УДК 616-036.12-053.2

© Коллектив авторов, 2015

Поступила 13.05.2015 г.

Э.В. БУШУЕВА, Л.И. ГЕРАСИМОВА,

Е.И. СМИРНОВА, И.С. СОКОЛОВА

ОЦЕНКА ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИИ ПРЕДОТВРАТИМОСТИ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Одним из ключевых моментов для снижения уровня детской заболеваемости и инвалидности является снижение инвалидизации по предотвратимым причинам. Проведена оценка случаев неблагоприятных исходов заболеваний, инвалидности и их предотвратимости. Нами были проанализированы истории развития ребенка — ф.112/у; медицинские карты стационарного больного − ф. №003/у, карты диспансерного наблюдения − ф.30/у у 75 детей с хроническими заболеваниями и 168 детей-инвалидов. Изучены 125 случаев инвалидности детей, проживающих в городской местности, и 156 случаев в сельской местности (всего 281 случай). Выявлено, что среди детей, имеющих инвалидность с детства, каждый тринадцатый имел крупную массу тела при рождении, каждый шестой родился раньше срока. Задержка внутриутробного развития играет ключевую роль в инвалидизации детей.

Ключевые слова: дети, заболеваемость, инвалидность, потеря здоровья

Проблема сохранения здоровья детей определена как важная стратегическая за­дача сохранения внутренних резервов организма каждого индивидуума в целом. Инвестиции в здоровье детей на ранних этапах развития предполагают получение большой отдачи на последующих этапах их жизни и повышение показателя ожидаемой продолжительности здоровой жизни [7].

В контексте этого подхода многочисленные исследования показали наличие значительных резервов снижения заболеваемости, инвалидности и в первую очередь смертности, для оценки которых стали использовать понятие «предотвратимые потери здоровья населения» [2, 5].

В мире идея предотвратимой смертности широко используется как критерий состояния здоровья населения и как обобщенный индикатор для оценки деятельности системы здравоохранения [5, 8, 9, 10]. Предотвратимые потери здоровья определяются как «потери продолжительности и качества жизни населения в результате заболеваний и травм, возникновение и развитие последствий которых возможно предотвратить исходя из современных знаний и практики охраны здоровья в определенных возрастно-половых группах населения» [5].

Реальным резервом снижения уровня детской заболеваемости и инвалидности в стране является улучшение качества медицинской помощи в системе охраны здоровья матери и ребенка. Все усилия в этом отношении должны быть направлены на снижение инвалидизации по предотвратимым причинам с учетом как вида заболеваний, так и особенностей роста и развития ребенка, которые определяют его предрасположенность к болезни, степень устойчивости, способность к компенсаторно-защитным реакциям и реабилитации.

При систематическом комплексном лечении и наблюдении в поликлинике детей, страдающих хроническими заболеваниями, отпадает необходимость в госпитализации многих из них, что имеет существенное организационное значение [4]. При надлежащей организации работы амбулаторного звена в стационарном обследовании и лечении нуждается лишь небольшой процент больных детей. Детская поликлиника играет решающую роль в профилактике хронических заболеваний, систематическом проведении оздоровительных мероприятий [2, 4, 7]. Многие вопросы организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями были разработаны на амбулаторном этапе (схемы наблюдения за ними, карты диспансерного наблюдения, правила отбора в санатории) [1, 3].

Целью нашей работы явилась оценка неблагоприятных исходов заболевания для прогнозирования и предотвращения случаев инвалидизации.

Материалы и методы. Нами были экспертированы истории развития ребенка — ф.112/у; медицинские карты стационарного больного − ф. №003/у, карты диспансерного наблюдения — ф.30/у у 75 детей с хроническими заболеваниями и 168 детей-инвалидов. Проведена экспертиза 125 случаев инвалидности детей, проживающих в городской местности, и 156 случаев в сельской местности (всего 281 случай).

Отбор осуществляли методом случайной выборки по мере обращения в поликлиническое отделение Детской городской больницы №3 г. Чебоксары. Критерием отбора было наличие хронических заболеваний в течение последних десяти лет, предшествующих исследованию.

