КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНА Д ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
УДК 615.356+618.3-084
© Коллектив авторов, 2015
Поступила 28.09.2015 г.
Л.И. МАЛЬЦЕВА, Э. Н. ВАСИЛЬЕВА, Т.Г. ДЕНИСОВА,
Л.И. ГЕРАСИМОВА, Т.Н. СИДОРОВА, Л.П. РОМАНОВА
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИТАМИНА Д ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Казанская государственная медицинская академия, Казань,
Городская клиническая больница № 1,
Институт усовершенствования врачей,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Изучена обеспеченность витамином Д у беременных группы риска развития преэклампсии, выявлено, что у них уровень витамина Д достоверно ниже, чем у беременных с физиологическим течением беременности, не состоящих в группе риска осложнений течения беременности. Так же по полученным нами результатам можно утверждать, что у беременных в группе риска развития преэклампсии уровень витамина Д снижается, и в случаях отказа от профилактического приема витамина Д преэклампсия развивается чаще, тогда как у беременных, принимавших витамин Д, обеспеченность витамином Д увеличивается и наблюдается более благоприятное течение беременности. Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных у пациенток, принимавших витамин Д с 20 недель, гипоксия плода наблюдалась в 2 раза реже, чем у новорожденныху пациенток, не принимавших витамин Д.
Ключевые слова:дефицит витамина Д, осложнения течения беременности, витамин Д — связывающий белок, эндотелин, преэклампсия.
В настоящее время принято считать, что дефицит витамина Dявляется всемирной проблемой здравоохранения, которая затрагивает широкий спектр острых и хронических заболеваний [1, 2, 3, 4].
За последние десять лет физиологическая роль 1а, 25 (OH) 2D3 широко исследовалась, но данных о его роли в репродукции человека не хватает. Поскольку рецепторы к витамину Д обнаружены в репродуктивных тканях, включая яичники, матку, плаценту, яички и гипофиз, напрашивается ассоциация витамина D со многими результатами в области репродуктивного здоровья [5, 6, 7, 8]. Витамин D индуцирует более 3000 генов, многие из которых играют определенную роль в развитии плода. 26 из них имеют широкий спектр проверенных биологических действий, в том числе ингибирование клеточной пролиферации и индукция конечной дифференцировки, ингибирование ангиогенеза и продукция ренина, стимуляция выработки инсулина и производство макрофагов, индукция апоптоза [9, 10, 11, 12].
Гипертензия во время беременности и особенно преэклампсия (ПЭ) являются наиболее изученными осложнениями течения беременности. Синдром ПЭ определяется как возникновение гипертонии и протеинурии после 20 недель беременности, и с преобладанием 3-5% всех беременностей во всем мире она является ведущей причиной материнской смертности и перинатальной заболеваемости и смертности [13, 14, 15].
Цель исследования: изучить влияние витамина Д на процесс гестации у пациенток группы риска осложнений течения беременности.
Материалы и методы. Обследовано 90 пациенток в возрасте от 19 до 41 года на сроке беременности 18-22 недели. Из общего количества беременных 60 пациенток состояли в группе риска развития ПЭ, за ними велось когортное наблюдение. Всем пациенткам был определен уровень витамина Д и предложен прием витамина Д, 30 пациенток согласились принимать кальций 1,5 г и витамин Д в дозе 1500 Ед, а 30 пациенток отказались от приема витамина Д и принимали только препарат кальция 1,5 г, 30 пациенток с физиологическим течением беременности вошли в контрольную группу. У всех пациенток наряду с общеклиническими исследованиями определяли в сыворотке крови содержание витамина Д, витамин Д-связывающего белка и эндотелина-1-38 как показателя эндотелиальной дисфункции. Использовали метод иммуноферментного анализа (наборы фирмы BIOMEDICAGRUPPE (Германия). Уровень витамина Д, витамин Д-связывающего белка и эндотелина определялся повторно при поступлении на родоразрешение.
Степень обеспеченности витамином Д оценивали исходя из общепризнанных критериев: нормальное содержание 25-ОН D в крови — 20-35 нг /мл, недостаток — 10-20 нг/мл, дефицит — 10 нг/мл и ниже, авитаминоз — ниже 5 нг/мл, гипервитаминоз — выше 70 нг/мл.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы Statistica for Windows (версия 6.1) методами параметрической и непараметрической статистики (критерии Стъюдента, Манна — Уитни).
