УДК 615.38

© Коллектив авторов, 2015

Поступила 01.06.2015 г.

М.С. АГАНДЕЕВА, Н.Ю. БАЛАНДИНА,

Л.М. ЯКОВЛЕВА, А.В. ЦАРЕВА

СЛУЧАЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ХИМЕРЫ И ВЫРАБОТКИ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ У РЕБЕНКА

Институт усовершенствования врачей,

Республиканская станция переливания крови, Чебоксары

Рассмотрен случай возникновения трансфузионной химеры в педиатрической практике в результате переливания эритроцитной массы без учета фенотипов донора и реципиента. Кратко освещены сведения об иммунологической безопасности трансфузионной терапии, кровяных химерах, минорных антигенах.

Ключевые слова: кровяные химеры, антигены эритроцитов, иммунные антиэритроцитарные антитела, иммунологическая безопасность трансфузионной терапии.

Введение. Обеспечение максимальной терапевтической эффективности компонентов донорской крови и предупреждение возможных осложнений при их применении актуальны и практически важны. К настоящему времени достаточно подробно изучена антигенная структура эритроцитов и антиэритроцитарных антител человека, что позволило разработать оптимальные методы предупреждения несовместимости крови донора и реципиента, основанные на иммунологическом подборе [3, 4, 5]. Однако до настоящего времени в большинстве медицинских учреждений Чувашии существует практика применения компонентов крови, совместимых только по группе АВ0 и Rh-принадлежности больного и донора, без учета других антигенных систем. Это нередко приводит к ряду негативных последствий трансфузионной терапии, среди которых можно выделить возникновение трансфузионных химер и аллоиммунизацию реципиента.

Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух или нескольких популяций эритроцитов, отличающихся по антигенному составу [1, 2, 3]. Установление группы крови, резус-фактора и определение антигенов других систем при кровяных химерах крайне затруднено, поскольку в некоторых случаях до 50% эритроцитов, находящихся в циркуляции, имеют один антигенный состав, а 50% — другой [1].

Различают истинные и трансфузионные кровяные химеры. Истинные (постоянные) химеры имеют различный генез и сохраняются на протяжении всей жизни. Они встречаются у гетерозиготных разногруппных близнецов, имевших в период внутриутробного развития межплацентарные анастомозы и, как следствие, обмен стволовыми гемопоэтическими клетками. Кроме того, истинный химеризм наблюдается после трансплантации аллогенного костного мозга, отличающегося по антигенному составу и продуцирующего эритроциты иного фенотипа [1, 3]. Трансплантационные химеры характеризуются большой продолжительностью их циркуляции, вариабельностью и многообразием форм. Иногда происходит полная замена антигенов эритроцитов реципиента на антигены эритроцитов донора костного мозга и соответственно изменение антительного состава сыворотки реципиента. Такие химеры характеризуются различным соотношением химеричных эритроцитов, естественных и иммунных антител, появившихся вследствие взаимодействия организмов хозяина и трансплантата [1, 3].

Реже истинный химеризм возникает при таких хромосомных нарушениях, как трисомия и полисомия (наличие трех или более гомологичных хромосом вместо двух). При этой патологии третья хромосома обусловливает появление эритроцитов с антигенами другой группы, чем две первые [1, 2].

Трансфузионные (транзиторные) химеры возникают в результате переливания совместимых, но отличающихся по антигенному составу эритроцитов, например, эритроцитов группы 0(I) реципиентам, имеющим группу крови А(II). В этом случае в кровеносном русле одновременно циркулируют эритроциты групп 0(I) и А(II) [1, 2, 3]. Такая химера носит транзиторный характер. Через некоторое время после прекращения трансфузии, по мере элиминации перелитых эритроцитов, она исчезает. Но в ряде случаев даже кратковременная циркуляция чужеродных эритроцитов в кровеносном русле больного способна вызвать иммунный ответ в виде выработки аллоантител, что является крайне опасным при выполнении повторных трансфузий, т. к. может привести к развитию посттрансфузионных гемолитических осложнений. Кроме того, если реципиентом явилась девочка или женщина фертильного возраста, данные аллоантитела могут в дальнейшем послужить причиной гемолитической болезни новорожденного [1, 2, 3, 4].