Нозологический диагноз у детей с хроническими заболеваниями формулировали в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» Х пересмотра (МКБ-10, 1995).

Нами использовалась анкета, разработанная в лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН». Кроме общих вопросов, касающихся даты заполнения, Ф.И.О., пола, возраста, номера страхового полиса, места проживания, детского учреждения, анкета включала разделы, соответствующие поставленным задачам.

Основными вопросами в анкетах для родителей были:

• оценка состояния здоровья ребенка;
• наличие хронических заболеваний и инвалидности, обусловленной хроническими заболеваниями;
• обращаемость в медицинские учреждения;
• качество и доступность медицинской помощи;
• удовлетворенность медицинской помощью;
• предотвратимость развития хронического заболевания.

Перечисленные позиции оценивали исходя из определенных разделов различных анкет.

Для характеристики заболеваемости, инвалидности у детей с хроническими заболеваниями были использованы следующие показатели:

• распространенность — отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени (за один год);
• заболеваемость или частота новых случаев — отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось интересующее нас состояние, ко всем обследованным в группе, в которой изначально этого состояния никто не имел;
• общая заболеваемость детей — общее число заболеваний за год в данной когорте детей, при этом в учетной форме №12 регистрировался каждый случай острого заболевания. Обострения хронического заболевания (хроническое заболевание учитывалось один раз в году);
• инвалидность — отношение числа лиц с любым ограничением или отсутствием способности осуществлять ту или иную деятельность в данной когорте детей за год;
• среднегодовая численность детского населения — средняя арифметическая из величин численности населения на начало данного и начало следующего года.

Верификация причин заболеваний и инвалидности, адекватность проводимой терапии, тактика лечащих врачей оценивались членами медико-экспертной комиссии.

Экспертные заключения анализировали по разработанной нами схеме. Кроме общих сведений о ребенке (Ф.И.О., возраст, пол) схема включала положения о наследственной предрасположенности, преморбидном фоне, социальных условиях жизни, качестве наблюдения за ребенком на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах обслуживания. На основании заключения экспертов оценивали совпадение клинического диагноза на всех этапах лечения и предотвратимость хронизации патологического процесса в каждом конкретном случае.

Проведены стандартные математические и аналитические расчеты с использованием программы МИС Статистика, Microsoft Office.

Результаты. Выявлено, что 47,06±5,76% детей живут в малообеспеченных семьях, 35,3±5,51% детей имеют неблагоприятные бытовые условия (проживание в общежитиях, домах без удобств).

Из анамнеза известно, что наследственную отягощенность по хроническим заболеваниям имели 35,3±5,51% больных детей, патологию беременности — 85,3±4,09, патологию в родах — 67,6±5,40%. Ранний перевод на искусственное вскармливание с первых трёх месяцев жизни зафиксирован у 67,6±5,40%, частые острые респираторные заболевания — у 70,6±5,26% детей. Сопутствующие хронические заболевания выявлены у 76,5±4,89% детей.

Профилактические мероприятия проведены всем детям, но в недостаточном объеме. Врачебные осмотры в декретированном возрасте лучше всего проведены на первом году жизни: 52,9±5,76% детей регулярно осматривались педиатром, дети с 2 до 6 лет — 38,2±5,61% детей, школьники — 5,9±2,72%. Физическое развитие оценивалось у 79,4±4,67% детей первого года жизни, у 41,2±5,68% дошкольников, у школьников не оценивалось. Питание рассчитывалось лишь для 2,9±1,93% детей первого года жизни. Необходимые лабораторнее обследования проведены 73,5±5,09% детям первого года жизни, 61,8±5,61% дошкольникам, 32,3±5,39% школьникам.

