ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ эпидуральной анестезии для обезболивания ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
УДК 618.5-089.888.61-089.5
Коллектив авторов, 2015
Поступила 18.11.2015 г.
Е.В. ОРЕШНИКОВ, Э.Н. ВАСИЛЬЕВА, С.Ф. ОРЕШНИКОВА,
Т.Г. ДЕНИСОВА, Н.В. ШУВАЛОВА, И.С. САЛМИНА
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ эпидуральной анестезии для обезболивания ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Институт усовершенствования врачей,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Проведение регионарной анестезии получило широкое распространение при родовспоможении, так как при этом уменьшается риск материнской смертности, создаются оптимальные условия для плода. Представлен анализ эффектов эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. При отборе пациенток для проведения эпидуральной анестезии придерживались рекомендаций Всемирной федерации обществ анестезиологов. Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились преэклампсия, не поддающаяся медикаментозной коррекции, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рубец на матке после предшествующего кесарева сечения и др. В результате анализа установлено, что этот метод обеспечивает достоверно более раннюю двигательную активность в послеоперационном периоде, раннее прикладывание к груди, лучшие показатели гемограммы, сопровождается меньшей периоперационной кровопотерей, а новорожденные имеют достоверно лучшие витальные показатели.
Ключевые слова: кесарево сечение, преимущества эпидуральной анестезии, риск операции, показания к эпидуральной анестезии.
Отечественное акушерство в его «классическом» варианте предлагает для обезболивания родов лишь метод психопрофилактики. Однако сегодня, когда требования пациентов и их близких к врачам высоки, а каждая беременность воистину бесценна, такой «арсенал» средств для обезболивания родов явно недостаточен. В этом свете наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания в акушерской клинике нам представляется метод эпидуральной анестезии/анальгезии (ЭА) [1].
В мире проведение регионарной анестезии получило широкое распространение при родовспоможении, так как при этом уменьшается риск материнской смертности, создаются оптимальные условия для плода, удовлетворяются социальные требования со стороны матерей, которые хотят «присутствовать» в процессе операции [2, 3, 4, 5].
Исследования последних десятилетий установили достоинства регионарной анестезии: низкий риск тяжелых и летальных осложнений по сравнению с общей анестезией, участие женщины в родах при ясном сознании, отсутствие негативного влияния на ребенка, снижение травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах и ягодичных предлежаниях, благоприятный эффект в родах у женщин с преэклампсией [6, 7, 8, 9].
В России регионарная анестезия в родах впервые описана в 1938 году [10]. В последнее время она нашла широкое применение. В силу ряда причин методы регионарной анестезии, в частности ЭА, в акушерских стационарах г. Чебоксары начали широко применяться только в последние 15 лет.
С целью объективной оценки данного метода нами проведен статистический анализ собственного материала использования ЭА при кесаревом сечении за 2009-2015 гг.
Материалы и методы. Анализ эффектов ЭА при кесаревом сечении проведен в рандомизированной выборке из 102 женщин.
Методика проведения анестезии. После информирования пациентки о процедуре получали ее согласие. Затем осматривали спину, верхние дыхательные пути для исключения проблем при интубации, устанавливали кубитальный внутривенный катетер и начинали внутривенную инфузию 0,9% раствораNaCl.
После обработки спины антисептиком избыток антисептика удаляли, а выбранную область ограничивали стерильными простынями. В избранном межпозвонковом промежутке кожу и подкожную клетчатку инфильтрировали 0,5-1% раствором лидокаина. Чтобы облегчить введение тупой эпидуральной иглы, кожу пунктировали стилетом из одноразового набора. До установки катетера осуществляли «смазку» эпидурального пространства и отодвигали дуральную оболочку от продвигаемого катетера введением 5-10 мл 0,9%NaCl. Катетер вводили на 5-6 см за кончик иглы. Затем иглу извлекали.
Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводили тест-дозу: 2 мл 1-2% раствора лидокаина. Катетер тщательно фиксировали, проводили опрос пациентки: ощущает ли она прилив тепла, слабость или онемение в ногах.