Материалы и методы. Диагностику кровяных химер традиционно проводят методом дифференциальной агглютинации эритроцитов. Он заключается в избирательной агглютинации антисыворотками отдельно эритроцитов донора и отдельно эритроцитов реципиента. Более информативным является метод агглютинации в геле, где можно четко видеть двойную популяцию эритроцитов. При кровяной химере в одной и той же пробирке гелевой карты наблюдается одновременно положительный результат в верхней части и отрицательный результат в нижней, тогда как в норме результат должен быть или только положительным, или только отрицательным [1].

В нашем случае исследование выполнялось гелевой технологией «Scangel» на иммуногематологическом анализаторе «Hemos SP II» с применением диагностических карт и моноклональных реагентов производства «Bio-Rad laboratories» США — Франция. В работе использовались данные о донорах, полученные из автоматизированной информационной системы трансфузиологии «АИСТ», внедренной в БУ «Республиканская станция переливания крови» Минздравсоцразвития Чувашии в 2009 году.

Приводим собственное наблюдение. Больной М., 2007 г.р., находился на стационарном лечении с 07.02.2011 г. по 22.04.2011 г. Клинический диагноз: Болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Субкомпенсированная стадия. Осложнение: мочевой перитонит.

Проведенные операции: 16.02.2011 г. — трансанальная резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки, лапароскопическая мобилизация брыжейки, 23.03.2011 г. — диагностическая лапароскопия, лапаротомия, разъединение спаек, субтотальная резекция большого сальника, санация и дренирование брюшной полости, 28.03.2011 г. — уретеростомия слева, 04.04.2011 г. — релапаротомия, цистостомия, уретеро- уретероанастомоз слева «конец-в-конец».

Послеоперацинный период протекал тяжело, с выраженными признаками динамической кишечной непроходимости (рвота застойным содержимым из желудка, отсутствие перистальтики, отсутствие стула, вздутие и болезненность при пальпации живота), явлениями интоксикации (гипертермия, вялость, лейкоцитоз — 20,1×109/л), геморрагическим синдромом (геморрагическое содержимое из желудочного зонда), умеренно выраженной анемией (Hb 85-106 г/л). Кроме того, был диагностирован мочевой перитонит, вызванный интраоперационным повреждением левого мочеточника. Больной получал адекватную антибактериальную и антигрибковую терапию, препараты для парентерального питания, пробиотики, препараты для стимуляции кишечника, габриглобин, глюкозо-солевые растворы. Интраоперационно и в послеоперационном периоде больному проводилась трансфузионная терапия. Процедура выполнялась согласно «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом № 363 Министерства здравоохранения РФ 25.11.2002 г. Было проведено предварительное (в отделении — прямой реакцией) и подтверждающее (в лаборатории — перекрестным способом) определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности больной. Была установлена группа крови — А(II)Rh+ . Бланк с результатом исследования имеется в истории болезни, данные о группе крови вынесены на титульный лист. С гемостатической целью (с 16.02.2011 г. по 27.02.1011 г.) шестикратно была перелита карантинизированная свежезамороженная плазма группы А(II)Rh+ в общем объёме 900 мл. Реакций и осложнений, связанных с переливанием плазмы, не было. С заместительной целью дважды (25.02.2011 г. и 22.03.2011 г.) была перелита эритроцитная масса группы А(II)Rh+ в общем объёме 240 мл. Применение эритроцитной массы было обоснованным, гемотрансфузионные карты заполнены правильно, в полном объеме. Согласно записям в гемотрансфузионных картах, перед каждым переливанием проводилась перепроверка группы крови и резус-принадлежности больного и донора, выполнялись пробы на индивидуальную совместимость (холодовая, с 33% раствором полиглюкина, биологическая), симптомов, указывающих на реакцию и осложнение в посттрансфузионном периоде, не отмечалось.

