Институт усовершенствования врачей,
Республиканская клиническая больница, Чебоксары

За последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению заболеваемостьи хроническим панкреатитом во всем мире, что является серьезной социально-экономической проблемой. Представлен анализ 243 операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, проведенных на базе хирургического отделения Республиканской клинической больницы с 2006 по 2015 г. Выявлено, что субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы является оптимальным вмешательством при осложненных формах хронического панкреатита.

Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, дуоденосохраняющие операции.

Введение. За последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП) во всем мире. Заболеваемость в России варьирует от 25 до 35 на 100 000 чел., а в странах Запада составляет 10 на 100 000 чел. [1]. В России отмечен рост заболеваемости ХП как среди взрослого, так и детского населения.

ХП — это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ). По росту заболеваемости и распространенности ХП является серьезной социально-экономической проблемой. Это связано с ростом этиологических факторов ХП, в первую очередь алкоголизма, нарушения и снижения качества питания, ожирения, неблагоприятных экологических факторов, интраоперационного и бытового травматизма.

Клиника ХП зависит от масштаба и локализации поражения паренхимы ПЖ. Воспаление ПЖ, замещение стромы фиброзной тканью приводят к таким грозным осложнениям, как выраженный абдоминальный болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии, билиарная гипертензия с механической желтухой, гипертензия главного панкреатического протока (ГПП), портальная гипертензия, сдавление двенадцатиперстной кишки с дуоденостазом. Все это является показанием к оперативному вмешательству.

У 30% больных фиброз первоначально локализуется в головке ПЖ. Головка ПЖ более 4 см, как правило, вызывает появление абдоминального болевого синдрома, и ее удаление дает хорошие результаты. Головка ПЖ — «пейсмекер» дальнейшего развития ХП (рис. 1) [2].

Рис. 1. Крестом показана резко увеличенная головка ПЖ. СА — селезеночная артерия

Выбор операции при ХП зависит от локализации фиброза в ПЖ, состояния протоковой системы ПЖ, состояния желчевыводящих протоков и наличия других осложнений [3].

Продольный панкреатоеюноанастомоз (ПЕА)

Отсутствие выраженных фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ

Широкий ГПП (5 мм и более)

Отсутствие других осложнений ХП

Дистальная резекция ПЖ

Выраженные локальные фиброзно-воспалительные изменения в хвосте ПЖ

Дуоденосохраняющая резекция головки панкреатической железы + ПЕА

Выраженные фиброзно-воспалительные изменения в головке или во всей ПЖ

Широкий или узкий ГПП (корытообразное рассечение ГПП)

Наличие других осложнений ХП

Панкреатодуоденальная резекция

Подозрение на наличие опухоли ПЖ

Материалы и методы. Материалом для написания этой статьи стали 243 операции на ПЖ при ХП, проведенные на базе хирургического отделения БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в период с 2006 по 2015 г. (таблица). Резекционные операции составили 89% и преобладали над дренирующими, проксимальные резекции ПЖ составили 84% и преобладали над дистальными резекциями.

Оперативные вмешательства при ХП в 2006 -2015 гг.

Результаты и их обсуждение. Показанием к дренирующей операции на ПЖ при ХП является отсутствие выраженных фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ, широкий главный панкреатический проток (5 мм и более), отсутствие других осложнений ХП, что встречается довольно редко и отсюда такой высокий процент неудовлетворительных результатов в мировой практике. Дренирующие операции не удаляют воспалительные ткани, особенно в головке ПЖ. Это приводит к неудовлетворительным исходам у значительного числа больных (50%) [1]. Неудовлетворительные результаты дренирующих операций определили появление резекционных вмешательств.

Если на начальном этапе чаще выполнялись дренирующие операции типа Puestow II, то в настоящее время это субтотальные дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ. При наличии билиарной гипертензии, механической желтухи накладывается внутренний билиопанкреатический анастомоз. Если нельзя исключить онкологию, выполняется панкреатодуоденальная резекция (рис. 2).

Рис. 2. На снимке виден резко расширенный ГПП, функционирующей паренхимы ПЖ практически не осталось, ее замещает фиброзный мешок, «водянка» ГПП

Всего было выполнено 148 субтотальных дуоденосохраняющих резекций головки ПЖ, среди них операция с продольным рассечением ГПП на всем протяжении (рис. 3, 4, 5). На фотографии (рис. 4) видны кальцинаты в главном панкреатическом протоке. Один кальцинат в головке ПЖ блокирует отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, другой в области тела ПЖ. Видна воротная вена (ВВ) [4].

