КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ШЕЕЧНОЙ И МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

УДК 618.315-085

Коллектив авторов, 2015

Поступила 13.11.2015 г.

Е.С. ШАЛИМОВ, Т.Г. ДЕНИСОВА, Т.Н. СИДОРОВА,

А.Н. ЕДИФАНОВ, Б.П. ЗАХАРОВ, Е.И. ЛУШИНА,

Э.П. РОМАНОВА, Н.П. ЕРШОВА, Т.А. ТИМОФЕЕВА

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ШЕЕЧНОЙ И МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С СОХРАНЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Городской клинический центр,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянов, Чебоксары

Случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины. Частота шеечной беременности составляет 0,15% от всех эктопических беременностей. Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в тело матки ввиду неполноценности эндометрия либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью. В статье представлен клинической случай сочетания редкой формы внематочной беременности за пределами полости матки — прогрессирующей шеечной беременности и прогрессирующей маточной беременности, проведено эффективное органосохраняющее оперативное лечение, обеспечившее пациентке сохранение фертильности.

Ключевые слова : плодное яйцо, внематочная беременность, шеечная беременность, репродуктивное здоровье, фертильность.

Частота внематочной беременности имеет стойкую тенденцию к росту во многих странах мира. В нашей стране она составляет от 1- 3 до 6 % от общего числа больных в гинекологических стационарах, а в структуре причин материнской смертности занимает 47%. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет [1, 2, 3].

Случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины. Беременность, которая развивается в шейке матки, называется шеечной или перешеечно-шеечной беременностью. Частота шеечной беременности составляет 0,15% от всех эктопических беременностей.

Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в тело матки ввиду неполноценности эндометрия либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью. Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, воспалительных процессах в малом тазу, инфекциях, передающихся половым путем. При эндометриозе патогенез основывается на нарушениях взаимосвязи в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка + органы-мишени и/или нарушениях синтеза простагландинов, в результате которых изменяется транспортная функция маточных труб. При миоме матки, экстракорпоральном оплодотворении, заболеваниях шейки матки, нарушении менструального цикла по типу гипоменструального синдрома имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале [4, 5, 6].

Незрелость трофобласта в совокупности с факторами, препятствующими имплантации плодного яйца в тело матки, также может способствовать соскальзыванию бластоцисты в цервикальный канал. Трофобласт, а впоследствии ворсины хориона плодного яйца прорастают в стенку цервикального канала, разрушая мышечные элементы и сосуды, что сопровождается кровотечением и нарушением развития беременности. Иногда, при полной пенетрации стенки шейки матки, ворсины хориона проникают во влагалище или в параметрий. Отсутствие децидуальной оболочки и свойственных ей защитных механизмов приводит к тому, что истинная шеечная беременность редко развивается дольше 8-12 недель [7, 8].

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильное, потому что нарушается структура сосудистых сплетений маткинижней ветви маточной артерии, пудендальной артерии. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела и, когда происходит повреждение сосудов, кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз «Шеечная беременность», который может быть подтвержден данными ультразвукового исследования (УЗИ), — нельзя проводить выскабливание полости матки, необходимо остановить кровотечение путем экстирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности нет, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии [9, 10].

Актуальность проблемы внематочной беременности в настоящее время очевиднаувеличивается частота этой очень опасной для репродуктивного здоровья и жизни женщины патологии. Редкие формы эктопической беременности привлекают особое внимание в связи с трудностями своевременной диагностики и необходимостью неотложной медицинской помощи.

Описание клинического случаясочетания прогрессирующей маточной беременности и прогрессирующей шеечной беременности.

В гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации поступила больная Б., 34 года, с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей и периодические тянущие боли внизу живота.

По результатам УЗИ органов малого таза выявлены признаки маточной беременности 6 недель и шеечной беременности 5-6 недель.

В анамнезе менструальной функции: mensis с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные, поступила с 14-дневной задержкой месячных. Данная беременность 4-я, нежеланная, в анамнезе одни самопроизвольные роды и два аборта. В будущем планирует беременность и роды.

Осмотр показал, что шейка матки асимметрична, увеличена в размерах, синюшно-багрового цвета. Тело матки кпереди, увеличено до 6 недель, плотноватое, гладкое, подвижное, безболезненное. Выделения кровянистые, мажущие.

В ходе стационарного лечения проведено дополнительное обследование. Уровень бета-хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ) в крови на 2-й день стационарного лечения составил 51630 МЕ/л; по УЗИ органов малого таза в динамике признаки прогрессирующей маточной беременности сроком 6 недель и шеечной беременности сроком 5-6 недель. Учитывая желание женщины в дальнейшем иметь детей, было решено произвести эвакуацию шеечной и маточной беременностей под гистероскопическим контролем при развернутой операционной.