04.04.2011 г. врач, выполнявший третью трансфузию эритроцитной массы, при постановке пробы на индивидуальную совместимость с 33% раствором полиглюкина выявил положительную реакцию, свидетельствующую о несовместимости данной дозы эритроцитов донора и сыворотки реципиента. От проведения трансфузии отказались, гемоконтейнер с эритроцитной массой и пробирка с образцом крови больного М. были незамедлительно доставлены в клинико-диагностическую лабораторию БУ «Республиканская станция переливания крови» для выяснения причин несовместимости. Согласно стандартной операционной процедуре СОП — ИНСТР — 0300 — 018 — 01 «Порядок проведения иммуногематологических исследований при возникновении посттрансфузионных осложнений» нами были выполнены следующие основные операции:

1. Перепроверка группы АВ0 и Rh-принадлежности крови реципиента (в образце крови, взятом до трансфузии) и крови донора (из контейнера).
2. Определение (фенотипирование) минорных клинически значимых антигенов (С, с, Е, е, Kell) на эритроцитах реципиента. Оценка совместимости фенотипа больного с фенотипом донора. Выявление несоответствия антигенного профиля эритроцитов донора и реципиента, что позволило целенаправленно вести поиск аллоантител в сыворотке реципиента, ставших причиной несовместимости.
3. Скрининг иммунных антител в сыворотке реципиента.
4. Постановка пробы на индивидуальную совместимость данной дозы крови донора и сыворотки реципиента непрямым антиглобулиновым тестом Кумбса.

Результаты. Было установлено следующее: группа крови больного М. А(II)Rh+ соответствует результату, полученному в медицинской организации. Группа крови донора также А(II)Rh+. При проведении фенотипирования антигенов эритроцитов больного в гелевой карте «Scangel» выявлена кровяная трансфузионная химера (рисунок).

Результат определения фенотипа больного М. в гелевой карте

На фотографии гелевой карты отчетливо видно, что эритроциты больного содержат антигены С и е (эритроциты расположены в верхней части первой и четвертой микропробирок с гелем — реакция положительная), не содержат антигена К (эритроциты расположены в виде компактного осадка на дне пятой микропробирки с гелем — реакция отрицательная). Во второй и третьей микропробирках эритроциты разделились на две фракции. Некоторое количество клеток расположено в верхней части. Это клетки, содержащие антигены Е и с (реакция положительная). Другая фракция собралась в виде компактного осадка на дне. Это клетки, не содержащие антигены Е и с (реакция отрицательная). Данная картина говорит о наличии трансфузионной химеры, т.е. об одновременном пребывании в кровеносном русле больного Е+ (положительных) и Е — (отрицательных) эритроцитов, с+ (положительных) и с — (отрицательных) эритроцитов.

Таким образом, фенотип больного М. не полностью идентифицирован и выглядит так: С+ с±? Е±? е +К —, кровяная трансфузионная химера по антигенам с и Е. При исследовании сыворотки крови больного М. на наличие иммунных аллоантител установлено наличие неполных анти-Е антител класса Ig G. При уточнении фенотипов доноров, эритроцитная масса которых была перелита данному реципиенту, по данным автоматизированной информационной системы трансфузиологии «АИСТ» установлено следующее: 25.02.2011 г. трансфузия эритроцитной массы группы А(II)Rh+, фенотип С+с — Е — е +К — ; 22.03.2011 г. трансфузия эритроцитной массы группы А(II)Rh+, фенотип С+с — Е + е+ К —. При исследовании эритроцитной массы из гемоконтейнера, не совместимой с сывороткой больного М. и не перелитой ему 04.04.2011г., установлено следующее: группа А(II)Rh+, фенотип С+с — Е+ е +К —.

Выводы:

1. Кровь больного М. и всех доноров идентична по группе АВ0: А(II)Rh+
2. Кровь больного М. имеет фенотип С+с +Е — е+ К —. Это логическое заключение сделано нами на основании того, что:

• все перелитые донорские эритроциты не имеют антигена с, следовательно, именно они расположены в нижней части третьей гелевой микропробирки, в верхней же её части расположены собственные эритроциты больного М.;
• у больного обнаружены иммунные анти-Е антитела, следовательно, именно его эритроциты не имеют антигена Е и поэтому расположены в нижней части второй гелевой микропробирки, в верхней же её части обнаруживаются эритроциты донора, имеющего антиген Е, перелитые 22.03.2011 г. и вызвавшие иммунный ответ в виде выработки анти-Е антител.