Рис. 3. Интраоперационный материал. Операция Фрэя. ГПП — главный панкреатический проток

Рис. 4. Вирсунголитиаз. ВВ — воротная вена

Рис. 5. Реконструктивный этап операции Фрэя. Проверка зондом проходимости ГПП в двенадцатиперстную кишку. Тощая кишка проведена позадиободочно, изоперистальтически. Используется атравматический нерассасывающийся шовный материал. ДПК — двенадцатиперстная кишка

В настоящее время больные ХП, осложненным механической желтухой, оперируются в два этапа. Двухэтапное лечение механической желтухи общепринято и не оспаривается. Первым этапом выполняется дренирование желчевыводящих протоков. Вторым этапом, после разрешения желтухи, выполняются радикальная или паллиативная операции. Сроки оперативных вмешательств определяются индивидуально.

Проанализированы результаты 59 операций при ХП, осложненной механической желтухой. До операции собиралась информация о протяженности сужения дистального отдела гепатикохоледоха. С этой целью выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или МР-холангиография [5]. В 33 случаях механическая желтуха была ликвидирована посредством внутреннего билиопанкреатического соустья, в 7 случаях расширение супрадуоденального отдела общего желчного протока (ОЖП) и стеноз на протяжении панкреатического отдела ОЖП были показанием к наложению гепатикоеюноанастомоза. В 19 случаях была выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Существует несколько видов дренирования: наружное, внутреннее, наружновнутреннее. Недостатком наружного дренирования желчных протоков является полная потеря желчи, в связи с чем больные вынуждены пить ее, или желчь вводят через назогастральный дренаж (рис. 6). При наружновнутреннем дренировании дистальный конец трубки располагается дистальнее места обтурации и желчь поступает в кишечник. При этом сохраняется возможность контроля проходимости и промывания дренажа. На снимке показано чрескожное чреспеченочное дренирование левого печеночного протока (рис. 7). Дренаж проведен через общий печеночный проток дистальнее места обтурации на уровне головки ПЖ в двенадцатиперстную кишку. Контраст свободно поступает в кишечник. Внутреннее дренирование желчных протоков, или тентирование, — это паллиативное вмешательство, направленное на восстановление адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, улучшающее качество жизни пациента. На снимке видно расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 8). После установки и раскрытия нитинолового саморасширяющегося стента контраст начал свободно поступать в двенадцатиперстную кишку. Антеградное билиарное стентирование — эффективный метод внутреннего дренирования желчных протоков у пациентов с механической желтухой при ХП. Оно позволяет значительно улучшить качество жизни больных, которым невозможно выполнить радикальное оперативное вмешательство (возраст, физический статус).

Рис. 6. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия с холангиографией. На снимке видно резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков

Рис. 7. Чрескожное чреспеченочное дренирование левого печеночного протока

Рис. 8. Расширение внутрипеченочных желчных протоков

Один из вариантов ликвидации механической желтухи при ХП — это субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ с внутренним билиопанкреатическим дренированием. На снимке после интрапаренхиматозной резекции головки ПЖ обнаружен и вскрыт на зонде ОЖП (рис. 9). После наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, желчь с панкреатическим соком будут изливаться в тощую кишку.

Рис. 9. Общий желчный проток. ГППЖ — главный проток ПЖ, ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Портальная гипертензия одно из осложнений ХП (рис. 10). Субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ освобождает воротную вену из фиброзных тканей, снижает явления портальной гипертензии.

Рис. 10. Портальная гипертензия

При изолированном поражении головки ПЖ и отсутствии изменений ГПП, тела, хвоста ПЖ Ч. Фрэй считает оптимальной резекцию головки ПЖ без дополнительного продольного панкреатоеюноанастомоза (рис. 11, 12) [6].

Рис. 11. Операция Фрэя при узком панкреатическом протоке. ДПК — двенадцатиперстная кишка

Рис. 12. Окончательный вид операции Фрэя. На резецированную головку ПЖ и рассеченный ГПП наложен общий панкреатоеюноанастомоз

Выраженные локальные фиброзно-воспалительные изменения в теле, хвосте ПЖ являются показанием к дистальной резекции ПЖ. Стандартная дистальная резекция ПЖ может выполняться со спленэктомией или с сохранением селезенки. Невозможность достоверно дифференцировать развитие рака тела, хвоста ПЖ на фоне ХП является показанием к корпорокаудальной резекции ПЖ (рис. 13). В данном случае ПЖ пересекается на уровне правого края воротной вены. Штрихом показаны удаленные тело и хвост ПЖ.