Результаты исследования. Для определения влияния витамина Д на течение беременности и изменений содержания витамина Д у беременных во втором и третьем триместрах нами было решено определить уровень витамина Д у беременных группы риска по развитию ПЭ в 20 недель. У 60 пациенток в 20 недель был определен уровень витамина Д, витамин Д-связывающего белка, эндотелина в сыворотке крови. Было выявлено, что обеспеченность витамином Д в 20 недель беременности у беременных группы риска развития ПЭ ниже, чем у беременных контрольной группы (табл. 1).
Пациенткам был рекомендован прием витамина Д — 30 беременных принимали витамин Д, а 30 беременных от приема витамина Д отказались.
У беременных, принимавших витамин Д, наблюдалось более благоприятное течение беременности — умеренная ПЭ была диагностирована у 2 пациенток, случаев тяжелой ПЭ не было зафиксировано. У беременных, не принимавших витамин Д, в 1 случае наблюдалась ПЭ тяжелой степени и в 4 -умеренная ПЭ.
Таблица 1
Уровень витамина Д, Д-связывающего белка и эндотелина у беременных контрольной группы и группы риска развития ПЭ в 20 недель беременности
| Показатель | Контрольная группа, n = 30 | Группа риска развития ПЭ в 20 недель беременности, n= 60 | p |
| Витамин Д, нг\мл | 19,82±1,5 | 12,76±1,1 | p≥0,01 |
| Д -связывающий белок, мкг\мл | 401±1,2 | 431,4±1,4 | p≥0,01 |
| Эндотелин 1-38, пмоль\л | 0,05±0,02 | 0,02±0,01 | p≥0,01 |
Все беременные были родоразрешены на сроках от 37 до 41 недели, у всех были повторно взяты анализы. У беременных, принимавших витамин Д на сроке 37 недель, при поступлении в акушерское отделение содержание витамина Д составило 21,1±1,7 нг\мл (p≥0,01) (табл. 2).
Таблица 2
Уровень витамина Д, уровень Д-связывающего белка и эндотелина при родоразрешении беременных
| Показатель | Конт-роль-ная групп-па, n= 30 | Беремен-ные в 20 недель до приема витамина Д, n = 60 | Не принимали | Принимали | p | |||
беременные на сроке 37 недель, не принимавшие витамин Д, n= 25 | беременная с ПЭумеренной, n= 1 | беременная с ПЭ тяжелой, n= 1 | беременные на сроке 37 недель после приема витамина Д с 20 недель, n= 28 | беременные с ПЭ умеренной, n= 2 | ||||
Витамин Д, нг\мл | 19,82±1,5 | 12,76±1,1 | 12,32±1,2 | 11,2±1,1 | 10,1 | 21,1±1,7 | 18,52±1,7 | p≥0,01 |
| Витамин Д-связывающий белок, мкг\мл | 401±1,2 | 431,4±1,4 | 455,3±1,4 | 469,1±1,2 | 468 | 436,3±1, 5 | 452,2±1, 3 | p≥0,01 |
Эндотелин, 1-38, пмоль\л | 0,05±0,02 | 0,02±0,01 | 0,07±0,01 | 0,19±0,02 | 0,7 | 0,06±0,01 | 0,12±0,1 | p≥0,01 |
Нами было выявлено, что обеспеченность витамином Д у беременных группы риска развития ПЭ достоверно ниже, чем у беременных контрольной группы. Также по полученным нами результатам можно утверждать, что у беременных в группе риска развития ПЭ уровень витамина Д снижается, и в случаях отказа от профилактического приема витамина Д ПЭ развивается чаще, а у беременных, принимавших витамин Д, обеспеченность витамином Д увеличивается и наблюдается более благоприятное течение беременности.
Нами также исследовано содержание эндотелина, который вызывает длительное сокращение артерий и некоторых вен, стимулирует превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II, стимулирует образование ряда простагландинов, усиливает высвобождение некоторых факторов роста. Содержание эндотелина 1-38 у беременных в 20 недель до приема витамина Д (60 пациенток) составило 0,02±0,01 пмоль\л.
