УДК 616.379-008.64-085

© Мадянов И.В., Шорникова И.М., 2015

Поступила 07.04.2015 г.

И.В. МАДЯНОВ,

И.М. ШОРНИКОВА

ИНДЕКС ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ КАК ИНСТРУМЕНТ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская клиническая больница,

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

Представительство ООО «Берлин-Хеми/А.Менарини», Н. Новгород

В работе при выборе лечебной тактики при сахарном диабете 2 типа предложен использовать индекс привлекательности сахароснижающих средств. Предложенный индекс позволяет давать интегральную оценку лекарственным средствам и их комбинациям при лечении сахарного диабета 2 типа с учетом таких их характеристик, как эффективность, безопасность, кратность приема и стоимость.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, персонализированное лечение, индекс привлекательности сахароснижающих средств.

Сахарный диабет 2 типа (СД-2) — наиболее распространенная форма диабета, на долю которого приходится до 90% всех случаев заболевания [1]. Сложный, многокомпонентный патогенез СД-2, его ассоциации с другими коморбидными состояниями [2] определяют проблему рационального лечения этой формы заболевания в качестве одной из приоритетных в клинической практике.

Современная медицина располагает богатым арсеналом сахароснижающих средств, способным обеспечить оптимизацию углеводного обмена практически у любого пациента. На сегодняшний день при лечении СД-2 используются девять групп сахароснижающих средств: производные сульфонилмочевины, глиниды, бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), ингибиторы дипетидилпептидазы-4 (иДПП-4), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) и, наконец, инсулины и их аналоги [1].

При выборе лечебной стратегии и тактики у больных СД-2 наряду с фармакологическими свойствами лекарственных средств врач вынужден учитывать и множество других факторов. Некоторые из них носят объективный (зависят от особенностей течения заболевания), другие — субъективный (определяются личностью больного) характер.

Среди первых важно учитывать возраст пациента, стаж заболевания, наличие осложнений, уровень гликированного гемоглобина, текущие значения гликемии, опыт предшествующего лечения. Среди факторов субъективного характера имеют значение уровень интеллекта пациента, его приверженность к выполнению рекомендаций, готовность нести определенные моральные и материальные издержки, связанные с СД-2. Последнее имеет немаловажное значение в связи с все возрастающей дороговизной современных лекарственных средств, затраты на которые в ряде случаев частично вынужден покрывать сам больной.

Учет множества вышеперечисленных факторов при выборе лечебной тактики у каждого конкретного больного — суть так называемого персонализированного подхода к лечению СД-2, ставшего особо популярным в последние годы и широко поддерживаемого эндокринологическим сообществом [3].

Цель работы: для совершенствования персонализированного подхода к лечению СД-2 предложить индекс, интегрально характеризующий сахароснижающие средства, используемые в терапии этого заболевания, с учетом их эффективности, безопасности, кратности приема и стоимости

Материалы и методы. При разработке индекса использованы коэффициенты эффективности, безопасности, приверженности, стоимости лекарственного средства. О сахароснижающем эффекте и риске гипогликемии судили по характеристикам лекарственных средств, отраженных в международных [3] и российских рекомендациях [1] по лечению больных СД-2. Данные о приверженности к использованию лекарственных препаратов в зависимости от кратности их приема основывались на данных литературы [4] и наших наблюдениях [2]. Стоимость препаратов определялась на основании усредненных цен в аптеках города Чебоксары по состоянию на 1 ноября 2014 года.

Результаты и обсуждение. Предложен индекс привлекательности (ИП) сахароснижающих средств, который рассчитывается по формуле

ИП=КЭ×КБ×КП×КС,

где КЭ — коэффициент эффективности, КБ — коэффициент безопасности, КП — коэффициент приверженности, КС − коэффициент стоимости.

При определении КЭ исходили из способности препаратов соответствующей фармакологической группы снижать гликированный гемоглобин (HbA1c,%) при монотерапии. КЭ принимали за числовое значение медианы диапазонов снижения HbA1c, указанных в общепринятых алгоритмах диагностики и лечения сахарного диабета [1]. В результате такого подхода КЭ для инсулина и его аналогов составил 2,5, метформина и производных сульфонилмочевины — 1,5, аГПП-1 — 1,3, глинидов — 1, тиазолидиндионов — 0,95, иНГЛТ-2 — 0,85, иДПП-4 — 0,75, ингибиторов α-глюкозидаз — 0,65. В комбинированных лекарствах, представляющих смесь сахароснижающих средств из разных групп, в качестве суммирующего КЭ принимали показатель самого эффективного в этой комбинации лекарства. К примеру, если пациент лечится комбинированным средством, включающим метформин и иДПП-4, то КЭ этой комбинации равняется таковому метформина, то есть 1,5.

При оценке КБ учитывали потенциальный риск развития гипогликемий при назначении препарата [1]. КБ принимали равным 1 при минимальном (метформин, аГПП-1, иДПП-4, иНГЛТ-2, ингибиторы α-глюкозидаз, тиазолидиндионы), 0,75 — при умеренном (гликлазид, глимепирид и др.), 0,5 — при высоком (глибенкламид, инсулин) риске гипогликемий. Если лекарственное средство представляло собой комбинацию из препаратов разных групп, КБ определяли по самому потенциально «опасному» (в плане гипогликемии) средству.