Исключив субарахноидальное или внутрисосудистое расположение катетера с помощью аспирационной пробы, контролировали основные витальные показатели матери и частоту сердечных сокращений плода. Введение местного анестетика осуществляли медленно, дробно, по 2-3 мл, с интервалами по 30-60 с до достижения расчетной дозы. Контакт с женщиной поддерживали в течение всего времени введения анестетика. Оценку болевого синдрома проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ).
Мониторирование витальных функций осуществляли ежеминутно в первые 5 мин, затем — каждые 5 мин в течение 20 мин и затем — каждые 15 мин.
Через 20 мин после первого введения определяли уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двустороннего уровня (~Т10). После этого роженицам эпидурально вводили по 25-50 мкг фентанила в 5-10 мл 0,9%NaCl. Если получали двусторонний, но не симметричный блок с неадекватной анестезией одной из сторон, вводили 5-10 мл 0,05-0,15% раствора ропивакаина в положении пациентки на боку с недостаточным уровнем анестезии. Затем при возникновении болей использовали повторное введение по 5-10 мл 0,05-0,15% ропивакаина, обеспечивающее блок до уровня Т10 [11, 12].
При отборе рожениц для проведения ЭА мы придерживались рекомендаций Всемирной федерации обществ анестезиологов [13].
Статистическую обработку данных проводили методами параметрической и непараметрической статистики, для сравнения результатов в исследуемых группах использовали критерии Стъюдента, Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни [14].
Результаты исследований. Количество рожениц с ЭА и интубационным наркозом было сопоставимо в группах с преэклампсией, экстрагенитальной патологией и практически здоровых женщин (табл. 1).
таблица 1
Группы пациенток и методы обезболивания при операции кесарево сечение
Анализируемые группы Метод обезболивания Кесарево сечение Тяжелые формы преэклампсии ЭА 26 Интубационный наркоз 29 Экстрагенитальная патология ЭА 15 Интубационный наркоз 16 Практически здоровые женщины ЭА 5 Интубационный наркоз 7
Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились:
-преэклампсия, не поддающаяся медикаментозной коррекции,эмболия околоплодными водами,
-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
-пороки сердца,
-синдром внутричерепной гипертензии,
-клинически узкий таз,
-рубец на матке после предшествующего кесарева сечения,
-ягодичное предлежание, возраст роженицы старше 30 лет.
таблица 2
Анализируемые показатели при оперативных родах
| Анализируемые группы | Метод обезбо-лива- ния | Длительность опера-ции, мин | Кровопо теря, мл | Некоторые параметры гемограммы на следующий день после оперативных родов | Период от окончания операции до вставания с постели, часы | Период до прикла-дывания к груди, часы | Оценка по шкале Апгар, баллы | |||||
Hb, г/л | Er, *1012/л | СОЭ, мм/ час | Le, *109/л | Tr, *109/л | на 1 мин | на 5 мин | ||||||
| Тяжелые формы преэклампсии | ЭА | 375 | 41012 | 1155 | 3,70,3 | 353 | 10,1 0,3 | 180 12 | 252 | 51 | 6,6 0,4 | 8,90,4 |
| Без ЭА | 394 | 41514 | 1124 | 3,50,3 | 354 | 11,1 0,5 | 1505 | 363 | 264 | 6,2 0,3 | 8,5 0,3 | |
| Экстрагенитальная патология | ЭА | 364 | 41116 | 1153 | 3,70,2 | 373 | 11,2 0,4 | 2154 | 232 | 20,5 | 7,0 0,5 | 8,6 0,4 |
| Без ЭА | 386 | 41315 | 1144 | 3,50,4 | 344 | 12,0 0,6 | 2056 | 283 | 132 | 6,5 0,5 | 8,1 0,5 | |
| Практи-чески здоровые женщины | ЭА | 346 | 40012 | 1165 | 3,80,4 | 363 | 11,8 0,5 | 2108 | 151 | 20,4 | 7,4 0,4 | 9,3 0,3 |
| Без ЭА | 377 | 40514 | 1146 | 3,80,5 | 384 | 11,6 0,4 | 2057 | 180,5 | 125 | 6,8 0,6 | 8,8 0,6 |
