утром натощак с 8 до 10 часов на 3-5 день от начала спонтанного менструального кровотечения или на фоне задержки менструации более 3 месяцев. У части обследованных натощак было оценено содержание глюкозы в капиллярной крови. Для оценки степени инсулинорезистентности (ИР) использовали гомеостатический индекс ИР (HOMA-IR) и гомеостатический индекс функции b-клеток поджелудочной железы (HOMAb-cell), которые рассчитывали на основе базального уровня глюкозы (ммоль/л) и базального уровня инсулина (мкед/мл) по формулам HOMA-IR = (инсулин × глюкоза)/ 22,5 и HOMAb — cell = 20 × инсулин/(глюкоза — 3,5). Об относительной гиперлептинемии [11] или лептинорезистентности [4] судили по индексу лептин/ИМТ.

В зависимости от наличия критериев СПКЯ у обследованных выделяли следующие фенотипы СПКЯ: «классический» — нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи + клинические и/или лабораторные проявления гиперандрогении + УЗИ признаки поликистозных яичников, «ановуляторный» — нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи + клинические и/или лабораторные проявления гиперандрогении, «овуляторный» — клинические и/или лабораторные проявления гиперандрогении + УЗИ признаки поликистозных яичников, «неандрогенный» — нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи + УЗИ признаки поликистозных яичников.

При статистической обработке полученных результатов использовали пакет программ STATISTICA (StatSoft Inc., США, версия 6.0).

Выборки исследуемых показателей описывали путем указания их средних (М) и медиан (Ме). Различия между сравниваемыми группами оценивали по тесту Краскела-Уоллиса (РK-W). Качественные признаки описывали в процентах (%) и абсолютных значениях (n/N). Сравнение между относительными величинами проводили с помощью критерия χ2 (с поправкой Йетса). В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение Р =0,05.

Результаты исследований. Доминирующим фенотипом ФСПКЯ у девочек-подростков оказался «ановуляторный», на долю которого приходилось более чем половины (55,4%, n=77) всех случаев заболевания. «Классический» фенотип был представлен у 25,9% девочек (n=36). Еще реже встречался «неандрогенный» фенотип, который выявлен у 19 из 139 обследованных (13,7%). И, наконец, самым редким оказался «овуляторный» фенотип, который был свойственен лишь 5% девочкам с ФСПКЯ (n=7).

Было интересно сопоставить распространенность фенотипов СПКЯ у девочек-подростков с соответствующим показателем у взрослых женщин, находящихся в активном репродуктивном возрасте. В этих целях были использованы данные двух исследований [1, 12], в которых была определена частота исследуемых фенотипов у взрослых женщин с СПКЯ. В этих исследованиях использовались те же методологические подходы к верификации диагноза и фенотипов СПКЯ, что и в нашей работе.

Из результатов сравнительного анализа (табл. 1) следует, что при СПКЯ у женщин активного репродуктивного возраста значительно чаще, чем у девочек-подростков, встречается «классический» и существенно реже «ановуляторный» фенотип СПКЯ. Различия по распространенности «овуляторного» фенотипа между девочками-подростками и женщинами выглядят менее убедительными, хотя у последних частота была сравнительно выше, чем у первых. Разница в представительстве «неандрогенного» фенотипа СПКЯ между девочками-подростками и взрослыми женщинами статистически не улавливалась.

Результаты сравнительного анализа между исследуемыми фенотипами по контролируемым клиническим показателям оказались во многом вполне ожидаемыми (табл. 2).

При «овуляторном» фенотипе отсутствовала олиго- и аменорея, а потому у девочек-подростков с этим фенотипом в отличие от девочек с другими фенотипами межменструальный период был близок к таковому при нормальном цикле и составил в среднем 28,7 сут (РK-W = 0,0005).

