УДК 616.43-008.9-056.7-083.2

Егорова И.Н., Голубцова О.И., 2015

Поступила 26.11.2015 г.

И.Н. ЕГОРОВА, О.И. ГОЛУБЦОВА

ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская детская клиническая больница, Чебоксары

В статье представлены основные принципы питания при муковисцидозе у детей как раннего, так и старшего возраста, и современные методы нутритивной поддержки больных детей.

Ключевые слова: муковисцидоз, дети, нутритивный статус.

Питание при муковисцидозе (МВ) — один из жизненно важных факторов терапии. Правильно подобранная и организованная диетотерапия ведет к снижению частоты бронхолегочных обострений, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

МВ, кистозный фиброз поджелудочной железы, Е84.0-Е84.9 — системное наследственное заболевание, которое развивается вследствие мутации гена 7 хромосомы — муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР) [1]. Эти мутации приводят к дисфункции протеина МВТР апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия и воды в секреторных эпителиальных клетках в респираторной, гастроинтестинальной, гепатобилиарной и репродуктивной системах. Термин «муковисцидоз» связан с тем, что секрет экзокринных желез становится особенно вязким, что объясняет большинство патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания. Клинические последствия подобных изменений представляют собой мультисистемную патологию, характеризующуюся прогрессирующим поражением легких с развитием дыхательной недостаточности, нарушением функций поджелудочной железы, поражением печени вплоть до развития цирроза, повышенным содержанием электролитов в потовом секрете [2].

Распространенность МВ варьирует в зависимости от популяции и составляет среди представителей европеоидов от 1:600 до 1: 12000 (в среднем 1:2500) новорожденных.

Выявлено более 1300 мутаций гена МВТР, из которых большинство являются редкими и даже уникальными. В результате мультицентровых исследований в 17 странах Центральной и Восточной Европы выявлены 33 частые мутации. Самой распространенной является мутация дельта-F508, составляющая 66% всех МВ хромосом, обследованных в мире, и 52% — в России.

Неонатальный скрининг на МВ основан на определении иммунореактивного трипсина (ИРТ) в крови, уровень которого у новорожденных с МВ в 5-10 раз выше, чем у здоровых детей. Скрининг проводится на всей территории РФ, начиная с 2006 г.: количество обследованных новорождённых — 3669283; установлен диагноз «муковисцидоз» у 364 детей. По данным Минздравсоцразвития РФ (2008 г.), частота МВ в России составляет 1: 10501 [3].

Выделяют следующие основные формы МВ: смешанная (легочно-кишечная) — 75-80% больных, легочная — 15-20, кишечная — 5%. Реже встречаются мекониальный илеус (15-20%), отечно-анемическая, цирротическая и другие формы.

Хроническое воспаление в бронхолегочной системе приводит к увеличению частоты дыхания, повышению нагрузки на дыхательную мускулатуру и существенному увеличению энерготрат, а системный воспалительный ответ, выражающийся в гиперпродукции мононуклеарами провоспалительных цитокинов, ведет к подавлению синтеза факторов роста и катаболизму мышечных белков.

Недостаточность питания отрицательно сказывается на течении бронхолегочного процесса [4]. Показано, что она приводит к ослаблению дыхательных мышц, влияет на легочные объемы и ведет к гиповентиляции; нарушает репарацию дыхательных путей; сопровождается дисфункцией иммунной системы. Общепризнано, что больные МВ с хорошим физическим развитием имеют лучший прогноз, связанный с большей активностью, лучшим развитием дыхательной мускулатуры, лучшими показателями иммунитета. Главной среди причин отставания в физическом развитии при МВ можно считатьхроническую панкреатическую недостаточность,ведущую к потерям энергии питательных веществ со стулом. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы встречается приблизительно у 90% больных МВ и проявляется в основном в нарушении ассимиляции жира и стеаторее, в меньшей степени — мальдигестии белка и крахмала. В связи с мальабсорбцией жиров среди больных МВ широко распространен дефицит жирорастворимых витаминов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

У больных МВ отмечается хорошее всасывание моносахаридов, однако метаболизм глюкозы может быть нарушен вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета.