Таким образом, ЭА является эффективным, безопасным и достаточно физиологичным методом обезболивания при кесаревом сечении. Этот метод обеспечивает достоверно более раннюю двигательную активность в послеоперационном периоде, раннее прикладывание к груди (на операционном столе — до окончания операции), лучшие показатели гемограммы, сопровождается меньшей периоперационной кровопотерей, а также при использовании в оперативных родах ЭА новорожденные имеют достоверно лучшие витальные показатели.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES | |
| 1 | Акушерство. Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина; 2000. | Obstetrics.Ed. G.M. Saveleva. M.: Medicine; 2000.(In Russ.) |
| 2. | Niesen A.D., Jacob A.K. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia for labor and delivery.Clinics in Perinatology. 2013;40(3):373-384. doi: 10.1016/j.clp.2013.05.010 | Niesen A.D., Jacob A.K. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia for labor and delivery.Clinics in Perinatology. 2013;40(3):373-384. doi: 10.1016/j.clp.2013.05.010 |
| 3. | Hong R.W. Less is more: the recent history of neuraxial labor analgesia.American Journal of Therapeutics.2010;17(5):492-497.doi: 10.1097/mjt.0b013e3181ea7838 | Hong R.W. Less is more: the recent history of neuraxial labor analgesia.American Journal of Therapeutics.2010;17(5):492-497. doi: 10.1097/mjt.0b013e3181ea7838 |
| 4. | Lv B.S., Wang W., Wang Z.Q., Wang X.W., Wang J.H., Fang F., Mi W.D. Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery: a meta-analysis.Current Medical Research & Opinion .2014;30(11):2279-2289. doi: 10.1185/03007995.2014.946127 | Lv B.S., Wang W., Wang Z.Q., Wang X.W., Wang J.H., Fang F., Mi W.D. Efficacy and safety of local anesthetics bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combination with sufentanil in epidural anesthesia for labor and delivery: a meta-analysis.Current Medical Research & Opinion. 2014;30(11):2279-2289. doi: 10.1185/03007995.2014.946127 |
| 5. | Atanasova M., Nikolov A. Epidural analgesia for vaginal delivery. Influence over the delivery, fetal presentation, the method of delivery and lactation.Akusherstvo i ginekologiia (Sofiia).2011;50(6):28-36. | Atanasova M., Nikolov A. Epidural analgesia for vaginal delivery. Influence over the delivery, fetal presentation, the method of delivery and lactation.Akusherstvo i ginekologiia (Sofiia).2011;50(6):28-36. |
| 6. | Зильбер А.П., Шифман Е.М.Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск; 1997. | Zilber A.P, Schiffman E.M.Obstetrics as an anesthesiologist.Petrozavodsk; 1997.(In Russ.) |
| 7. | Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А.Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Свердловск; 1990. | Lantsev E.A., Abramchenko V.V., Babaev V.A.Epidural anesthesia and analgesia in obstetrics.Sverdlovsk; 1990. (In Russ.) |
| 8. | МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.Руководство по акушерской аналгезии и анестезии. М.: Медицина; 1998. | MakMorland G.H., Marx G.F.Manual in obstetric analgesia and anesthesia.M.: Medicina; 1998. (In Russ.) |
| 9. | Малрой М.Местная анестезия. М: БИНОМ; 2003. | Malroy A.M.Local anesthesia. M: BINOM; 2003.(In Russ.) |
| 10 | Рафмелл Д.П.Регионарная анестезия. М.: Медпресс-информ; 2007. | Rafmell D.P.Regional anesthesia.M.: MEDpress-Inform; 2007. (In Russ.) |
| 11 | Кулаков В.И., Серов В.Н.,Абубакирова А.М.Обезболивание родов. М.: Триада-Х; 1998. | Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M.Pain relief in labors.M.: Triada-X; 1998. (In Russ.) |
| 12 | О’ Коннор Т.К.Атлас по инъекционным методам лечения боли. М.: Медпресс-информ; 2015. | O’Connor T.K.Atlas of injection treatment of pain.M.: MEDpress-Inform; 2015. (In Russ.) |
| 13. | Gizzo S., Noventa M., Fagherazzi S., Lamparelli L., Ancona E., Di Gangi S., Saccardi C., D’Antona D., Nardelli G.B. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review.Archives of Gynecology and Obstetrics.2014;290(1):21-34.doi:10.1007/s00404-014-3212-x | Gizzo S., Noventa M., Fagherazzi S., Lamparelli L., Ancona E., Di Gangi S., Saccardi C., D’Antona D., Nardelli G.B. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review.Archives of Gynecology and Obstetrics.2014;290(1):21-34.doi:10.1007/s00404-014-3212-x |