Таблица 1

Распространенность различных фенотипов СПКЯ у девочек-подростков

в сравнении с женщинами активного репродуктивного возраста (по данным [3, 5])

________________

* По данным И.В.Блиновой, 2009 [1],

** По данным Е.В.Шереметьевой, 2012 [12]

В свою очередь, «неандрогенный» фенотип отличали достоверно низкое, по сравнению с другими фенотипами, гирсутное число (М=6,3 усл.ед) и минимальная подверженность акне (М=0,05 усл. ед).

Вместе с тем девочки с различными фенотипами мало отличались между собой по склонности к гипоталамической дисфункции и инфекционному индексу, а также по целому ряду других клинических, в том числе антропометрических (ИМТ, ИТБ, ОТ, ОТ/Р) и гемодинамических (САД, ДАД, ВИ) показателей.

Не установлено различий между различными фенотипами ФСПКЯ у девочек-подростков по большинству исследуемым гормональным показателям, включая инсулин, лептин, показатели инсулино- и лептинорезистентности. Исключение составили общий тестостерон и ПРЛ (табл. 3). Установлены сравнительно низкие значения ПРЛ у девочек с «ановуляторным» фенотипом (РK-W = 0,0248) и повышенные значения общего тестостерона при «классическом», «ановуляторном» и «овуляторном» фенотипах СПКЯ относительно «неандрогенного» фенотипа (РK-W = 0,0493).

Характеризуя результаты сопоставления представительства различных фенотипов СПКЯ у девочек-подростков и взрослых женщин можно предполагать, что «ановуляторный» фенотип, свойственный большинству девочек, является основным источником для формирования с течением времени «классического» фенотипа СПКЯ у взрослых женщин.

Сравнительно невысокие значения ПРЛ у девочек с «ановуляторным» фенотипом могут трактоваться, на наш взгляд, как отражение относительной «незрелости» гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимоотношений у этой категории подростков. Известно, что возрастные колебания уровня ПРЛ начинаются у девочек с периода полового созревания. Нарастающая концентрация эстрогенов оказывает непосредственное влияние на гонадотропную функцию гипофиза, одновременно стимулируя повышение ПРЛ до уровня, соответствующего нормальному менструальному циклу. У девочек в период полового созревания содержание ПРЛ увеличивается приблизительно в 2 раза вследствие более высокого уровня эстрогенов [7].

Что касается данных об относительно невысоких концентрациях общего тестостерона при «неандрогенном» фенотипе, то они так же, как и низкие значения гирсутного числа и невыраженность акне при данном фенотипе, воспринимаются как вполне само собой разумеющиеся и не требуют особых комментариев.

Таблица 2

Сравнительный анализ по клиническим показателям

между различными фенотипами СПКЯ, М (Ме)

Таблица 3

Сравнительный анализ по гормональным показателям

между различными фенотипами СПКЯ, М (Ме)

Вместе с тем с учетом той ведущей роли, которая отводится в последние годы ГА в патогенезе ФСПКЯ у девочек-подростков [15], нормальные значения тестостерона и невыраженность клинических признаков ГА при «неандрогенном» фенотипе все же указывают на некоторую условность причисления этого фенотипа к разновидностям ФСПКЯ у девочек-подростков.