Только 50±5,77% детей от 7 до 17 лет осмотрены врачами-специалистами против 67,6±5,40% детей первого года и 64,7±5,52% дошкольников. В соответствии с календарем профилактических прививок вакцинировано лишь 29,4±5,26% детей первого года, 47,1±5,76% дошкольников и 5,9±2,72% школьников. Получали витамины и препараты йода, прежде всего витамин D, 52,9±5,76% детей первого года жизни, 20,6±4,67% дошкольников, 11,8±3,72% школьников. Тематические беседы чаще проводились с родителями детей первого года жизни − 58,8±5,68%, с 2 до 6 лет — 6,7±2,88% и школьников — 17,8±4,41%.

При оценке оказания помощи при острых заболеваниях выявлено, что правильный диагноз был, по мнению экспертов, у детей первого года жизни лишь в 58,8±5,68% случаев, у дошкольников и школьников соответственно в 55,9±5,73 и 44,1±5,73% случаев. Врачебные осмотры были своевременны по тяжести заболевания у детей до года в 58,8±5,68% случаев, у дошкольников и школьников соответственно в 64,7±5,52 и 47,06±5,76% случаев. Недооценка тяжести состояния наблюдалась у 32,3±5,39% детей первого года, у 38,2±5,61% дошкольников, у 23,5±4,89% школьников.

Адекватность общего лечения выявлена у 44,1±5,73% детей до года, у 38,2±5,61% дошкольников, у 29,4±5,26% школьников, адекватность специального лечения — в 44,1±5,73% случаев у детей первого года жизни, в 50±5,77 и 47,1±5,76% случаев у дошкольников и школьников. Лабораторные обследования своевременно и рационально проводились у 50±5,77% детей первого года жизни, у 38,2±5,61% дошкольников и у 23,5±4,89% школьников.

Проконсультированы специалистами вовремя 44,1±5,73% детей первого года жизни, 38,2±5,61% дошкольников, 32,3±5,39% школьников. Вовремя прошли стационарное лечение 35,3±5,51% детей первого года жизни, 44,1±5,73% дошкольников, 32,3±5,39% школьников, при этом диагнозы совпали у 38,2±5,61% детей первого года жизни, у 41,2±5,68% дошкольников, у 29,4±5,26% школьников. Преемственность стационарного и поликлинического звена наблюдалась в 44,1±5,73% случаев у детей первого года, в 50±5,77% у дошкольников, в 41,2±5,68% у школьников.

При оценке оказания медицинской помощи при хронических заболеваниях выявлено, что диагноз по МКБ-10 правильно выставлен в 14,7±4,08% случаев у детей первого года жизни, в 50±5,77% у дошкольников, в 55,9±5,73% школьников; врачебные осмотры проводились в соответствии со сроками наблюдения у 17,6±4,39% детей первого года жизни, у 41,2±5,68% дошкольников и у 35,3±5,51% школьников. Обострение тяжести состояния оценивалась адекватно у детей первого года жизни в 11,8±3,72% случаев, дошкольников и школьников — в 32,3±5,39 и 23,5±4,86% случаев соответственно.

Общее и специальное лечение лучше проводилось у школьников: 47,1±5,76% вовремя получили терапию, хуже всего у детей до первого года: только 17,6±4,39% назначено правильное лечение. Лабораторное и параклиническое обследование прошли 14,7±4,08% детей первого года жизни, 32,3±5,39% дошкольников, 23,5±4,86% школьников. Специалистами осмотрены 17,6±4,39% детей первого года жизни, 38,2±5,61% дошкольников и 29,4±5,26% школьников. Преемственность стационарного этапа лечения с амбулаторным этапом зафиксирована в 52,9±5,76% случаев. Санаторно-курортное лечение получили лишь 11,8±3,72% дошкольников и 2,9±0,01% школьников.

Нашими экспертами оценена предотвратимость развития хронического заболевания при своевременной и комплексной медицинской помощи: у 18,2±4,45% детей первого года жизни, у 5,2±2,56% дошкольников и у 20,1±4,62% школьников. Условно предотвратимыми при своевременном и рациональном обследовании и адекватном лечении оказались 29,4±5,26% случаев у детей первого года жизни, 13±3,88% у дошкольников, 22,1±4,79% у школьников.