У больных МВ часто (70%) выявляется повышенная секреция желудочного сока, что, наряду сoснижением содержания бикарбонатов в соке поджелудочной железы, приводит к закислению кишечного содержимого. Это вызывает снижение активности панкреатических и кишечных ферментов, действие которых оптимально в щелочной среде, а также преципитацию солей желчных кислот, что усугубляет нарушение эмульгации жиров. Интестинальные нарушения при МВ представляют собой комбинацию нарушенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного содержимого, и повышения слизеобразования. Избыток вязких гликопротеинов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведут к снижению доступности питательных веществ для пристеночных пищеварительных ферментов. Отмечаются значительное снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах, что может вызывать повышенный рост условно-патогенных бактерий и усиление мальабсорбции. Примерно у 10% новорожденных с МВ это приводит к развитию мекониального илеуса — закупорке дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием. Синдром дистальной интестинальной обструкции, или мекониевый илеус, — термин, используемый для обозначения острой, подострой или хронической обструкции дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишок клейким секретом слизистой и каловыми массами у детей более старшего возраста.

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных, в 5-10% случаев они приводят к развитию цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у половины из них.

Лечение МВкомплексное: антибактериальная и муколитическая терапия, ферменто-, кинези-, витаминотерапия. Благодаря успехам терапии МВ в развитых странах неуклонно растет число больных подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых.

Сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет, не ограничивая содержание жиров, добиться увеличения энергетической ценности рациона до 150-190% от таковой рекомендуемой здоровым детям и, таким образом, компенсировать повышенные энерготраты больного ребенка, обеспечить нормальные темпы роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений. Нормальные показатели индекса массы тела: для взрослых 18,5-24,5, для детей — индивидуальные с учетом возраста и пола (определяются по специальным таблицам) [5].

Принципы лечебного питания при МВ:

увеличение энергетической ценности рациона в 1,5-2 раза по сравнению со здоровым ребенком того же возраста. Потребность в энергии у детей с МВ может быть повышена на 50-90% по сравнению с теоретическими расчетами на фактический вес (табл. 1). Калорийность суточного рациона должна рассчитываться не на фактический, а на долженствующий вес. Этому способствуют адекватный подбор дозы заместительных ферментных препаратов и относительно хороший аппетит детей с МВ вне бронхолегочных обострений.

Таблица 1

Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с МВ

(по Diets for Sick Сhildren./ D.E.M Francis (ed.). Oxford: Blackwell, 1987)

увеличение квоты белка в 1,5 раза по сравнению с возрастной нормой.Больные МВ нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь (мальабсорбции) и дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма при легочных обострениях. Источниками полноценного белка для детей первого года жизни являются грудное молоко, специализированные молочные смеси с повышенным содержанием белка, а также продукты прикорма (мясо, птица, рыба, кисломолочные продукты, творог, сыры, молоко, яйца);

сохранение или увеличение физиологической нормы жира (40-50% энергетической емкости рациона). Сохранение нормального потребления жиров чрезвычайно важно. Жиры являются наиболее энергетически «плотным» энергоносителем (9 ккал/г), источником ПНЖК и жирорастворимых витаминов, дефицит которых наблюдается практически у всех больных детей; жиры являются важнейшей составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами иммунного ответа. Увеличение квоты жира в энергообеспечении у больных с хроническими заболеваниями легких снижает образование CO₂, уменьшает его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких [6];

создание максимального функционального покоя для поджелудочной железы, печени и желчевыделительной системы;

купирование симптомов нижней диспепсии;

дополнительное подсаливание пищи, введение в питание нутриентов, подавляющих хроническое воспаление. Необходимо добавлять в рацион слабосоленую (не копченую) жирную морскую рыбу (сельдь, семга, форель и др. лососевые, скумбрия), красную икру 3- 4 раза в неделю в качестве закуски, растительное масло (льняное, тыквенное, кедровое, масло грецкого ореха, проростков пшеницы, соевое, рапсовое, подсолнечное, кукурузное, оливковое) в нерафинированном виде в салаты и овощные блюда (не прогревать, добавлять в готовые блюда!), ежедневный прием кисломолочных продуктов, обогащенных живыми штаммами пробиотиков (бифидобактерий и лактобактерий) — йогурты короткого срока хранения, биокефир, Активиа, Актимель, Иммунеле, и т.п.