Становится очевидным, что наличие в сыворотке больного иммунных анти-Е антител обусловило несовместимость при попытке переливания 04.04.2011г. эритроцитной массы фенотипа С+с — Е+ е +К -, т.к. анти-Е антитела вступили в реакцию конглютинации с эритроцитами донора, имеющими антиген Е.

Трансфузионная терапия в случае обнаружения кровяной химеры имеет определенные особенности. В связи с большой вариабельностью эритроцитарного химеризма программу лечения необходимо подбирать индивидуально для каждого больного. При выработке у реципиента антител рекомендуется проводить лечебный плазмаферез с целью их удаления. При необходимости повторной трансфузии таким больным индивидуально подбираются эритроциты, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента присутствуют аллоантитела.

Заключение. Учитывая вышесказанное, становится очевидной необходимость определять при проведении трансфузионной терапии не только группу крови системы АВ0 и Rh — принадлежность больного и донора, но и совместимость их фенотипов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». Особенно это касается реципиентов, которым необходимы частые трансфузии, девочек, женщин детородного возраста, а также пациентов, имеющих в анамнезе посттрансфузионные осложнения. Это поможет в значительной степени минимизировать риск возникновения посттрансфузионных осложнений гемолитического типа и гемолитической болезни новорожденного.

CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Донсков С.И. Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости: руководство для иммуносерологов и трансфузиологов / С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинкин. — Москва, 2008. — 184 с.
2. Донсков С.И. Группы крови человека: руководство по иммуносерологии / С.И. Донсков, В.А. Мороков. — М.: ИП Скороходов В.А., 2011. — 1016 с.
3. Донсков С.И. Группы крови системы Rhesus. Теория и практика / С.И. Донсков — М.: ВИНИТИ РАН, 2005. — 400 с.
4. Донсков С.И. Новая тактика гемотрансфузионной терапии — от совместимости к идентичности: руководство для специалистов производственной и клинической трансфузиологии / С.И. Донсков, Б.М. Уртаев, И.В. Дубинкин. — М., 2014. — 270 с.
5. Жибурт Е.Б. Правила и аудит переливания крови: руководство для врачей / Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков. — М.: РАЕН, 2010. — 347 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Агандеева Мария Сергеевна

соискатель кафедры педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Баландина Наталья Юрьевна

врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории

Яковлева Любовь Михайловна

главный врач БУ «Республиканская станция переливания крови» Минздравсоцразвития Чувашии, главный внештатный специалист гематолог-трансфузиолог, кандидат медицинских наук

Царёва Алевтина Валерьевна

заместитель главного врача по медицинской части, эксперт по трансфузиологии Минздравсоцразвития Чувашии, врач-трансфузиолог высшей квалификационной категории

Адрес для переписки:

428017, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Пирогова, д. 9

Тел.: +7 (8352) 453705

Е-mail: ipblood@medinform.su

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Maria Sergeevna Agandeeva

external PhD student of pediatrics department at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia

Natalia Yuryevna Balandina

physician of clinical laboratory diagnostics of the highest qualification category

Lubov Mihailovna Yakovleva

chief doctor of BI «The Republican Blood Donor Center» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Ph.D.

Alevtina Valeryevna Tsareva

deputy chief doctor for medical work, an expert on blood transfusion at Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, transfusiologist of the highest qualification category

Correspondence address:

Pirogov str., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428017

Tel.: +7 (8352) 453705

Е-mail: ipblood@medinform.su

M.S. AGANDEEVA, N.Y. BALANDINA,

L.M. YAKOVLEVA, A.V. TSAREVA

CASE OF TRANSFUSION CHIMERA AND DEVELOPMENT OF ANTIERYTHROCYTE ANTIBODIES IN CHILD

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

the Republican Blood Donor Center, Cheboksary

The article deals with a case of transfusion chimera in pediatric practice as a result of red cells transfusion without considering phenotypes of a donor and recipient. It has been presented information about the immunologic safety of transfusion therapy, blood chimeras minor antigens.

Keywords: blood chimeras, antigens of red blood cells, immune anti-erythrocytic antibodies, immunological safety of transfusion therapy.