Обнаружено, что на фоне приема витамина Д уровень эндотелина у беременных с благоприятным течением беременности не повышается.
У 23 женщин (75,9%) (p<0,05), принимавших витамин с 20 недель беременности, наблюдалось физиологическое течение родов. Было выявлено затяжное течение родов вследствие слабости родовых сил у 4 (13,2%), гипоксия плода в родах -у 2 (6,6%).
При родах возникли следующие осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -1 (3,3%), упорная слабость родовых сил -1 (3,3%), угрожающая асфиксия плода -2 (6,6%).
В послеродовом периоде были зафиксированы гипотоническое кровотечение -у 3(9,9%), хориоамнионит и эндометрит у 2 (6,6%) (p<0,05).
Оперативно в плановом порядке были родоразрешены 3 пациентки (9,9%), в экстренном порядке -4 (13,2%), по показаниям -1 (3,3), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имелась у 2 (5,8%), упорная слабость родовых сил -у 1 (3,3%), угрожающая асфиксия плода -у 2 (6,6%).
При оценке состояния новорожденных детей пациенток, принимавших витамин Д с 20 недель беременности, было установлено: в удовлетворительном состоянии родилось 25 детей (82,5%) (p<0,01). Церебральная ишемия 1 степени наблюдалась у 4 (13,2%) (p<0,01); церебральная ишемия 2 степени у 1 (3,3%); церебральная ишемия 3 степени не наблюдалась. Синдром задержки роста плода 1 степени наблюдался у 5 (16,5%); синдром задержки роста плода 2 степени не наблюдался. Синдром гипервозбудимости выявлен у 2 (6,6%), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — у 2 (6,6%), кефалогематома — у 1 (3,3%), гипербилирубинемия — у 4 (13,2%), внутриутробная инфекция (ВУИ) — у 3 (9,9%).
У пациенток группы риска развития ПЭ, не принимавших витамин Д, в удовлетворительном состоянии родилось 19 детей (62,7%) (p<0,01), в состоянии церебральной ишемии 1 степени — 6 (19,8%) (p<0,01), церебральной ишемии 2 степени — 3 (9,9%), церебральной ишемии 3 степени — 1 (3,3%). Синдром задержки роста плода 1 степени наблюдался у 10 (33%); синдром задержки роста плода 2 степени -у 1 (3,3%). Синдром гипервозбудимости выявлен у 5 (16,5%), ВЖК — у 3 (9,9%), кефалогематома — у 4 (13,2%), гипербилирубинемия — у 7 (23,1%), ВУИ — у 8 (26,4%).
Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных у пациенток, принимавших витамин Д с 20 недель, гипоксия плода наблюдалась в 2 раза реже, чем в контрольной группе.
Таким образом, можно утверждать, что дефицит витамина Д является фактором риска развития ПЭ, повышение уровня витамин Д-связывающего белка подтверждает наличие полиорганной недостаточности, что является также фактором риска акушерских осложнений. Повышенное содержание эндотелина в сыворотке крови обусловливает повышение артериального давления. Как уже подчеркивалось экспертами Всемирной организации здравоохранения (2010), материнский статус витамина D очень важен в профилактике осложнений течения беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES | |
| 1 | Васильева Э.Н., Денисова Т.Г., Гунин А.Г., Тришина Е.Н. Дефицит витамина Dво время беременности и грудного вскармливания. Современные проблемы науки и образования. 2015;(4). Режим доступа: http://www.science-education.ru/127-21135. Ссылка активна на05.08.2015. | VasilyevaE.N., Denisova T.G., Gunin A.G., Trishina E.N., Vitamin D deficiency during pregnancy and breastfeeding. Modern problems of science and education. 2015;4. Available at: http://www.science-education.ru/127-21135. Assessed 05.08.2015. (In Russ.) |
| 2 | Alpert P.T., Shaikh U. The effects of vitamin D deficiency and insufficiency on the endocrine and paracrine systems. Biological Research for Nursing. 2007;9(2):117-129. doi: 10.1177/1099800407308057 | Alpert P.T., Shaikh U. The effects of vitamin D deficiency and insufficiency on the endocrine and paracrine systems. Biological Research for Nursing. 2007;9(2):117-129. doi: 10.1177/1099800407308057 |
| 3 | Holick M.F. Medical progress: vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine. 2007;357(3):266-281. doi: 10.1056/nejmc072359 | Holick M.F. Medical progress: vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine. 2007;357(3):266-281. doi: 10.1056/nejmc072359 |