Необходимо исключить из рациона питания детей старшего возраста продукты, содержащие тугоплавкие жиры и трансжиры (жареные блюда, копчености, колбасные изделия, мясные деликатесы, маргарин, кулинарные жиры), крепкие бульоны, кислые и очень острые блюда и пряности, продукты, содержащие большое количество стабилизаторов, искусственных красителей и консервантов (майонез промышленного производства), фаст-фуд (чипсы, лимонады, лапша типа «Доширак», готовые сухие полуфабрикаты, сухарики типа «Три корочки»), сладкие газированные напитки (кока-кола, фанта, лимонады, неразбавленные фруктовые напитки промышленного производства), конфеты и сладости, употребляемые натощак или взамен основного приема пищи в большом количестве и отдельно от других приемов пищи — рафинированные простые углеводы (сахар, конфеты-леденцы), при болях в животе, газообразовании — большие объемы продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (цельнозерновой и хлеб с отрубями, свежая и кислая белокочанная, краснокочанная капуста, бобовые, свекла, кожица и семечки от фруктов, орехи, грибы).

Питание ребенка должно быть регулярным — по формуле 3+3, т.е.6 раз в деньдаже для школьников. Питание должно быть«плотным», в каждый основной прием пищи (завтрак, обед, ужин) должны включаться блюда, содержащие качественныеживотные белки(мясо, рыба, яйца или молочные продукты — сыр, творог),качественные жиры(растительное, сливочное масло, сметана, сливки), сложные (крупы, хлеб, овощи) и простые (фрукты, сладости, варенье, мед)углеводы. Дополнительные приемы пищи (2-й завтрак, полдник, перед сном) обязательны; они состоят, как правило, из кисломолочных продуктов, творога, фруктов, выпечки или сладостей. При бронхолегочных обострениях, значительном отставании в весе для перекусов желательно использовать специализированные высокоэнергетические продукты (Нутридринк, Нутриэн, Педиашур, Изосурс, Ресурс, Импакт и др. смеси для энтерального питания).

В настоящее время, благодаря использованию современных форм панкреатических ферментов, удается контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую норму жира в рационе больного (не менее 50% энергоценности рациона). Детям с панкреатической недостаточностью заместительная терапия должна проводиться только современными высокоактивными микросферическими препаратами с рН-чувствительной оболочкой (Креон). Панкреатические ферменты больными МВ должны приниматься во время каждого приема пищи, о достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (идеально — исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула) [7]. При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими рекомендациями (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ [3]

(Littlewood J.M., 2000; Каширская Н.Ю., 2001)

Больным МВ детям с сохранной экзокринной функцией поджелудочной железы в момент постановки диагноза назначения препаратов не рекомендуется. Таким больным каждые 6 месяцев следует проводить тест на определение панкреатической эластазы-1 в кале (нормальные значения — более 200 мкг/г стула) для выявления возникновения недостаточности и начала заместительной терапии [8].

При использовании панкреатических заменителей в адекватных дозах жиры пищи практически полностью расщепляются до свободных жирных кислот, фосфолипидов, ди- и моноглицеридов, холестерина, однако у большинства больных сохраняется нарушение всасывания липидных метаболитов, а также выявляется выраженный дефицит жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К и каротиноидов.

Хотя количество жира в диете больных МВ не ограничивается, очень большое значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями в гепатобилиарной сфере количество насыщенных жиров необходимо ограничивать, отдавая предпочтение жирам, богатым ПНЖК.

Энергетическую плотность рационов увеличивает назначение дополнительного питания смесями с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (СЦТ). Триглицериды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12) являются легко доступным источником энергии, так как не нуждаются в эмульгации желчными солями и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды системы воротной вены. Содержание СЦТ в специализированных детских смесях может составлять от 40 до 70% жирового компонента, остальные жиры представлены липидами с высоким содержанием эссенциальных (полиненасыщенных) жирных кислот.

Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем ди- и моносахариды. Амилорея, так же как креаторея и стеаторея, нуждается в коррекции панкреатическими заменителями. Дисахариды и моносахариды в большинстве случаев переносятся хорошо [9].

Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (табл. 3). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Детям, находящимся на грудном вскармливании, может понадобиться дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года, или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном потоотделении. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо-Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом.

Таблица 3

Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии у детей с МВ

(Sinaasappel M. et al., 2002)

У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой панкреатических ферментов в каждое кормление. Нативное женское молоко содержит широкий спектр защитных факторов и биологически активных веществ (иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим, факторы роста, олигосахариды и др.). Важную роль играет активность термолабильной липазы нативного (не пастеризованного) женского молока. Однако содержание белка в женском молоке невелико (0,9-1,1 г на 100 мл). Гипопротеинемия и отеки описаны у 5-10% не диагностированных детей с МВ, находившихся на грудном вскармливании, т.к. до 50% белка может теряться со стулом. Новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые не могут самостоятельно высасывать необходимый объем молока из груди ввиду тяжести состояния (общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность), должны получать сцеженное нативное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной прибавке в массе в каждые 100 мл материнского молока можно добавлять 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка с СЦТ [3].

При смешанном/искусственном вскармливании дети с нормальными темпами физического развития, отсутствием диспепсических жалоб и стеатореи при адекватных дозах панкреатических заменителей могут получать обычные адаптированные молочные смеси.

При задержке физического развития/гипотрофии, сохранении стеатореи на фоне адекватных доз ферментов желательно назначать смеси с высоким содержанием белка, имеющие в составе жирового компонента СЦТ, что позволяет улучшить утилизацию жира, не увеличивая дозировку панкреатических заменителей. Белковый компонент смеси может быть либо цельным молочным белком, либо гидролизатом белка.

Смеси для недоношенных и маловесных детей («Пре Нутрилак» «Пре Нан», «Хумана 0-ГА») целесообразно назначать детям с рождения до 3-4 месяцев жизни (или до нормализации нутритивного статуса). Они имеют высокое содержание белка и калорий, жировой компонент содержит до 25% СЦТ.

Высокое содержание качественного белка, до 55% (1,1 г на 100 мл) жирового компонента в виде СЦТ делают незаменимой смесь «Хумана ЛП+СЦТ» в питании детей с МВ, начиная с 4-5 месяцев и старше. Содержащиеся в смеси «Хумана ЛП+СЦТ» банановый пектин и пищевые волокна помогают регулировать работу кишечника; она содержит сбалансированное количество хлоридов, калия и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

Смесям на основе глубоких гидролизатов белка («Альфаре», «Нутрилон-пепти гастро», «Нутрилак-пептиди СЦТ», «Прегестимил») следует отдавать предпочтение у детей первых месяцев жизни с выраженной нутритивной недостаточностью (гипотрофия 2-3 ст.), при необходимости зондового питания, а также у детей с аллергией к белкам коровьего молока (табл. 4).

Таблица 4

Смеси, рекомендуемые для искусственного/смешанного вскармливания детей первого года жизни с МВ

Детям, получающим массивную антибактериальную терапию, повторные курсы антибиотиков, целесообразно заменить до 1/3 объема молочной смеси на адаптированный кисломолочный продукт («Нан кисломолочный» 1 и 2, «Нутрилак кисломолочный», «Агуша кисломолочная» 1 и 2).

Кормление должно быть более частым, чем у здоровых детей. Прикорм обычно вводится несколько раньше, чем у здоровых детей — в 4-5 месяцев (табл. 5). Следует стремиться вводить энергетически плотные продукты прикорма (каши на специализированных смесях, с добавлением сахара и сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла и мясного пюре, творог, желток). Больным МВ не рекомендуется пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм.

Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт) можно вводить с 8 месяцев в объеме 200 мл.

Таблица 5

Особенности введения прикорма для детей 1-го года жизни с МВ

Детям раннего возраста вводят поливитаминные добавки, блюда прикорма подсаливают.