Рис. 13. Корпорокаудальная резекция ПЖ. ГПЖ — головка ПЖ. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

В 9 случаях ХП осложнился ложной аневризмой артерий чревного ствола. По данным обследования, у 3 пациентов обнаружена ложная аневризма селезеночной артерии, у 2 — ложная аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии, и еще в 4 случаях — ложная аневризма поджелудочно-двенадцатиперстной артерии [7].

Больным с ложными аневризмами первый эндоваскулярный этап позволяет добиться эффективного «выключения» аневризмы из кровотока, уменьшает риск профузного интраоперационного кровотечения при последующем открытом резекционном этапе (рис. 14).

Рис. 14. Селективная эндоваскулярная эмболизация артерии, питающей ложную аневризму

Невозможность достоверно дифференцировать развитие рака головки ПЖ на фоне ХП являлась показанием к панкреатодуоденальной резекции. Выполнено 19 операций. Из них 15 — гастропанкреатодуоденальная резекция, 4 — пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Во всех случаях проводились интраоперационное УЗИ и срочная биопсия ПЖ (рис. 15, 16, 17).

Рис. 15. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Пересечение ПЖ по ее перешейку над брыжеечными сосудами. ВВ — воротная вена, ВБВ — верхняя брыжеечная вена, СВ — селезеночная вена, ПЖ — поджелудочная железа, ОПА — общая печеночная артерия

Рис. 16. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Операционное поле после удаления панкреатодуоденального комплекса. ОПП — общий печеночный проток, НПВ — нижняя полая вена, АО — аорта, ВВ — воротная вена, ПЖ — поджелудочная железа

Рис. 17. Панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап. Формирование панкреатоеюноанастомоза. ПЕА — панкреатоеюноанастомоз, ПЖ — поджелудочная железа

Выводы. Дуоденосохраняющие операции, сочетающие резекционный и дренирующий компоненты, позволяют ликвидировать болевой синдром и другие осложнения ХП (желчная гипертензия с механической желтухой, гипертензия ГПП, портальная гипертензия и дуоденостаз). Субтотальная дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ является оптимальным вмешательством при осложненных формах ХП.

Таким образом, после субтотальной дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ в сочетании с продольной панкреатоеюностомией были получены хорошие результаты. Все больные отмечали стойкое избавление от болевого синдрома. В случаях с желчной гипертензией было купирование явлений холангита и механической желтухи. Освобождение ВВ из фиброзных тканей снизило явления портальной гипертензии. Субтотальная резекция головки ПЖ снимала явления дуоденостаза. Развития послеоперационного сахарного диабета или прогрессирования имеющегося до операции сахарного диабета не наблюдалось.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Ворончихин Валентин Владимирович

заведующий курсом хирургии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий хирургическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, кандидат медицинских наук, доцент

Адрес для переписки:

428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9

Тел.: +7 (8352) 58-26-88

E-mail:vorondoctor@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR:

Valentin Vladimirovich Voronchihin

head of Surgery course at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of Surgical department of BI «the Republican Clinical Hospital» of Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, PhD, associate professor

Address for correspondence:

Moskovskii av., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Tel.: +7 (8352) 58-26-88

E-mail: vorondoctor@yandex.ru

V.V. VORONCHIHIN

CHRONIC PANCREATITIS. SURGICAL TREATMENT.
CURRENT STATE OF THE PROBLEM. OUR EXPERIENCE

Postgraduate Doctors’ Training Institute,
the Republican Clinical Hospital, Cheboksary

In the past 10 years there has been a increasing tendency of chronic pancreatitis incidence all over the world, which is a serious social and economic problem. Here is the analysis of 243 operations on the pancreas in chronic pancreatitis, performed at the surgical department of the Republican Clinical Hospital during the period since 2006 till 2015. It has been revealed that the subtotal duodeno preserving pancreatic head resection is the optimal surgery in complicated forms of chronic pancreatitis.

Key words: pancreas, chronic pancreatitis, duodeno preserving operations.