При помощи гистерорезектоскопа цервикальный канал и полость матки осмотрены, при ревизии выявлено: в верхней трети цервикальный канал расширен до 15 мм с расположенным по заднебоковой стенке справа плодным яйцом диаметром 12 мм, полость матки расширена за счет плодного яйца диаметром 22 мм, находящегося в дне матки. Произведен аспирационный кюретаж цервикального канала с последующей коагуляцией ложа монополярным электродом «ролик» гистерорезектоскопа. Затем произведен аспирационный кюретаж полости матки. При контрольной гистероскопии стенки цервикального канала и полости матки ровные, без кровоточащих участков. Общая кровопотеря составила 50,0 мл. Материалы направлены на патогистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал благополучно. Больная получала антибактериальную, утеротоническую и гемостатическую терапию. В течение послеоперационного периода проводился контроль уровня бета-ХГЧ крови и УЗИ органов малого таза. На 4-е сутки уровень бета-ХГЧ крови составлял 5106,6 МЕ/л, на 6-е сутки2090,9 МЕ/л и на 8-е сутки0,4 МЕ/л. По результатам УЗИ органов малого таза на 8-е сутки эндоцервикс в месте прикрепления плодного яйца 4,7 мм без участков повышенной васкуляризации, М-эхо6 мм, границы четкие, контуры ровные. Женщина выписана после операции на 9-е сутки, практически здоровая, с сохраненной репродуктивной функцией.

Таким образом, в результате слаженной работы женской консультации и гинекологического стационара пациентка с сочетанием маточной и шеечной беременности своевременно получила высококвалифицированную гинекологическую помощь, позволившую сохранить женщине фертильность и в последующем испытать счастье материнства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	REFERENCES
1	Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина; 2000.	Obstetrics.Ed. G.M. Savelyeva. M.: Medicine; 2000.(In Russ.)
2	Акушерство и гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.	Obstetrics and gynecology.Ed. G.M. Savelyeva, L.G. Sichinava. M .: GEOTAR Media; 2009. (In Russ.)
3	Гинекология. Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.	Gynecology.Ed. V.I. Kulakov, G.M. Savelyeva, I.B. Manukhin. M .: GEOTAR Media; 2009. (In Russ.)
4	СтрижаковА.Н.,ДавыдовА.И.,ШахламоваМ.Н.,БелоцерковцеваЛ.Д.Внематочная беременность.М.:Медицина; 2001.	Strizhakov A.N., Davydov A.I., Shahlamova M.N., Belotserkovtseva L.D.Ectopic pregnancy. M.: Medicine; 2001.(In Russ.)
5	Козаченко А.В., Чернова И.С. Современные аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности.Проблемы репродукции. 2009;5:28-32.	Kozachenko A.V., Chernova I.S., Modern aspects of the etiology and pathogenesis of ectopic pregnancy.Problems of reproduction.2009;5:28-32.(In Russ.)
6	Егорова А.Т., Киселева Е.Ю., Жирова Н.В., Базина М.И., Маисеенко Д.А., Кириченко А.К., Бичурина М.Ю., Кутенко А.А. Сочетание маточной и шеечной беременности.Акушерство и гинекология. 2014;2:105-108.	Egorova A.T., Kiseleva E.J., Zhirova N.V., Bazin M.I., Maiseenko D.A., Kirichenko A.K., Bichurina M.Y., Kutenko A.A. The combination of uterine and cervical pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2014;2:105-108.(InRuss.)
7	Макухина Т.Б., Князев И.О., Князев Р.О. Опыт органосохраняющего лечения шеечной беременности с использованием селективной эмболизации маточных артерий.Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;1:29-31.	Makuhina T.B., Knyazev I.O., Knyazev R.O. The experience of organ-preserving treatment of cervical pregnancy with selective embolization of uterine arteries.Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa.2008;1:29-31. (In Russ.)
8	Акушерство и гинекология.Вып. 2.Под.ред.В.И.Кулакова.М.:ГЭОТАР-Медиа; 2006.	Obstetrics and gynecology. Vol. 2. Ed. V.I.Kulakov. M.: GEOTAR-Media; 2006. (In Russ.)
9	Гуриев Т.Д., Сидорова И.С.Внематочная беременность. М.: Практическая медицина; 2007.	Guriev T.D., Sidorova I.S.Ectopic pregnancy. M.:the Practiceofmedicine; 2007. (InRuss.)
10	Эгамбердиева Л.Д., Хасанов Р.Н., Валиуллин Н.К. Лечение шеечной беременности с помощью рентгенноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий. МатериалыIVсъезда акушеров-гинекологов России; 30 сентября-2 октября, 2008; Москва. Доступно по:http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/md08.pdf. Ссылка активна на: 09.11.2015	Egamberdieva L.D., Hasanov R.N., Valiullin N.K. Treatment of cervical pregnancy with endovascular embolization of uterine arteries. Proceedings of the IV congress of obstetricians of Russia; September 30-October 2, 2008; Moscow. Available at: http://www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/md08.pdf. Link active on: 09/11/2015. (In Russ.)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Шалимов Евгений Станиславович

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, заведующий гинекологическим отделением, врач акушер-гинеколог

Денисова Тамара Геннадьевна

проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Сидорова Татьяна Николаевна

доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук

Едифанов Александр Николаевич

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Захаров Борис Петрович

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Лушина Екатерина Игоревна

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Романова Эльвира Петровна

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Ершова Наталья Парфиньевна

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Тимофеева Татьяна Александровна

БУ «Городской клинический центр» Минздравсоцразвития Чувашии, врач акушер-гинеколог

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Социалистическая, д. 1а

Тел.:(8352) 23-49-14

Е-mail:drshalim@rambler.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Evgeniy Stanislavovich Shalimov

BI «Municipal Clinical Center» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, head of Gynecology department, obstetrician-gynecologist

Tamara Gennadyevna Denisova

vice-rector for scientific research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor

Tatiana Nikolaevna Sidorova

associate professor of Obstetrics and Gynecology department FSEI SVE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», PhD

Alexander Nikolaevich Edifanov