Предотвратить развитие хронических заболеваний можно на начальном этапе развития болезни при правильной диагностике и лечении.

По нашим данным, только каждый пятый ребенок в раннем возрасте, каждый четвертый ребенок в школьном возрасте получил своевременное адекватное лечение.

Нами разработаны алгоритмы этапной экспертной оценки случаев инвалидности детей. Проведена экспертиза 125 случаев инвалидности детей, проживающих в городской местности, и 156 случаев в сельской местности (всего 281 случай).

В результате этапной экспертной оценки случаев инвалидности детей установлено, что 45,2% случаев являлись неуправляемыми, т.е. непредотвратимыми; 16,8% — условно управляемыми или условно предотвратимыми, 38% — управляемыми или предотвратимыми, 32,6% — предотвратимыми в городе, 43% — на селе. Непредотвратимых случаев инвалидности в городе было 54,6, на селе — 38,2%. Доля предотвратимых случаев инвалидности на селе выше, чем в городе (табл. 1).

Доля управляемых и неуправляемых случаев инвалидности детей

в городской и сельской местности, %

Нами установлено, что в структуре предотвратимых случаев инвалидности в основном представлены психические расстройства — 23,5, затем висцеральные и метаболические нарушения — 6,4%.

Среди непредотвратимых случаев инвалидности на первом месте, по данным нашей экспертизы, стояли психические расстройства, затем следовали заболевания ЦНС и врожденные пороки развития центральной и периферической нервной системы.

К условно предотвратимым случаям инвалидности детей по результатам экспертной оценки были отнесены в основном такие причины инвалидности, как инфекционные поражения центральной или периферической нервной системы, болезни органов дыхания, болезни глаза, уха.

Мы проанализировали информацию о детях, имеющих инвалидность, с учетом массы тела при рождении. Оказалось, что 35,6% детей-инвалидов родились в срок с малой массой.

Нами проанализированы предотвратимые и непредотвратимые случаи инвалидности детей в зависимости от массы тела при рождении. Было установлено, что среди детей с задержкой внутриутробного развития непредотвратимых случаев инвалидности на 32,4% больше, чем среди детей, родившихся с массой тела более 3000 и 4000 г. Предотвратимых случаев инвалидности больше среди детей, родившихся с массой тела от 3000 до 4000 г.

Мы проанализировали анамнез детей, имеющих инвалидность, с учетом массы тела при рождении. Оказалось, что 16,0±2,18% детей родилось раньше гестационного срока, 37,2±2,88% детей-инвалидов родились в срок со ЗВУР, 7,4±1,56% — с массой более 4000 г, остальные (39,4±2,91%) — с массой от 3000 до 4000 г.

Заключение. Таким образом, среди детей, имеющих инвалидность с детства, каждый тринадцатый имел крупную массу тела при рождении, каждый шестой родился раньше срока, остальные практически поровну: дети со ЗВУР при рождении и массой от 3000 до 4000 г. Учитывая, что в популяции доля детей, имеющих массу при рождении от 3000 до 4000, больше всего можно заключить, что ЗВУР при рождении играет ключевую роль в инвалидизации детей.

Экспертная оценка ведения детей, получивших инвалидность по заболеванию ЦНС (детский церебральный паралич, задержка нервно-психического развития, умственная отсталость), позволила сделать вывод о недостаточном охвате диспансеризацией детского населения, особенно в сельской местности, что привело к несвоевременному принятию мер по вторичной и третичной профилактике у данного контингента детей, и в свою очередь потребовало улучшения организации педиатрической службы в сельской местности и повышения профессиональной подготовки специалистов.

Интегральный анализ заболеваемости и показателей диспансерного наблюдения и инвалидности показал, что прогрессирующий процесс ухудшения здоровья детей в Чувашии не привел к росту показателя инвалидности. Более того, удельный вес детей-инвалидов среди заболевших детей достоверно снизился.