| 14 | Гланц С.Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1998. | Glants S.Biomedical statistics. M.: Practika; 1998. (In Russ.) |
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Орешников Евгений Витальевич
заместитель главного врача по медицинской службеБУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашской Республики
Васильева Эльвира Николаевна
заведующая акушерским отделением БУ «Городская клиническая больница № 1»Минздравсоцразвития Чувашской Республики
Орешникова Светлана Федоровна
врач-анестезиолог-реаниматолог БУ «Городская клиническая больница № 1»Минздравсоцразвития Чувашской Республики
Денисова Тамара Геннадьевна
проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Шувалова Надежда Вячеславовна
доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и биохимии ФГБОУ ВПО«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Салмина Ирина Сергеевна
клинический ординатор курса анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВПО«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
Тел.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail:ipiuv@medinform.su
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Evgeniy Vitalyevich Oreshnikov
deputy chief doctor of the Medical Service of the BI «Emergency Hospital» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic
Elvira Nikolaevna Vasilyeva
head of Obstetrical department at «Municipal Clinical Hospital № 1» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic
Svetlana Fedorovna Oreshnikova
anesthetist-resuscitator at BI «Municipal Clinical Hospital № 1» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic
Tamara Gennadyevna Denisova
vice-rector for Scientific Research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor
Nadezhda Vyacheslavovna Shuvalova
associate professor, of pharmacology, clinical pharmacology and biochemistry department at the FSBEI HVE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», Doctor of Medical Science
Irina Sergeevna Salmina
clinical resident of Anesthesiology and Intensive Care course at the FSBEI HPE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», PhD
Address for correspondence:
Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032
Теl.: +7 (8352) 62-66-37
E-mail:ipiuv@medinform.su
E . V . ORESHNIKOV , E . N . VASILYEVA , S . F . ORESHNIKOVA ,
T.G. DENISOVA, N.V. SHUVALOVA, I.S. SALMINA
EXPERIENCE OF EPIDURAL ANESTHESIA FOR PAIN RELIEF IN CESAREAN SECTION
Postgraduate Doctors’ Training Institute,
I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary
Regional anesthesia has become widespread in obstetrics, as it reduces the risk of maternal mortality and creates optimum conditions for the fetus. Here is the analysis of the effects of epidural anesthesia in caesarean section. In selecting the patients for epidural anesthesia we have followed the recommendations of the World Federation of Anesthesiologists’ Societies. The main surgical indications for delivery were preeclampsia, which was not insusceptible to medical correction, amniotic fluid embolism, premature detachment of normally situated placenta, a scar on the uterus after a prior cesarean section and others. The analysis showed that this method provides a significantly earlier motion activity in the postoperative period, early breastfeeding, the best indicators of hemogram, accompanied by lower perioperative blood loss and newborns have significantly better vital marks.
Key words: cesarean section, the benefits of epidural anesthesia, the risk of surgery, the indications for epidural anesthesia .