Детям старшего возраста (старше 1 года) вводят дополнительное питание лечебными смесями. Смеси применяются в виде: дополнительного питания между основными приемами пищи (2-й завтрак, полдник, на ночь).

Показания к дополнительному питанию специализированными смесями:

любое снижение нормальных (возрастных) прибавок массы тела/роста;

масса тела ниже 25 перцентиля.

Смеси для энтерального питания детей от 1 года до 3 лет:

на основе цельного белка, обогащенные СЦТ: Клинутрен Юниор (Нестле), Нутрини, Нутрини энергия (Нутриция), ПедиаШур (Эбботт, США);

на основе гидролизатов белка — при выраженных нарушениях пищеварения: Пептамен Юниор (Нестле).

Смеси для энтерального питания для детей старше 3 лет:

на основе цельного белка: Нутриэн Стандарт, Иммун, Пульмо, Остео (Инфаприм), Нутридринк (Нутриция), Изосурс, Ресурс Оптимум, Импакт, Ресурс-2 Файбер (Нестле), Эншур-2 (Эбботт);

на основе гидролизатов белка, 70% СЦТ: Пептамен (Нестле) [10].

Содержание СЦТ в специализированных смесях составляет до 70% жирового компонента.Кроме того, для обогащения рациона истощенных больных легко доступными калориями используется продукт Ликвиджен (Liquigen) Nutricia — SHS — 50% эмульсия СЦТ — (высококалорийный жировой модуль).

У тяжелых больных и при легочных обострениях используются «агрессивные» методы нутритивной поддержки.Показания к применению «агрессивных» методов нутритивной поддержки у детей:

отсутствие прибавки в весе или снижение веса в течение 6 месяцев;

фактическая масса тела ниже 3 перцентиля (гипотрофия III степени);

неэффективность дополнительного питания специальными смесями в течение 3-6 месяцев.

«Агрессивные» методы нутритивной поддержки у больных МВ включают зондовое энтеральное питание, парентеральное питание.Зондовое энтеральное питание проводится через назогастральный зонд, при необходимости применяется перкутанная гастростомия (PEG) [11]. Энтеральное зондовое питание начинают с 1/3 рассчитанной суточной потребности в калориях и увеличивают по мере прибавки в весе.

Парентеральное питание может быть полным (через центральный венозный катетер) и частичным. Полное парентеральное питание показано после операции на кишечнике, синдроме короткой кишки (после мекониального илеуса), остром панкреатите. Частичное парентеральное питание проводится жировыми эмульсиями (липофундин, омегавен), глюкозо-аминокислотными смесями, витаминами.

Таким образом, современные возможности диетотерапии при МВ, представленные широким спектром продуктов питания, имеющие достаточную научную базу и практические рекомендации для детей разных возрастных групп, позволяют справиться с нутритивной недостаточностью, облегчить течение основного заболевания и продлить жизнь больного ребенка.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Егорова Инна Николаевна

доцент кафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, кандидат медицинских наук

Голубцова Ольга Игоревна

заведующая пульмонологическим отделением БУ «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, кандидат медицинских наук

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 27

Тел.: 8(8352)56-00-10

E-mail:pediatr_giduv@list.ru

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Inna Nikolaevna Egorova

associate professor of Pediatrics department at AI ofChuvashia«Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry ofChuvashia, PhD

Olga Igorevna Golubtsova

head of the Pulmonary department of BI «the Republican Children’s Clinical Hospital» the Ministry of HealthCareand Social Development of the Chuvash Republic, PhD

Address for correspondence :

Gladkov str., 27, the Chuvash Republic, Cheboksary, 428000

Tel .: 8 (8352) 56-00-10

E-mail: pediatr_giduv@list.ru

I.N. EGOROVA, O.I. GOLUBTSOVA

NUTRITION IN MUCOVISCIDOSIS: RECOMMENDATIONS FOR DOCTORS

Postgraduate Doctors’ Training Institute ,

the Republican Children’s Clinical Hospital , Cheboksary

The paper presents the basic principles of nutrition in case of mucoviscidosis in children of early age as well as older and modern methods of nutritional support of sick children .

Key words : mucoviscidosis, children, nutritional status .