| 4 | Holmes V.A., Barnes M.S., Alexander H.D., McFaul P., Wallace J.M.W. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: A longitudinal study. British Journal of Nutrition. 2009;102(6):876-881. doi: 10.1017/s0007114509297236 | Holmes V.A., Barnes M.S., Alexander H.D., McFaul P., Wallace J.M.W. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: A longitudinal study. British Journal of Nutrition. 2009;102(6):876-881. doi: 10.1017/s0007114509297236 |
| 5 | Ших Е.В., Милотова Н.М. Роль полиморфизма гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, в патогенезе артериальной гипертонии. Биомедицина.2009;1:55-67. | ShihE.V., Milotova N.M. The role of VDR gene polymorphism, vitamin D receptor encoding, in the pathogenesis of hypertension. Biomedicine. 2009;1:55-67.(In Russ.) |
| 6 | Liu N.Q., Kaplan A.T., Lagishetty V. et al. Vitamin D and the regulation of placental inflammation. Journal of Immunology. 2011;186(10):5968-5974. doi: 10.4049/jimmunol.1003332 | Liu N.Q., Kaplan A.T., Lagishetty V. et al. Vitamin D and the regulation of placental inflammation. Journal of Immunology. 2011;186(10):5968-5974. doi: 10.4049/jimmunol.1003332 |
| 7 | Heaney R.P. Vitamin D in health and disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2008;3(5):1535-1541. doi: 10.2215/cjn.01160308 | Heaney R.P. Vitamin D in health and disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2008;3(5):1535-1541. doi: 10.2215/cjn.01160308 |
| 8 | Halloran B.P., Deluca H.F. Influence of vitamin D deficiency on fertility and reproductive ability in the female rat. Journal of Nutrition.1980;110(8):1573-1580. | Halloran B.P., Deluca H.F. Influence of vitamin D deficiency on fertility and reproductive ability in the female rat. Journal of Nutrition. 1980;110(8):1573-1580. |
| 9 | Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Medical Hypotheses.2010;74(1):71-75. doi: 10.1016/j.mehy.2009.07.054 | Lapillonne A. Vitamin D deficiency during pregnancy may impair maternal and fetal outcomes. Medical Hypotheses.2010;74(1):71-75. doi: 10.1016/j.mehy.2009.07.054 |
| 10 | Lanham-New S.A., Buttriss J.L., Miles L.M., Ashwell M., Berry J.L., Boucher B.J., Cashman K.D., Cooper C., Darling A.L., Francis R.M., Fraser W.D., de Groot C.P., Hyppönen E., Kiely M., Lamberg-Allardt C., Macdonald H.M., Martineau A.R., Masud T., Mavroeidi A., Nowson C., Prentice A., Stone E.M., Reddy S., Vieth R., Williams C.M. Proceedings of the rank forum on vitamin D. British Journal of Nutrition. 2010;105(1):144-156. doi: 10.1017/s0007114510002576. | Lanham-New S.A., Buttriss J.L., Miles L.M., Ashwell M., Berry J.L., Boucher B.J., Cashman K.D., Cooper C., Darling A.L., Francis R.M., Fraser W.D., de Groot C.P., Hyppönen E., Kiely M., Lamberg-Allardt C., Macdonald H.M., Martineau A.R., Masud T., Mavroeidi A., Nowson C., Prentice A., Stone E.M., Reddy S., Vieth R., Williams C.M. Proceedings of the rank forum on vitamin D. British Journal of Nutrition. 2010;105(1):144-156. doi: 10.1017/s0007114510002576. |
| 11 | Lewis S., Lucas R.M., Halliday J., Ponsonby A. -L. Vitamin D deficiency and pregnancy: From preconception to birth. Molecular Nutrition and Food Research. 2010;54(8):1092-1102. doi: 10.1002/mnfr.201000044 | Lewis S., Lucas R.M., Halliday J., Ponsonby A. -L. Vitamin D deficiency and pregnancy: From preconception to birth. Molecular Nutrition and Food Research. 2010;54(8):1092-1102. doi: 10.1002/mnfr.201000044 |
| 12 | Datta S., Alfaham M., Davies D.P. et al. Vitamin D deficiency in pregnant women from a non-European ethnic minority population — An interventional study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2002;109(8):905-908. doi: 10.1016/s1470-0328(02)01171-0 | Datta S., Alfaham M., Davies D.P. et al. Vitamin D deficiency in pregnant women from a non-European ethnic minority population — An interventional study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2002;109(8):905-908. doi: 10.1016/s1470-0328(02)01171-0 |