В ранее опубликованной работе у исследуемого контингента девочек-подростков мы констатировали наличие клинических и метаболических нарушений, присущих СПКЯ взрослых женщин [4]. Среди них гипоталамическая дисфункция, склонность к повышению АД, абдоминальному перераспределению жироотложений, инсулинорезистентности, гиперлептинемии и лептинорезистентности. Отсутствие различий по этим отклонениям у девочек с различными фенотипами ФСПКЯ указывает, что они свойственны ФСПКЯ в целом, а не какому-либо фенотипу в отдельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Блинова И.В. Функциональное состояние эндотелия и особенности эндокринно-метаболического профиля больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Блинова. — М., 2009. — 24 с.
2. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. — М.: МИА, 2003. — 752 с.
3. Долженко И.С. Диагностические критерии гипоталамической дисфункции у девочек-подростков с различными нарушениями менструального цикла / И.С. Долженко, М.А. Красовская, С.В. Востоков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2007. — № 1. — С. 45-49.
4. Мадянов И.В. Клинико-метаболические особенности формирующегося синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков / И.В. Мадянов, Т.С. Мадянова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2009. — № 5. — С. 47-53.
5. Особенности диагностики синдрома поликистозных яичников у подростков / Л.В. Адамян [и др.] // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М, 2013. — С. 37-39.
6. Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр) экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов (утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 7- 9 октября 2008 г.) // http://www.cardiosite.ru/medical/recom-diagnoz.asp.
7. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 2-е изд. — 528 с.
8. Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции женщины: письмо Минздрава РФ от 11.04.2003 № 2510/3797.
9. Уварова Е.В. Принципы обследования девочек-подростков с нарушением ритма менструаций на фоне поликистозных яичников / Е.В. Уварова, Ю.П. Григоренко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2009. — № 6. — С. 23-29.
10. Уварова Е.В. Синдром поликистозных яичников: история, этиология, патогенез, клиника (Часть 1) / Е.В. Уварова, Ю.П. Григоренко // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2011. — № 4. — С. 34-57.
11. Чубкин И.В. Метаболический синдром у девушек подросткового периода: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Чубкин. — СПб., 2007. — 23 с.
12. Шереметьева Е.В. Метаболические риски и психологические особенности при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Шереметьева. — М., 2012. — 25 с.
13. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group // Hum Reprod. — 2008. — Mar. — Vol. 23(3). — Р. 462-477.
14. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / S. Richard [et al.] // J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print October 22, 2013 as doi: 10.1210/jc.2013-2350.
15. Ferriman D. Clinical assessment of body hair growth in women / D. Ferriman, J. Gallwey // J. clin. Endocr. — 1961. — Vol. 21. — P. 1440-1447.
16. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Human Reprod. — 2004. — Vol. 19(1). — P. 41-47.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Мадянов Игорь Вячеславович

заведующий эндокринологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Мадянова Татьяна Сергевна

заместитель директора по лечебной части, врач-акушер-гинеколог, эндокринолог ООО «Медицинский Центр «Гормон-Хелп», Чебоксары

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 58-27-21

E-mail:igo-madyanov@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Igor Vyacheslavovich Madyanov

head of endocrinologic department at the BI «the Republican Clinical Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, professor of Family Medicine and Therapy department at the at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of the Endocrinology course at the Hospital Therapy department at the FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine, professor

Tatyana Sergeevna Madyanova

deputy director, obstetrician and gynecologist, endocrinologist at the JSC «Medical Centre «Hormone Help», Cheboksary

Address for correspondence:

Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Tel .: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

I.V. MADYANOV, T.S. MADYANOVA

PHENOTYPIC VARIANT THE POLYCYSTIC OVARY SYNDROME IN ADOLESCENT GIRLS

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

the Republican Clinical Hospital №1,

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Medical Centre «Hormone Help», Cheboksary

It has been examined 139 adolescent girls aged 13-19 years with polycystic ovary syndrome (PCOS). Here is a classification of PCOS based on the criteria presence: «classic» — anovulation (AN) + clinical and / or laboratory manifestations of hyperandrogenism (HA) + ultrasound signs of polycystic ovaries (cystic disease ultrasound), «anovulatory» — AN + HA, «ovulatory»- HA + cystic disease ultrasound, «non androgenic»- AN + cystic disease ultrasound. «Anovulatory» phenotype dominates in adolescent girls that is 55,4% (n = 77), the «classic» phenotype has been detected in 25,9% (n = 36), «non androgenic» has been detected in 13.7% ( n = 19), «ovulatory» is 5% (n = 7). Comparison of phenotypes in girls with PCOS and the adult women with PCOS showed that «classic» phenotype is more frequent in women and «anovulatory» is significantly less.

Key words: adolescent girls, polycystic ovary syndrome, phenotypes, clinical and hormonal features.