В Чувашской Республике за период исследования на фоне роста заболеваемости детей произошло увеличение распространенности инвалидности, обусловленной психическими расстройствами. В то же время отсутствие корреляции между ростом заболеваемости по другим нозологическим группам и инвалидностью дало основание предположить, что недостаточно точно устанавливается инвалидность детям с другими формами заболеваний.

Полный перечень болезней, приводящих к детской инвалидности, имеет большое значение для обеспечения целенаправленной работы служб первичной профилактики. Кроме того, оценка этого диапазона болезней по их последствиям — ценная информация для развития служб реабилитации. Рост численности инвалидов среди детского населения требует дополнительных материальных ресурсов, а также значительного социально-экономического вклада.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева О.В. Реализация программно-целевого метода планирования на федеральном уровне в сфере здравоохранения / О.В. Андреева, В.В. Одинцова // Социальные аспекты здоровья населения. − 2008. − № 5. − С. 28-33.
2. Горбач Н.А. Опыт применения метода экспертных оценок в здравоохранении / Н.А. Горбач // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — №3. — С.26-28.
3. Иванова А.Е. Обоснование прогноза продолжительности жизни населения в регионах России до 2025 г. / А.Е. Иванова // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. — 2008. — № 5. — С.3-7.
4. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России / Максимова Т.М. [и др.]. − М.:ПЕР СЭ, 2008. − 367с.
5. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа / Михайлова Ю В. [и др.] // Экономика здравоохранения. − 2008. − № 2 (123). − С. 37-42.
6. Никифоров С.А. Муниципальное здравоохранение: пути повышения ресурсного потенциала / С.А. Никифоров // Здравоохранение Российской Федерации. − 2008. − №4. − С. 19-20.
7. Ширяева Л.В. Предотвратимость болезней эндокринной системы у детей на этапах оказания медицинской помощи / Л.В. Ширяева, Д.И. Зелинская, Р.Н. Терлецкая // Российский педиатрический журнал. − №6. — 2011. − С. 41-43.
8. Treurniet H.F. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of frends / H.F. Treurniet, Н.С. Boshuizen, P.P. Harteloh // J Epidemiol Community Health. − 2004. − № 58(4). − P. 290-295.
9. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden / R. Westerling // Scand. J. Public. Health. − 2003. − Vol. 31, № 5. − P. 342-349.
10. Salomon J.A. Estimating health state valuations using a multiple- method protocol / J.A. Salomon, C.J.L. Murray // Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. − Geneva, World Health Organization (2002, forthcoming).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Бушуева Эльвира Валериановна

профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук

Герасимова Людмила Ивановна

ректор АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Елена Ивановна

ассистент кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Соколова Ирина Сергеевна

ординатор кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Elvira Valerianovna Bushuyeva

Doctor of Medicine, professor at the pediatrics’ chair at the FGBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Ludmila Ivanovna Gerasimova

rector of AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor

Elena Ivanovna Smirnova

assistant of the department of Pediatrics at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Irina Sergeevna Sokolova

resident physician of the department of Pediatrics at FSBEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»

Correspondence address:

Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Теl.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: ipiuv@medinform.su

E.V. BUSHUEVA, L.I. GERASIMOVA

E.I. SMIRNOVA, I.S. SOKOLOVA

ASSESSMENT OF CHRONIC DISEASES IN CHILDREN FOR PREVENTION OF HEALTH LOSS

the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,

Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary

One of the key points of reducing children morbidity and disability rates is to reduce disability of preventable causes. The following has been assessed: the incidence of adverse outcomes of diseases, disability and its preventability. We have analyzed the child’ record that is form112 / y; inpatient’s medical record that is form №003 / y and medical dispensary card that is form30 / y of 75 children with chronic diseases and 168 disabled children. We have studied 125 cases of disability of the children living in urban areas and 156 children from rural areas (total number of cases is 281). It was revealed that among the children with disabilities since childhood, each thirteenth had large weight at birth, each sixth was born prematurely. Intrauterine growth retardation is essential for children’s disability.

Key words: children, morbidity, disability, loss of health.