| 13 | Денисова Т.Г., Васильева Э.Н., Шамитова Е.Н., Ассанский В.Г. Обеспеченность витамином Dпациенток с преэклампсией.Современные проблемы науки и образования. 2015;4:7 | DenisovaT.G., Vasilyeva E.N., Shamitova E.N., Assanskiy V.G. Provision of vitamin D in the patients with preeclampsia. Modern problems of science and education. 2015;4:7.(In Russ.) |
| 14 | LucasR.M., PonsonbyA. -L., PascoJ.A., MorleyR. Futurehealthimplicationsofprenatalandearly-lifevitaminDstatus. Nutrition Reviews. 2008;66(12):710-720. doi:10.1111/j.1753-4887.2008.00126.x | Lucas R.M., Ponsonby A. -L., Pasco J.A., Morley R. Future health implications of prenatal and early-life vitamin D status. Nutrition Reviews. 2008;66(12):710-720. doi: 10.1111/j.1753-4887.2008.00126.x |
| 15 | Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2007;92(9):3517-3522. doi: 10.1210/jc.2007-0718 | Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2007;92(9):3517-3522. doi: 10.1210/jc.2007-0718 |
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мальцева Лариса Ивановна
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор
Васильева Эльвира Николаевна
заведующая акушерским отделением № 3 БУ «Городская клиническая больница № 1» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук, доцент
Денисова Тамара Геннадьевна
проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Герасимова Людмила Ивановна
ректор АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Барсукова Елена Владимировна
главный врач БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук
Сидорова Татьяна Николаевна
доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Романова Любовь Петровна
доцент кафедры нормальной и патологической физиологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Larisa Ivanovna Malytseva
head of the Obstetrics and Gynecology № 1 Department at the SBEI DPE «Kazan State Medical Academy», Doctor of Medicine, professor
Elvira Nikolaevna Vasilyeva
head of obstetrical department № 3 «Municipal Clinical Hospital № 1» Health Care and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, PhD, associate professor
Tamara Gennadyevna Denisova
vice-rector for scientific research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor
Ludmila Ivanovna Gerasimova
rector of AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor
Elena Vladimirovna Barsukova
chief doctor of BI «the Republican Clinical Hospital for War Veterans’» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, PhD
Tatiana Nikolaevna Sidorova
associate professor of Obstetrics and Gynecology department at the FSBEI HPE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», PhD
Lubov Petrovna Romanova
associate professor of Normal and Pathological Physiology department at the FSBEI HPE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», PhD
Address for correspondence :
Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032
Теl.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail: ipiuv@medinform.su
L.I. MALTSEVA, E.N. VASILYEVA, T.G. DENISOVA,
L.I. GERASIMOVA, T.N. SIDOROVA, L.P.ROMANOVA
CLINICAL EXPERIENCE OF VITAMIN D USAGE FOR PREGNANCY COMPLICATIONS PREVENTION
Kazan State Medical Academy, Kazan,
Municipal Clinical Hospital № 1,
Postgraduate Doctors’ Training Institute,
I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary
The following has been studied in the article vitamin D level in the pregnant women with risk of preeclampsia, it has been revealed that vitamin D level was significantly lower than in the pregnant women with no risk of pregnancy complications. The results proved that vitamin D levels are decreasing in the pregnant women with risk of preeclampsia, and in cases of refuse to take in the preventive vitamin D level preeclampsia develops more frequently, whereas in pregnant women who took vitamin D, vitamin D level increases and pregnancy develops safely. Comparative analysis of the newborns showed that infants born by the patients who had taken vitamin D since the 20th week, fetal hypoxia was observed 2 times less than in case of the patients had not taken vitamin D.
Key words: vitamin D deficiency, complications of pregnancy, vitamin D binding protein, endothelin, preeclampsia.