При определении приверженности к лечению исходили из данных литературы [4] и результатов собственных исследований [2], согласно которым число ошибок при использовании больным препарата прямо пропорционально кратности его приема в течение суток. При однократном приеме препарата значение его КП принимали равным 0,99, при двукратном — 0,86, при трехкратном и более раз в сутки — 0,66.

Стоимость препарата — другая важная характеристика лекарственного средства, которая, несомненно, определяет его привлекательность. При определении КС мы учитывали стоимость недельного курса лечения данным препаратом в средних дозах. При стоимости курса лечения до 200 рублей КС препарата составлял 1, 201, 400 рублей — 0,9, 401-600 рублей — 0,8, 601-800 рублей — 0,7, 801-1000 рублей — 0,6, 1001 рублей и выше — 0,5.

Как показали наши расчеты, при монотерапии пероральными лекарственными средствами наиболее привлекательным выглядит метформин (ИП=1,24), особенно его пролонгированная форма (ИП=1,49). При монотерапии инсулинами или их аналогами привлекательными выглядят две инъекции изофан-инсулина и аналоговых инсулинов средней продолжительности, а также две инъекции смесей ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина. Во всех этих схемах лечения ИП равен 1,0. Существенно не уступает этим лечебным схемам использование в монотерапии одной инъекции аналогового инсулина длительного действия (ИП=0,99).

В «двойной терапии», при которой используются препараты из двух разных групп, лидирующие позиции занимают комбинированные средства, объединяющие в своем составе метформин и иДПП-4 (ИП=1,12).

При сочетании препаратов из трех разных групп («тройная терапия») самой привлекательной схемой лечения является та, при которой используется комбинированное средство, включающее метформин и иДПП-4, в сочетании с двумя инъекциями инсулинов средней продолжительности действия. ИП в этих схемах лечения находится в интервале 0,83-0,93.

И, наконец, в самой сложной схеме лечения СД-2, при которой используются препараты из четырех разных групп, самым привлекательным по ИП выглядит сочетание комбинированных средств, включающих метформин и иДПП-4, с двумя приемами глибенкламида и двумя инъекциями изофан-инсулина средней продолжительности действия (ИП=0,93).

Как показал наш анализ, введение в любую схему лечения комбинированных средств и, особенно, включающих метформин и иДПП-4, положительно сказывается на ИП — он возрастает. Комбинированные средства удобны в применении, относительно экономичны, а если иметь в виду упомянутую комбинацию, то и безопасны.

Таким образом, предложенный ИП для оценки лекарственных средств для лечения СД-2 является эффективным инструментом для персонализированного подхода к терапии этого заболевания. Он позволяет одновременно учитывать такие важные характеристики лекарственного средства, как эффективность, безопасность, кратность приема и стоимость. Этот индекс может использоваться для оценки не только конкретного препарата, но и всей схемы лечения, включающей несколько препаратов из разных групп.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой // Сахарный диабет. — 2015. − № 18 (1S). — С. 1-112.
2. Мадянов И.В. Проблема полиморбидности, полипрагмазии и приверженности пациентов к лечению при сахарном диабете 2-го типа/ И.В. Мадянов, М.В. Долгова, Т.Г. Доманова // Терапевт. — 2015. − № 1. — С. 4-7.
3. AACE Comprehensive Diabetes Manangement Algorithm 2013 / A.J. Garber [et al.] // J. Endocr. Pract. — 2013. − Vol. 19, № 2. — Р. 327-336.
4. Paes A.H.P. Impact of dosage frequency on patient compliance / A.H.P. Paes, A. Bakker, S.-J. Soe-Agnie // Diabetes Care. — 1997. — № 20. — Р. 1512-1517.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Мадянов Игорь Вячеславович

заведующий эндокринологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им.И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор

Шорникова Ирина Михайловна

старший медицинский представитель ООО «Берлин-Хеми/А.Менарини», г. Нижний Новгород

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 58-27-21

E-mail: igo-madyanov@yandex.ru

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Igor Vyacheslavovich Madyanov

head of endocrinologic department at the BI «the Republican Clinical Hospital» Ministry of Health Care and Social Development of the Chuvash Republic, professor of Family Medicine and Therapy department at the at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of the Endocrinology course at the Hospital Therapy department at the FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov», Doctor of Medicine, professor

Irina Mihailovna Shornikova

enior medical representative of representative office of JSC «Berlin-Chemie / A.Menarini», Nizhny Novgorod

Correspondence address:

Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Теl.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: igo-madyanov@yandex.ru

I.V. MADYANOV,

I.M. SHORNIKOVA

ATTRACTIVENESS INDEX OF DRUGS AS APPROACH

FOR PERSONALIZED ANTIHYPERGLYCEMIC THERAPY IN TYPE 2 DIABETES

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

the Republican Clinical Hospital №1,

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Representative office of JSC «Berlin-Chemie / A.Menarini » , Nizhny Novgorod

The article deals with problem of the choice of therapeutic tactics in case of type 2 diabetes. It has been proposed to use the attractiveness index of hypoglycemic agents. The proposed index allows you to give an integral assessment of medicines and their combinations in the therapy of type 2 diabetes based on their characteristics such as efficiency, safety, dosing frequency and cost.

Key words: type 2 diabetes, personalized therapy, attractiveness index of hypoglycemic agents.